История болезниХронический первичный правосторонний пиелонефрит. Фаза обострения. Гипертоническая форма. История болезни

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, двухсторонний, активная стадия

Осложнения: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО.

Общие сведения о больном.

Дата поступления в клинику:
Место жительства:
Учится в средней школе №1 9А классе
Данные о родителях:

Группа крови II, резус фактор положительный.

Клинический диагноз

Основной: Хронический пиелонефрит, двухсторонний, активная стадия

I Жалобы больного.

Жалобы при поступлении на температуру до 38,5 С,озноб, боли в поясничной области с обеих сторон, вялость, уреженное мочеиспускание, однократная рвота

2 .04.09 в 11.40 Жалобы на момент курации на незначительные боли тянущего характера в области поясницы.

II История настоящего заболевания

Впервые в 2005 году перенесла острый пиелонефрит. По данному поводу проводилось обследование и лечение в ЦРБ по месту жительства. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика, была выписана с рекомендациями.

В течение последующих лет жалоб со стороны почек не было, к врачу не обращалась.

3 месяца назад, с декабря 2008 года больная начала отмечать появление периодических болей в пояснице, подъем температуры до субфебрильных цифр, нарушение самочувствия в виде общей слабости, сонливости, раздражительности, головной боли, повышенной потливости. Самостоятельно принимала анальгетики и жаропонижающие препараты, без особого эффекта.

Со слов больной 2 недели назад перенесла ОРВИ. Стала отмечать повышение температуры до 38, усиление болей в поясничной области с двух сторон, урежение мочеиспускания, озноб.Обратилась в больницу по месту жительства, дано направление на госпитализацию в ОДКБ.

В больнице по месту жительства обследования не проводились

III Анамнез жизни.

1) Акушерский анамнез (со слов матери)

Родилась от II беременности, II родов на фоне угрозы выкидыша I и II половы беременности по поводу которого матери проводилось лечение с положительным эффектом. Питание матери во время беременности удовлетворительное, профессиональные вредности отсутствовали. Родилась в сроке 39-40 недель, с массой 3400 гр. Закричала сразу. К груди приложена в первые сутки. На 4 сутки переведена в ОПИ ГДБ № 1 с диагнозом коньюгационная желтуха.

Родовые травмы неонатального периода отрицает.

2) Физическое и нервно-психическое развитие.

Нарастание массы и длины тела происходило соответственно полу и возрасту. Детский сад посещала с 3 лет, школу - с 7 лет. Успеваемость в школе хорошая.

3) Перенесенные заболевания.

ОРВИ часто, ветряная оспа

4) Наследственный и семейный анамнез

У матери Хр. гастродуоденит.

5) Материально-бытовые условия: удовлетворительные

IV Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными, включая грипп, за последние 3 недели отрицает.(со слов матери)

V Аллергологический анамнез

Медикаментозную аллергическую реакцию отрицает

Пищевая - на цитрусовые, сладкое.

VI Наркотический анамнез

Родители наличие вредных привычек и употребление наркотических веществ отрицают.

VII Прививочный анамнез

По календарю. Без осложнений

VIII Трансфузионный анамнез

Переливание крови и ее компонентов отрицает.

IX Данные объективного обследования.

Дата День госпитализации 7-й(04.03.09) Назначения

Т 36,1 С Стол №7

Пульс 72/мин Амоксициллин 2 таб.2р/д (150 мг/кг/сут)

Макропен по 1 таб. 2 р/д (15 мг/кг/сут)

ЧД 20/мин Постельный режим

Ограничение белка до 1,5 – 2 г/кг

NaCl< 3г/сут

АД 120/80 мм рт ст

Наружный осмотр .

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Самочувствие: хорошее.

Положение: активное.

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеническое. Рост 152 см., вес 39 кг, Телосложение гармоничное.

Кожные покровы : бледного цвета, эластичные, умерено влажные. Сыпь, рубцы, варикозные расширения вен, отеки отсутствуют. Слизистые оболочки: слизистые глаз, носовой и ротовой полостей, губ – бледно-розовые;

Подкожная клетчатка : развита умеренно до 1.0 см., равномерно, соответственно полу и возрасту. Пастозность не определяется.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные величиной 3-4 мм, мягко-эластичной, однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, безболезненны при пальпации.

Мышцы: безболезненны при пальпации, пассивных и активных движениях; средней степени развития; тонус мышц соответствует возрасту.

Кости: безболезненны при пальпации и поколачивании; без деформации

Суставы: нормальной конфигурации без деформаций; безболезненны при пальпации; гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается; движения в суставах активные и пассивные – свободные, безболезненные.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено, смешанного типа, ритмичное, поверхностное, ЧД 24/мин. Голос не изменен. Одышка, кашель не определяются. Грудная клетка правильной формы. Над- и подключичные выражены умеренно, эпигастральный угол менее 90 .Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

При пальпации - грудная клетка эластичная, безболезненна, шум трения плевры не определяется. Голосовое дрожание проводится симметрично.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушки спереди:

а) справа --- выше ключицы на 2см.

б) слева --- выше ключицы на 2см

Нижние границы легких:

среднеключичная линия – 6 ребро

средняя подмышечная – 8 ребро

задняя подмышечная – 9 ребро

лопаточная – 10 ребро

паравертебральная| остистый отросток 11 грудного позвонка

средняя подмышечная –9ребро

задняя подмышечная– 10 ребро

лопаточная – 11 ребро

паравертебральная остистый отросток 11 позвонка

Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной линии при форсированном дыхании 2,5 см.

При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушивается.

Бронхофония симметрична.

Органы кровообращения.

При осмотре: сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация сонных артерий, шейных вен, в эпигастральной области не отмечается.

При пальпации: левожелудочковый толчок в V м/р по срединноключичной линии локализованный, средней силы, положительный.

Правожелудочковый толчок: не пальпируется. Патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяются.

Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины в IV м/р, верхняя - III ребро, левая – по левой срединно-ключичной линии в V м/р.

При аускультации: тоны сердца средней громкости, ритмичные. ЧСС 102 удара в минуту.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота пульса 102 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, обычный по форме. Дефицита пульса не наблюдается.

АД на левой руке - 120/80 мм рт.ст., на правой - 120/80 мм рт.ст.

Стенки периферических артерий мягко-эластической консистенции, гладкие, безболезненные.

Органы пищеварения.

Язык и слизистые оболочки ротовой полости влажные. Язык обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Глотание не нарушено. Зубы санированы.

Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и расширения вен передней брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Пупок по срединной линии.

Перкуторный звук тимпанический, свободная жидкость не определяется. Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: I -8 см, II - 7 см, III - 6 см. Размеры селезенки: длинник по 10 ребру - 6 см, поперечник - 4 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная; слепая кишка; восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, умеренно подвижных, безболезненных тяжей шириной 1,5-2,0 см. Тело и пилорический отдел желудка, поперечная ободочная кишка не пальпируются. Селезенка, желчный пузырь не пальпируется. Печень не выступает из под края реберной дуги.

При аускультации: перистальтика умеренная, тихая. Стул 1 раз в сутки без крови, слизи и патологических примесей.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата и время поступления в стационар

Ф.И.О.:

возраст: 23 года

семейное положение: замужем

профессия: Врач

место жительства: г. Тула

Жалобы при поступлении

· Больная предъявляет жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирующую в левую подвздошную область.

· Повышение температуры до 38,5 0 С с ознобом, двукратную рвоту.

· Слабость, чувство разбитости.

Anamnesis morbi

Больной себя считает с 14.10.01, когда вечером появилась ноющая боль внизу живота, дизурии не было. В связи с уменьшением боли к ночи, за медицинской помощью не обращалась. Утром 15.10.01 появилась резкая боль в левой поясничной области, иррадиирующая в подвздошную область, сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5˚С, ознобом. Консультирована урологом по месту работы, был заподозрен острый левосторонний пиелонефрит. В анализе мочи: лейкоциты: 135-200 в п/зр. В связи с чем экстренно госпитализирована в клинику ММА для дальнейшего обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Больная родилась в 1978 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. После школы получила высшее медицинское образование. В настоящее время работает врачом в ММА им. Сеченова.

Семейный анамнез: Замужем с 19 лет, детей не имеет. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, четырех разовое, полноценное, домашнее.

Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на лекарственные препараты не выявлено.

Вредные привычки: Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит.

Эпидемиологический анамнез : Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшными и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 4-5 дней через 28-32 дня, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Беременностей нет. С 2000 г. (22 года) – страдает хроническим сальпингоофоритом. Проведено лечение антибиотиками с положительной динамикой.

Наследственность: Отец – мочекаменная болезнь. Сестра – пиелонефрит. Туберкулезом, гепатитом ни кто из родственников не болел.

Перенесенные заболевания:

Перенесла следующие детские болезни: Ветрянка, краснуха. В детстве отмечает частые тонзиллиты.

1987 г. – грыжесечение по поводу паховой грыжи.

1989 г. – аппендэктомия.

1997 г. – лимфаденэктомия шейных лимфоузлов справа (подозрение на лимфогранулез).

Status praesens

На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Положение в кровати – активное. В сознании, ориентирована, на контакт идет охотно. Нормостенической конституции. Температура тела 36,7 С.

Состояние кожных покровов

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сыпи и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Имеются послеоперационные рубцы: справа, на 2 см. ниже сосцевидного отростка, вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, имеется послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления; в правой подвздошной области имеется косой послеоперационный рубец длиной 6 см, без признаков воспаления; над паховым каналом справа имеется поперечный послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления. Расчесы, кровоизлияния, телеангиэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки на лопатке 2 см. Визуально подкожно-жировые вены не выявляются.

Лимфатическая система

Жалоб нет. Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система

Жалоб нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц нет.

Костная система

Жалоб нет. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.

Жалоб нет. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное.

Пальпация.

Эластичность грудной клетки в пределах нормы. Болезненность в точках Валле по l. parasternalis, l. medioclavicularis. l. acillaris media, l. paravertebalis – отсутствует. Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках в норме.

Перкуссия.

I Сравнительная.

В области над- и подключичных ямок, во всех межреберьях по l. medioclavicularis, l. acillars media, l. scapularis, в надлопаточной области, в межлопаточной и подлопаточной области справа и слева – ясный легочный звук.

II Топографическая

Верхушки правого и левого легкого выступают спереди над ключицей – 4 см. Высота стояния верхушек сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига: справа – 6 см., слева – 7 см.

Нижние границы легких

Топографические линии

Справа

l. parasternalis

4-е межреберье

l. medioclavicularis

l. acillaris anterior

l. acillaris media

l. acillaris posterior

10-е ребро

l. paravertebralis

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Топографические линии

Справа

на выдохе

На выдохе

l. medioclavicularis

l. acillaris media

Аускультация легких.

При сравнительной аускультации над легкими на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. При форсированном дыхании побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр.

1. Сосуды шеи:

сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе – отрицательный.

яремные вены: набухание вен не наблюдаются, не пульсируют, симптом Плеша – отрицательный.

2. Осмотр области сердца: сердечный толчек и сердечный горб отсутствуют, вурхушечный толчек визуально не определяется, эктопической пульсацией и систолического втяжения сердечной области нет, во II межреберье справа и слева, в области яремной вырезки пульсации не выявляются.

Пальпации области сердца.

Верхушечный толчек пальпируется на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчек отсутствует. Эктопическая пульсация в области III межреберья, пульсация легочной артерии во II межреберье справа, аорты во II межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Симптом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над 3-х створчатым клапаном отсутствует.

Пульс на лучевой артерии определяется четко, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота – 86 в минуту. Пульсация на бедренной артерии четкая, без жесткого компонента. Пульсация на артерии dorsalis pedis dex. et sin. определяется четко.

Аускультация сердца.

Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 в минуту.

Исследования сосудов.

Видимые сосуды не изменены. Вены шеи, конечностей не расширены, не пульсируют, набуханий нет. Стенка артерии эластичная, симптом «жгута», «щипка» отрицательные. Артериальная пульсация пальпируется на доступных для пальпации артериях (общей сонной, височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой).

Измерения артериального давления по Короткову:

Левая рука: систолическое - 110 мм. рт. ст.

пульсовое - 40мм. рт. ст.

Правая рука: систолическое - 110 мм. рт. ст.

диастолическое - 70 мм. рт. ст.

пульсовое - 40мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Осмотр полости рта

Слизистая оболочка внутренней поверхности ротовой полости розовой окраски; высыпания изъязвления отсутствуют, запах обычный. Десны нормальной окраски, не кровоточат. Язык суховат, не обложен.

Осмотр живота

Живот не вздут, округлой формы, участвует в акте дыхания, симметричен. Пупочное кольцо втянуто. Подкожные вены на передней поверхности живота не ярко выражены. Локальных выбуханий на передней стенки живота не определяется.

Пальпация живота.

Поверхностная пальпация:

Симптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Печень пальпируется на 1 см. ниже нижнего края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Аускультация живота.

При аускультации кишечная моторика активная, шума плеска нет.

Перкуссия живота

Безболезненная, в латеральных каналах притупления не определяется, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация печени.

Край печени острый, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный, не выступает за край реберной дуги.

Исследование желчного пузыря

Симптом Захарьина

Отрицательный

Симптом Василенко

Отрицательный

Симптом Образцова – Мерфи

Отрицательный

Симптом Ортнера

Отрицательный

Симптом Георгиевского – Мюсси

Отрицательный

Локальной болезненности в зоне проекции желчного пузыря, пузырной точке, эпигастральной зоне, поджелудочно – желчепузырной точке, холедохо – панкреатической зоне, точке диафрагмального нерва не выявлено.

Перкуссия селезенки

Верхняя граница

Нижняя граница

На уровне XI ребра

Передняя граница

Не выходит за левую реберно – суставную линию

Размер селезенки 6x4 см. Пальпаторно не определяется.

Пальпация поджелудочной железы.

Пальпаторно поджелудочная железа не определяется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Мочеполовая система

Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются, при глубокой пальпации подвздошной области и левой поясничной области определяется болезненность. Бимануальный симптом острого пиелонефрита слабоположительный слева, справа отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально мутная, без примеси крови.

Per vaginum: наружные половые органы развиты правильно, наружное отверстие уретры не гиперемировано, в типичном месте. Влагалище не емкое, складчатость слизистой сохранена. Шейка матки при пальпации безболезненна, придатки и тело матки не пальпируется.

Per rectum: Перианальная область не изменена, сфинктер прямой кишки тоничен. Ампула прямой кишки свободна от каловых масс. На высоту указательного пальца патологических образований не выявлено.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 39 см. При осмотре области щитовидной железы ассиметрии, отклонения трахеи, выпячивания, изменения вен не наблюдается. Щитовидная железа пальпаторно не определяется.

Нервно-психическая сфера

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. На контакт с врачем идет охотно. Интелект соответствует возрасту и образованию. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, поведение адекватное.

Парезов и параличей нет. Тактильная и болевая чувствительность локальная и общая не нарушена. Менингиальных симптомов нет.

План обследования больной:

Лабораторные и инсттрументальные методы исследования:

1. Общий и биохимический анализ крови. Анализ крови на RW , HBs - Ag , коагулограмма.

2. Общий анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко.

3. Проба по Земницкому.

4. Посев мочи на флору с антибмограммой.

5. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря.

6. Экскреторная урография.

7. Консультация интернистом. ЭКГ.

8. Рентгенография органов грудной клетки.

9. Динамическая нефросцинтиграфия.

10. Эходоплерография сосудов почки.

11. Микционная цистиграфия.

Клинический анализ крови (15.10.01.)

Показатели

Результаты

Ед. измерения

Гемоглобин

Эритроциты

Цвет. Показатель

Гематокрит

Объем эритроцита

Сод. гемоглобина в э.

К-я гемоглобина в эр.

Объем эритроцита

Диаметр эритроцита

Тромбоциты

Лейкоциты

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Лимфоциты

Моноциты

Эозинофилы

Анализ крови на определение Антител (ИФА) и HIV (ВИЧ) (15.10.01)

Показатели

Результат

Реакция в ИФА

Отрицательно

Анализ крови – реакция Вассермана (15.10.01)

Показатели

Результат

Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном

Отрицательно

Биохимический анализ крови (15.10.01.)

Показатели

Результат

Ед. измерения

Общий белок

Альбумин

Креатинин

Билирубин общий

Билирубин прямой

Билирубин не прямой

Неорг. фосфор

Азот мочевины

Мочевая кислота

Общий анализ мочи (16.10.01)

Показатели

Результаты

Количество

Соломенно-желтая

Прозрачность

Неполная

Относительная плотность

Прозрачность

17 ммоль/л

Желчные пигменты

Отсутствуют

Уробилин

Эпителиальные клетки

Эпителиальные клетки полиморфные

Лейкоциты

40-50 в п/зр.

Эритроциты

Цилиндры гиалиновые

Цилиндры зернистые

Клетки почечного эпителия

Бакиерии

Исследование мочи по Нечипоренко (15.10.01)

1-я порция

2-я порция

Сл. кислая

Количество

Количество в 1 мл. мочи

Лейкоциты

Эритроциты

Цилиндры

Проба Зимницкого (15.10.01)

Количество

Плотность

Диурез 1400

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (15.10.01)

Правая почка: с четким ровным контуром, размером 11,5 на 5,5 см.

Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. Подвижность почки в пределах нормы.

Левая почка: с четким ровным контуром, размером 12 на 5,5 см.

Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. В проекции синуса определяется жидкостное образование размером до 1,5 см. Подвижность почки в пределах нормы.

Мочевой пузырь: с четким ровным контуром, патологических образований нет.

Экскреторная урография от 15.10.01

На обзорном снимке органов мочевой системы костно-суставной патологии не определяется. Контуры поясничных мышц – четкие, ровные в виде усеченного конуса. Контуры почки четко не определяются.

7-я минута: выделение контрастного вещества обеими почками своевременное. Правая почка с четкими ровными контурами, верхний полюс расположен на уровне поперечного отроска L1, нижний полюс на уровне нижнего края L3. Определяются все группы чашечек (верхние, средние, нижние), размерами 0,3-0,2-0,2 см. соответственно.

Лоханка внутрипочечная расположена на уровне тела L2, размерами 2,2 на 2,0 см. лоханочно-мочеточниковый сегмент не изменен. Мочеточники определяются в верхней и средней трети, диаметром 0,3-0,5 см. соответственно.

Левая почка с четким ровным контуром. Верхний полюс расположен на уровне тела ThXII, нижний полюс расположен на уровне нижнего края LIII. Чашечки отчетливо не определяются. Лоханка расположена на уровне тела LII, размерами 2,0 на2,2 см.

Мочеточник определяется в средней и нижней трети 0,4 и 0,5 см соответственно.

15-я минута: справа картина соответствует аналогичной, описанной на 7-й минуте.

Слева картина также соответствует вышеописанной на 7-й минуте. Мочеточник определяется в нижней трети. Определяется мочевой пузырь с четким ровным контуром, размерами 11,5 на 7,0 см. Нижний край располагается на уровне лонного сочленения.

В проекции на животе:

Справа картина аналогичная описанной на 7-й минуте. Отчетливо определяются все группы чашечек.

Слева картина также аналогична описана на 7-й минуте. Отчетливо определяются все группы чашечек (верхние, средние, нижние), размерами 0,2-0,2-0,2 см. соответственно.

В боковой проекции ¾.

Картина аналогична описанной на 7-й минуте. Справа мочеточник определяется в верхней и средней трети.

Рентгенография грудной клетки. (25.05.01)

Легкие без выраженных изменений, корни структурные. Плевральные пазухи свободны. Диафрагма обычно расположена. Сердце и аорта в размерах не увеличены.

Микционная цистоскопия (23.10.01)

В условиях рентген-кабинета после выполнения обзорного снимка органов мочевой системы; обработки наружного отверстия уретры раствором йодопирона, в мочевой пузырь введен катетер Фоля №14 Сh. По катетеру без давления введено контрастное вещество (разведение 40 мл 76% раствора урографина на 300 мл физраствора) в количестве 350 мл до хорошего позыва. Выполнен снимок.

Описание: Мочевой пузырь с четким, ровным контуром, размером 11×10 см., нижний край расположен на 0,5 см. ниже верхнего края лонного сочленения.

Данных за пассивный рефлюкс нет. При натуживании и при мочеиспускании данных за активный рефлюкс нет.

Консультация гинеколога:

Жалобы на ноющие боли внизу живота периодического характера.

Mensis: с 11 лет по 4-7 дней через 28-32 дня умеренные, иногда болезненные.

С 1999 года отмечает тянущие боли внизу живота периодического характера.

2000 год – острые боли в области поясницы, затем переместились в низ живота, сопровождавшиеся Повышением температуры тела до 37,8 ºС, тошнотой, рвотой. Проведено лечение антибиотиками с положительной динамикой.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшее, розового цвета, выраженная складчатость. Шейка матки циллиндрической формы, зияет до 2,5 см. Цервикальный канал округлой формы, вокруг него розовато-круглые изменения. Выделения из него слизистые, скудные. Тело шейки матки увеличено до 5-6 см. при пальпации несколько чувствительное. Придатки с обеих сторон не определяются, при пальпации безболезненные. Выделения из влагалища слизисто-белые в умеренном количестве.

Диагноз: Лейкоплакия шейки матки. Хронический сальпингофарит в стадии ремиссии. Спаечный процесс в малом тазу.

1. Узи малого таза.

2. Мазки «С» и «V» на флору.

3. Мазки на STP-инфекции (ПЦР).

4. Расширенная кольпоскопия.

Клинический диагноз:

Учитывая жалобы больной, а также физикальное обследование и дополнительные лабораторные и инструментальные данные мною был выставлен следующий клинический диагноз:

Острый левосторонний пиелонефрит.

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз ставится на основании жалоб больной: ноющая боль в поясничной области слева, иррадиирующая в левую подвздошную область, повышение температуры тела до 38,5 ºС, сопровождавшееся ознобом, рвотой, ухудшением общего самочувствия; данных физикального обследования: Болезненность при глубокой пальпации подвздошной области слева, положительный симптом Пастернацкого слева, бимануальный симптом острого пиелонефрита слабоположительный слева; лабораторных показателей: моча – лейкоцитурия (40-50- вп/зр.), бактериурия (~200 000 в 1мл.). Кровь – лейкоцитоз со сдвигом влево.

Лечение:

1. Фортум – 1,0×2 раза в/в.

2. Метрогил – 1,0×2 раза в/в.

3. Диклофенак100 – н/н.

4. Нистатин – 2т.×2раза в день.

Дневник курации:

Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на ноющую боль в поясничной области слева. Т – 37,3 ºС, АД – 120/75 мм.рт.ст., пульс 82 уд/минуту, ритмичный. Симптом Пастернацкого слабо положительный слева, справа отрицательный. Бимануальный симптом острого пиелонефрита отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Моча прозрачная.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Т – 36,5 ºС, АД – 100/70 мм.рт.ст., пульс 72 уд/минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной и левой поясничной областях. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Т – 36,8 ºС, АД – 100/70 мм.рт.ст., пульс 76 уд/минуту, ритмичный. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Куратор: студент 313гр стомат. ф-та. Кучевский П.Е.

Тверская Государственная Медицинская Академия.

Тверь 2008г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: Суханов Денис Сергеевич

3. Дата и время поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

На головную боль, преимущественно в теменно-затылочной области, умеренные. Боль в поясничной области, ноющего характера, без связи с движением. Учащенное мочеиспускание малыми порциями, с резями. Слабость.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

(Anamnesis morbi).

В анамнезе указаний на заболевания мочевыделительной системы нет. заболеваний ССС нет. Заболел в апреле месяце 2008г когда появились боли в поясничной области без связи с движением повысилась t до субфебрильных цифр, стал редко малыми порциями мочиться с резями. Усилились головные боли. 29.04.08г обратился к участковому терапевту. Выдан б/л с диагнозом: (« Остеохондроз поясничного отдела позвоночника») При повторном осмотре заподозрена “почечная колика”.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

(Anamnesis vitae).

Образование среднее специальное. Работает наладчиком в ЗАО КСМ. Перенесенные заболевания: простудные. Вредные привычки: курит – 1 пачку в день, не злоупотребляет алкоголем. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощён.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

(Status presens).

При поступлении отмечалось: состояние удовлетворительное, t - 36,8 С. Сознание ясное, настроение бодрое, поведение сдержанное, обычное выражение лица, патологии со стороны памяти и речи не выявлено.

Кожные покровы телесного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.

Слизистые обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. отмечается гиперемия слизистой зева. Пальпируются нижнечелюстные, заднешейные, единичные паховые лимфоузлы обычных размеров, умеренно плотные. Безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.. мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Неврологический статус: Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые, симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больной устойчив в позе Ромберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается. Менингеальных симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет).чувствительность сохранена, одинаково выражена на симметричных участках. Дермографизм красный, не стойкий.

Костная система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Органы дыхания: ЧД -17 в мин., одышки нет. Носовое дыхание в норме. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба, незначительно отстают от грудной клетки. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При перкуссии выслушивается ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
lin. Medioclavicularis
lin. Axillaris media

Активная подвижность нижних краев легких по среднеподмышечной линии равна 3 см. при аускультации выслушивается везикулярное дыхание несколько усиленное в межлопаточной области. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения: при осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, сердечный толчек, пульсация колатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчек локализуется в правом межреберьи слева, размером около 2-х см, умеренной высоты, резистентный. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота - 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Границы абсолютной и относительной тупости сердца.

	Относительной тупости	Абсолютной тупости
	верхний край 3-го ребра	3-е межреберье
	на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии	по левой грудинной линии
	на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии	на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Аускультативно в области верхушки определяется 2 тона, преобладает 1-й тон. Тоны ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено.

На основании сердца (на уровне 2-го межреберья около правого и левого края грудины) выслушиваются 2 тона, 2-й тон преобладает над первым, акцент 2-го тона на легочной артерии. Тоны ритмичные, звучные, ясные, без патологических шумов.

В нижней трети грудины и в точке Боткина аускультативная картина без патологии.

АД на руке 100/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения и брюшной полости:

при осмотре слизистые рта, губы розовые, язык не обложен, запах изо рта обычный, акт глотания не затруднен, безболезненный. Живот правильной формы без видимых патологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально не определяется, патологического расширения подкожных вен нету.

При перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мякий, безболезненный. Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не определяется.

Результаты глубокой методической топографической скользящей пальпации:

сигмовидная кишка - в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра толщиной около 2-х см.

слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 3-х см, с гладкой поверхностью, безболезненна и малоподвижна.

поперечно-ободочня кишка - в виде мягкого цилиндра диаметром около

2-х см, подвижная и безболезненная.

нисходящие отделы ободочной кишки - отмечается болезненность

Результаты перкуссии печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 7 см (верхняя граница на уровне 6-о ребра, нижняя у края реберной дуги), по срединной линии - 8 см, по косой - 8 см (от начала мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберьи).

Печень при пальпации на уровне реберной дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный, безболезненный при пальпации. Пузырная точка безболезненна. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.

Пропальпировать поджелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.

Размеры селезенки при перкуссии 6 и 8 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

Мочеполовая система: Симптом Пастернацкого положительный. Почки не доступны пальпации.

Эндокринные ораны: клинических симптомов поражения желез внутренней секреции (акромегалия, ожирение, патологические пигментации) не выявлено. Щитовидная железа пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации.

Органы чувств: при внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не выявлено.

Физическое развитие:

Рост 178 см

физическое развитие соответствует возрастной норме.

Предварительный диагноз: Острый пиелонефрит.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нь - 122 г/л

Лейкоциты - 6,8 10

Эозинофилы - 0

Палочкоядерные - 8

Сегментоядерные - 55

Лимфоциты - 36

Моноциты - 1

СОЭ - 20 мм/ч

глюкоза 3,9 мкмоль/л

Общий анализ мочи 13.05.08 г.

Количество 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес - 1015

Белок - 0,033 г/л

Эпителий плоский - изредка

Лейкоциты 20-40 в п/з

Эритроциты 3-5 в п/з

Мочевина 5,8 ммоль/л

Креатинин 57 мкмоль/л

Белок 79 г/л

ЭКГ (14.05.08 г.).

Синусовая тахикардия. Электрическая оось в норме. Укорочение AV-проводимости.

УЗИ органов брюшной полости 14.05.08 г.

Печень + 1 см, структура однородная. Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость свободна.

Анализ мочи на ацетон 14.05.08 г.:

не выявлено.

Исследование кала на яйца глистов методом соскоба (15.05.08 г.):

не обнаружены.

бактериурия отсутствует.

Д Н Е В Н И К

С о с т о я н и е б о л ь н о г о

Н а з н а ч е н и я

Т - 36,4 С; PS - 96 уд/мин.;

ЧД-20/мин.; вес-89 кг;

А/Д-145/85 мм. рт. ст.

Жалобы на головную боль, боль в пояснице, снижение аппетита, общую слабость.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого положительный.

Т-36,8 С; PS-87 уд/мин.;

ЧД-19/мин.; вес-89 кг;

А/Д 140/80 мм. рт. ст.

Жалуется на общую слабость.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикуляярноое дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого слабо положительный.

План обследования:

ОАМ, моча на ацетон и желчные пигменты.

Кал на яйца глистов.

Соскоб на энтеробиоз.

Биохимический анализ крови.

УЗИ органов брюшной полости.

Рентгенография органов брюшной полости.

10. Консультация уролога.

План лечения:

НО-ШПА 1т. 3р/день

Фурадонин 1т. 4р/день

Фитотерапия.

Физиотерапия.

Назначения: продолжать принимать назначенное лечение.

О Б О С Н О В А Н И Е Д И А Г Н О З А.

На основании жалоб на резкие боли в поясничной области, а также положительный с-м Пастернацкого можно предположить наличие у больной патологии связанной с мочевыделительной системой.

Жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение говорят об интоксикационном синдроме и, отнюдь, не исключают патологии со стороны мочевыделите6ьной системы (МВС).

Данные лабораторных и инструментальных исследований (ОАМ: незначительная протеинурия - 0,033 г/л, лейкоцитурия - 20-40 в п/з; УЗИ почек - уплотнение чашечно-лоханочного аппарата, подтверждают патологию МВС.

Исходя из данных анамнеза длительность заболевания 10 дней, что говорит об остром процессе.

Окончательно диагноз можно сформулировать как:

Острый пиелонефрит.

Для более детального исследования почек через 1 месяц после ликвидации обострения инфекции делают рентгенологические методы исследования: нисходящая урография (при ПЕН можно обнаружить деформацию или расширение, спазм почечных лоханок или др. отделов мочевыводящей системы, нарушение экскреторной функции одной или обеих почек), цистография и цистоскопия, микционная цистоуретерография, ретроградная цистометрия, фармакоцистометрию, пиелометрию уретры, электромиографию мочевого пузыря, прямую цистометрию. все эти методы используются для определения уродинамики в нижних отделах мочевых путей.

Л Е Ч Е Н И Е

Полупостельный режим 2-3 нед.

Диета преимущественно молочно-растительная без раздражающих и экстрактивных блюд и веществ (стол №5 - печеночный). Показано введение большого количества жидкости (в 1,5 раза превышающее возрастные нормы). Дополнительную жидкость вводить за счет соков, компотов. Показаны свежие овощи и фрукты, обладающие диуретическим эффектом (арбузы, виноград, дыни, кабачки).

Медикаментозное лечение:

а. Препараты нитрофуранового ряда:

Rp.: Tab. Furadonini 0,1 N.20

S. По 1/2 таблетки 4 раза в день после еды, запивая большим количеством жидкости в течении 7 дней.

Нарушает образование ацетил-Ко А из пировиноградной кислоты, т.е. обмен энергии и синтетические процессы в микробной клетке. Угнетает рост и размножение сттафило-, стрептококков, кишечной палочки, палочки паратифа и др. граммотрицательных и граммположительных бактерий эффективен при заболеваниях мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, пиелит, уретрит). Если обострение ПЕН не протекает без высокой температуры и признаков интоксикации производные нитрофурана назначаются без предварительной терапии антибиотиками.

в. Симптоматическое лечение:

4. р-р пирацетама 20%-10,0 в/в.

Конкор 0,005 по 1/2 табл. 1 раз в день.

Глицин по 1 табл 3 раза под язык.

Э П И К Р И З

Суханов Денис Сергеевич поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.

с жалобами на боль в пояснице, быструю утомляемость, общую слабость, тошноту, рвоту, недомогание, снижение аппетита, головокружение, кашель. Заболевание началось в апреле месяце 08 г., обострилось 12.05.08 г.

В больнице проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови 12.05.08 г.

Нь - 122 г/л

Лейкоциты - 6,8

Эозинофилы - 0

Палочкоядерные - 8

Сегментоядерные - 55

Лимфоциты - 36

Моноциты - 1

СОЭ - 26 мм/ч

Анализ крови на сахар 12.05.08 г.

глюкоза 3,9 мкмоль/л

Общий анализ мочи 13.05.08 г.

Количество 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес - 1015

Белок - 0,033 г/л **

Эпителий плоский - изредка

Лейкоциты 20-40 в п/з

Эритроциты 3-5 в п/з **

Биохимический анализ крови 14.05.08 г.

Мочевина 5,8 ммоль/л

Креатинин 57 мкмоль/л

Белок 79 г/л

ЭКГ (14.05.08 г.).

Синусовая тахикардия. Электрическая ось в норме. Укорочение

AV-проводимости.

УЗИ органов брюшной полости 14.05.08 г. **

Печень - «+» 1 см. Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость свободна.

Поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки типично расположены, конуры четкие, ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА уплотнен слева.

Рентгенография органов грудной полости 15.05.08 г.:

легочные поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.

Результаты микробиологического исследования мочи 17.05.08 г.:

бактериурия отсутствует.

На основании клинических данных, объективного исследования, данных лабораторного и инструментального исследования был поставлен диагноз:

Острый пиелонефрит.

Проведено лечение:

р-р Пирацетама 20%-10,0

Фурадонин - 1/2 таб. 4 р/день.

Конкор 0,005 по 1 таб 1 р.

1. Закончить курс стационарного лечения.

2. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету т.е. перввые 7-10 дней продукты, обуславливающие щелочную реакцию мочи (овощи, фрукты, ягоды, молоко, сахар и др.), а следующие 7-10 дней - кислую реакцию мочи (кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо)Рекомендовано употребление соков, овощей и фруктов, обладающих диуретическим эффектом (арбузы, дыни, баклажаны, виноград).

3.Противорецидивная терапия после выписки из стационара:

первые 7-10 дней каждого месяца - урасептик (1 раз в день на ночь, 1/4 часть суточной дозы), последующие 20 дней - сборы трав по Ковалевой или другие, более простые, лекарственные сборы (см. выше).

4. Диспансерное наблюдение у участкового терапевта по месту жительства в течении 5 лет с тщательным контролем мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (анализ мочи по Нечипоренко, а лучше по Адис-Каковскому):

до окончания курса непрерывной а/бактериальной терапии - 1 р/2нед.

осмотр стоматолога, отоларинголога (для исключения хронического инфекционного очага, будь то хронический тонзиллит, аденоиддит, кариес зубом или др.) и троекратные анализы кала на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц): 1 раз в полгода.

7. Соблюдение правил личной гигиены.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней

Заведующий каф.: проф. Клименов Л.Н.

Преподаватель: асс. Михеева Н. М.

Куратор: студ. группы № 510

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Острый пиелонефрит

Барнаул 2008.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: ______________.

Дата рождения: ______________.

Адрес и место работы родителей:

Домашний адрес: г. ______________.

Мать: ______________.

Отец: ______________.

Дата поступления в стационар: 27.03.08.

Дата курации: 31.03.08.

Клинический диагноз: Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.

При поступлении: повышение температуры до 40,5 гр., колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном, болезненное и учащённое мочеиспускание. Покашливание.

На момент курации: Жалоб не предъявляет.

10 дней назад заболела ОРВИ, появилась боль в горле, которая продолжалась около 2 недель. Ничем не лечили. Затем появилась боль в правом боку, стала часто и болезненно мочиться. Обратились в детскую поликлинику. В анализе мочи - лейкоцитурия, белок. Поставили диагноз: Острый пиелонефрит. Активная фаза. Острый цистит. В поликлинике назначили неграм, но-шпа, «Найз». Состояние ухудшилось. Температурит в течение 3 дней. Поступила по СМП.

ANAMNESIS VITAЕ

Ребенок от 2-ой беременности, протекавшей с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания. Роды 2, срочные, самостоятельные. Родилась доношенной, массой - 3500 г., ростом - 51 см. Закричала сразу и громко. К груди приложена на 1 сутки. На естественном вскармливании до 4 мес. жизни. Выписаны из роддома на 3 сутки, домой. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отстает. Прививки все по календарю.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Детские инфекции: ветряная оспа.

Гемотрансфузии не проводилось, аллергических реакций не отмечает. Туберкулёз, венерические заболевания в семье нет.

Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные. Живут в двухкомнатной квартире, 4 человека(2 детей). Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Домашних животных нет, воду пьют не кипяченную. Рыбу речную не употребляют. Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает. Жидкого стула нет.

Более детально изучить анамнез жизни не удалось из-за отсутствия медицинской карточки.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общий осмотр:

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Самочувствие плохое из-за симптома интоксикации. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Физическое развитие:

Масса тела: 39 кг

Рост: 142см.

Физическое развитие среднее, гармоничное, соответствует полу и возрасту.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК умеренно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция мягко эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Костная система:

Осанка правильная, пропорциональная. Череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Органы дыхания:

ЧД -18 в мин., одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук во всех отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, пульсация коллатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчок локализуется слева в 5 межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы, не разлитой. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота - 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены.. Аускультативно- тоны сердца ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено. Границы относительной тупости сердца не изменены. Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Стул оформленный ежедневно.

Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание болезненное, учащенное, около 10 раз в день.

Предварительный диагноз и его обоснование:

Острый пиелонефрит, период разгара.

Пиелонефрит- так как у больной отмечаются следующие диагностические критерии:

из анамнеза жизни можно выделить фактор риска заболевания- патологическое течение беременности(беременность протекала с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания), характер вскармливания на первом году жизни(на естественном вскармливании до 4 мес. жизни, т.е. раннее искусственное вскармливание);

из анамнеза заболевания видим, что заболевание возникло на фоне ОРВИ;

из жалоб, из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов; болезненное и учащенное мочеиспускание; колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном; мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК, ОАМ, биохим. ан. крови;

Функциональные пробы почек:

Проба Зимницкого- оценка концентрационной функции почек.

Проба Реберга- оценка фильтрационной и тубулярной функции почек.

УЗИ почек

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 27.03.08:

Гемоглобин 115 г/л

Эритроциты 3,91x10??/л

Цветной показатель 0,9

СОЭ 30 мм/ч

Тромбоциты 180х109 /л

Лейкоциты 12,9х109 /л

Токсигенная зернистость нейтрофилов ++

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсигенная зернистость нейтрофилов ++, ускорение СОЭ говорит о наличии воспалительного процесса.

Общий клинический анализ мочи от 28.03.08.:

Плотность: мало мочи

Цвет: солом.-желтый

Прозрачность: мутная

Реакция: кислая

Белок: 1,05 г/л

Сахар: отрицат.

Лейкоциты: сплошь в поле зрения

Эритроциты: 3-6 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 3-6 в поле зрения

Заключение: протеинурия, выраженная лейкоцитурия, эритроцитурия, эпителиальные клетки.

Биохимический анализ крови

Общий белок 80,7г/л

Альбумины 42/л

Глобулины 30,4г/л

Липопротеиды 52 ед.

Мочевина 3,4 ммоль/л

Холестерин 3,4ммоль/л

АПТВ 35 сек.

РФМК 4,5 мг %

Фибриноген 4000 мг/л

Заключение: изменений нет.

Анализ мочи по Зимницкому от 1.04.08:

		Количество мочи	Относительная плотность

Заключение: Размах уд. веса 1003-1027 . За сутки выделилось 725мл мочи, соотношение дневного и ночного диуреза 405мл/320мл - ночной диурез составляет почти половину суточной мочи, что свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек.

Проба Реберга

В сут. кол-ве мочи 725 мл.

С мин. диурезом 0,5 мл

Креатинин крови 71 мкмоль/л

Креатинин мочи 3,6 мкмоль/сут.

Клиренс по эндогенному креатинину 52 мл/мин

Реабсорбция врды 99,0%

Титруемые кислоты 21,7ммоль/сут.

Аммиак мочи 18,0 ммоль/сут.

Щавелевая кислота 244,3мкмоль/сут.

Заключение: снижение клиренса по эндог. креатинину (нарушение фильтрац. функции почек), снижение титруемых кислот и аммиака мочи (нарушение тубулярной функции почек).

УЗИ почек от 28.03.08:

Диффузно- однородные изменения структуры стенок мочевого пузыря. Пиелэктазия справа.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ОБОСНОВАНИЕ

Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.

Пиелонефрит - так как имеется фактор риска заболевания- патологическое течение беременности(беременность протекала с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания), характер вскармливания на первом году жизни(на естественном вскармливании до 4 мес. жизни, т.е. раннее искусственное вскармливание);

Отмечаются следующие диагностические критерии:

Заболевание возникло на фоне ОРВИ;

Наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов;

Болезненное и учащенное мочеиспускание;

Болевой синдром: колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном;

Мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;

Острый пиелонефрит- так как длительность заболевания 10 дней.

Вторичный обструктивный -так как заболевание возникло на фоне пиелэктазии(по заключению УЗИ почек от 28.03.08: Пиелэктазия справа. Диффузно- однородные изменения структуры стенок мочевого пузыря).

Период разгара - так как все клинические симптомы выражены и они отмечаются в настоящий момент.

С нарушением функции почек - так как в анализе мочи по Зимницкому - Размах уд. Веса 1003-1027, соотношение дневного и ночного диуреза 405мл/320мл. - ночной диурез составляет почти половину суточной мочи, что свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек; по результату пробы Реберга- снижение клиренса по эндог. креатинину (нарушение фильтрац. функции почек) , снижение титруемых кислот и аммиака мочи(нарушение тубулярной функции почек).

Постельный режим 2-3 нед.

Медикаментозное лечение:

Антибактериальная терапия:

Непрерывный курс:

цефтрифин 1,0 /1 раз в день на 14 дней

Бисептол 0,5 т./2раза в день на 14 дней

Фурагин 1т/2раза в день на 14 дней

Нитроксолин 1т./4 раза в день на 14 дней

Симптоматическая терапия:обезболив.- но-шпа 1т/3 раза в день

Уролесан 8 кап/3 раза в день

1. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи.

2.Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе в течении 1 года. Показаны умеренные занятия физкультурой.

3.Противорецидивная терапия(прерывистый курс) после выписки из стационара: первые 7-10 дней каждого месяца - урасептик (1 раз в день на ночь, 1/4 часть суточной дозы), последующие 20 дней - сборы трав по Ковалевой или другие, более простые, лекарственные сборы (см. выше).

4. Санация очага стрептококковой инфекции.

5. Диспансерное наблюдение у участкового педиатра по месту жительства в течении 5 лет с тщательным контролем мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (анализ мочи по Нечипоренко, а лучше по Адис-Каковскому).

6. Санаторно-курортное лечение.

Подобные документы

Результаты обследования ребенка с диагнозом двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом. Анамнез заболевания, объективный статус, постановка диагноза и его обоснование. Особенности течения болезни, план лечения, прогноз и рекомендации.

история болезни , добавлен 20.06.2010

Описание истории развития заболевания острый пиелонефрит, поставленного на основе жалоб на постоянные ноющие боли в правой поясничной области, иррадиирующие в пах и усиливающиеся при нагрузке. Показатели общего осмотра пациента. Анализ плана лечения.

курсовая работа , добавлен 03.06.2010

Анамнез жизни, семьи больного и заболевания. Данные объективного исследования, результаты топографической скользящей пальпации, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, УЗИ почек. Обоснование диагноза пиелонефрит, постстационарные рекомендации.

история болезни , добавлен 11.03.2009

Боли в животе над лонным сочленением, частые позывы к мочеиспусканию, болезненность и ощущение жжения в конце мочеиспускания, боли в поясничной области, недомогание, общая слабость, резкое снижение аппетита. Острый пиелонефрит. Противорецидивная терапия.

история болезни , добавлен 17.03.2009

Наиболее частые заболевания почек и мочевыводящих путей, их характеристика и методы лечения: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, гидронефроз. Факторы риска развития патологии почек. Схема обследования больных с заболеваниями почек.

презентация , добавлен 09.12.2015

История заболевания и жизни ребенка. Постановка клинического диагноза "острый бронхит" на основании жалоб больного и данных лабораторных, инструментальных и других исследований. Этиология и патогенез заболевания. Назначение режима, диеты и лечения.

история болезни , добавлен 23.01.2014

Основной клинический диагноз: острый пиелонефрит, неактивная фаза, без нарушения функции почек. Сопутствующие заболевания: малая аномалия развития сердца, дисгональная хорда левого желудочка, железодефицитная анемия. Признаки и симптомы цистита.

история болезни , добавлен 28.12.2009

Исследование клинической картины инфекционно-воспалительного заболевания слизистой оболочки мочевыводящих путей. Анализ путей распространения инфекции. Основные факторы риска. Лабораторные проявления при остром пиелонефрите. Диагностика заболевания.

презентация , добавлен 28.03.2016

История болезни – документальное оформление результатов обследования больного, анализ динамики заболевания, схема лечения и прогноз. Формулировка и обоснование клинического диагноза, оценка данных, построение логической структуры клинического мышления.

методичка , добавлен 10.01.2011

Сведения о пациенте, симптомы заболевания. История жизни, развития болезни. Результаты общего осмотра и диагностического обследования. Вынесение диагноза "Острый повторный инфаркт миокарда" на фоне гипертонической болезни. Разработка плана лечения.

Диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

При поступлении жаловалась на слабость, подъем температуры до 41 0С; частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле.

ANAMNESIS MORBI:

Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела до 39 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно обратилась к врачу 25.04.00 после подъёма температуры до 41 0С. Девочка была направлена в ДСО, откуда была переведена в РЦИБ из-за контакта с больным эпидемическим паротитом.

Заболевание связывает с переохлаждением в бассейне.

ANAMNESIS VITAE:

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении. Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г, рост – 53 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.

Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси «Малютка», «Малыш»). Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесённые заболевания: в 1999 г был выставлен диагноз хр. гастрит. Редкие ОРЗ.

Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не отмечалось.

Здоровье членов семьи: Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.

Аллергоанамнез: не отягощён.

Материально-бытовые условия семьи хорошие.

Контакт с инфекционными больными: имела контакт с больным эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен карантин.

АНТРОПОМЕТРИЯ:

Возраст — 7 лет, 8 месяцев.

Среднее значение роста для данного возраста рассчитывается по формуле: в 8 лет — 130 см, на каждый недостающий год отнять по 7 сантиметров, на каждый последующий год прибавить 5 сантиметров. Следовательно, среднее значение роста равно на данный возраст 123 см. Рост ребенка 120 см, разница между фактическим ростом и средним ростом, рассчитанным по формуле составляет -3 см, что меньше 1 возрастного интервала (5 см.). Следовательно, по формуле рост ребенка средний.

Средняя масса тела для данного возраста равна 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг (в 5 лет масса ребенка = 19 кг, на каждый недостающий год минус 2 кг, а на последующий — плюс 3 кг). Разница между полученным результатом и фактической массой ребенка составляет 4,6 кг, что больше среднегодовой прибавки в массе, которая составляет 3 кг, следовательно, масса ребенка низкая.

Индекс Чулицкой 1: 3 окружности плеча + 1 окружность голени + 1 окружность бедра – длинна тела = 3*16+23+28–120= -21. В норме для ребёнка 7 лет составляет -15-16, следовательно имеет место гипотрофия.

Индекс Эрисмана: ОГК – ½ длинны тела = 60 – 120/2=0. Для ребёнка данной возрастной группы этот индекс должен быть +2-+4, что также свидетельствует о гипотрофии.

Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц при пассивном наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) — отсутствует.

Кожа и видимая слизистая оболочка.

При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления — 3 сек. Время исчезновения — 10 сек.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.

Косная система.

При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.

Осмотр головы :

Голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого черепа 2: 1. Окружность головы — 53 см.

На лице глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Уши находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный, строение верхней и нижней челюсти — без особенностей. Небо низкое. Зубов — 24, из них 12 молочных и 12 постоянных. Зубная формула:

654321	123456
654321	123456

Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.

Исследование грудной клетки :

Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Эпигастральный угол приближается к 900. Втяжения межреберных промежутков и уступчивых мест грудной клетки не отмечается.

Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность грудной клетки — 60 см.

Исследование позвоночника :

Физиологические изгибы умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.

Исследование конечностей :

Осмотр: визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова; длинна правой и левой нижних конечностей одинакова. Соотношение окружностей:

справа слева

Свод стопы высокий. Плоскостопия нет. Все суставы правильной формы, симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные движения в полном объеме.

Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев — изменений нет (“нити жемчуга” — отсутствуют). В суставах движения безболезненны, в полном объеме. Угол сгибания и разгибания в суставах одинаковый слева и справа.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Жалобы ребенка при поступлении на боль в горле.

ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания — 18/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание — 5/1 (пульс = 90/мин). Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой — одинакова, не утолщена.

ПЕРКУССИЯ:

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек:

Ширина полей Кренига: справа — 4 см, слева — 4 см.

Нижние границы легких:

Подвижность нижнего края легких:

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Жалоб нет.

Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД — 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома “кошачьего мурлыканья” не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС — 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет — PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. АД — 95/60. Капиллярного пульса нет.

ПЕРКУССИЯ :

Границы относительной тупости сердца:

Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Границы абсолютной тупости сердца:

Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке — соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой — соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией — соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) — тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина — Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет.

Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС — 90/мин. Ритм правильный. АД — 95/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалоб нет. Аппетит снижен, пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание болезненное. Стул ежедневный 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Диспепсических явлений нет. Непереносимости пищи не отмечается.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Запах обычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ОСМОТР ЖИВОТА: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.

Пальпация желудка и определение его нижней границы. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации большая кривизна не определяется. Методом перкуссии, перкуторной пальпации по Образцову (определение “шума плеска”) и стетоакустической пальпации большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ:

Размеры печени по Курлову:

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Селезенка не пальпируется.

ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Жалобы на частое, болезненное мочеиспускание.

ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены. При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД — 95/60. Специфического запаха от больной нет.

ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева.

СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ.

Жалоб нет.

ОСМОТР: Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Геморрагической сыпи не выявлено. Лимфоузлы визуально не увеличены. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов обычная, движения сохранены в полном объеме и безболезненны.

ПАЛЬПАЦИЯ: Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов. Остальные (затылочные, сосцевидные, подбородочные, передне-шейные, задне-шейные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные) не пальпируются.

При пальпации дефектов костной ткани и болезненности костей не выявлено. Температура кожи над суставами не повышена, боль и хруст при активных и пассивных движениях отсутствуют. Печень при пальпации выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии. Край заострен, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.

ПЕРКУССИЯ: При перкуссии и нагрузке болезненности плоских и трубчатых костей не отмечается.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 — 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Рост девочки 120 см соответствует возрасту. Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена.

Вторичные половые признаки отсутствуют.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
УЗИ почек.
Анализ мочи по Нечипоренко.
Копрограмма.
Креатинин и мочевина крови.
Кровь на RW.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Общий анализ крови от 25.04.00

Гемоглобин 120 г%

Эритроциты 3,80 х 10 12 /л

Лейкоциты 11,1 х 10 9 /л

Палочкоядерные 4%

Сегментоядерные 58%

Эозинофилы —

Лимфоциты 37%

Моноциты 1%

СОЭ 12 мм/час

Общий анализ крови от 27.04.00

Гемоглобин 132 г%

Эритроциты 4,34 х 10 12 /л

Лейкоциты 9,0 х 10 9 /л

Палочкоядерные 6%

Сегментоядерные 39%

Эозинофилы 5%

Лимфоциты 48%

Моноциты 2%

СОЭ 10 мм/час

Общий анализ мочи от 26.04.00

уд. вес – м/м

прозрачност – мутная.

рН – кисл.

белок – 0,66% о

Лейкоциты – густо

Слизь – ++

Общий анализ мочи от 27.04.00

уд. вес – 1012

прозрачность – полн.

рН – кисл.

белок – нет

Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Лейкоциты – 1-4 в поле зрения

Слизь – нет.

Мочевина и креатинин крови от 26.04.00

Мочевина – 4,8 ммоль/л

Креатинин – 89,4 ммоль/л

Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00

Лейкоциты – 6750

Эритроциты – 1000

Копрологическое исследование от 27.04.00

Коричневой консистенции

Лейкоциты – 2-3

Эритроциты – ед.

Я/г – не обнаружены

ЭКГ от 27.04.00
Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 107 в мин.
P – 0,06, PQ – 0,1, QRS – 0,08
Вольтаж в норме.
Электрическая ось сердца не отклонена.

RW от 26.04.00

Отрицательная

УЗИ почек от 27.04.00

Правая:

Заключение: Хр. пиелонефрит.

Левая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.

Диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ.

Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева.

Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных.

Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной.

ПЛАН Лечения данной патологии:

Режим — постельный.
Диета. Стол №5.
Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м
Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день
Аскорбиновая кислота 5% — 5 мл в/в 1 раз в день
Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90 ударов в минуту. АД 95/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.