Нестероидные противовоспалительные препараты в уколах список. Обзор нестероидных противовоспалительных препаратов для суставов

НПВС на сегодняшний день являются динамично развивающимся классом лекарственных препаратов. Это связано с широким диапазоном применения данной фармацевтической группы, которая обладает , жаропонижающей и анальгезирующей активностью.

НПВП — целая группа препаратов

НПВП блокируют действие фермента циклооксигеназы (ЦОГ), угнетая синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. Простагландины в организме являются медиаторами воспаления, понижают порог чувствительности к боли, тормозят перекисное окисление липидов и тормозят агрегацию нейтрофилов.
К основным эффектам НПВС относят:

• Противовоспалительный. Подавляют экссудативную фазу воспаления, и, в меньшей степени, пролиферативную. Диклофенак, Индометацин представляют наиболее сильные по данному эффекту препараты. Но противовоспалительное действие менее выражено, чем у глюкокортикостероидов.
  Практические врачи используют классификацию, согласно которой все НПВП делятся на: средства, обладающие высокой противовоспалительной активность и средства, обладающие слабой противовоспалительной активностью Высокой активностью обладают Аспирин, Индометацин, Диклофенак, Пироксикам, Ибупрофен и многие другие. К данной группе относится большое количество различных препаратов. Низкую противовоспалительную активность имеют Парацетамол, Метамизол, Кеторолак и некоторые другие. Группа немногочисленна.
• Болеутоляющий. Наиболее выражен у Диклофенака, Кеторалака, Метамизола, Кетапрофена. Используют при болях малой и средней интенсивности: зубной, мышечной, головной. Эффективны при почечной колике, т.к. не . По сравнению с наркотическими анальгетиками (группа морфина), не оказывают угнетающего действия на дыхательный центр, не вызывают привыкания.
• Жаропонижающий. Все препараты в разной степени обладают данным свойством. Но проявляется оно только при наличии лихорадки.
• Антиагрегационный. Проявляется за счет подавления синтеза тромбоксана. Наиболее выражен этот эффект у Аспирина.
• Иммуносупрессивный. Проявляется вторично, за счет ухудшения проницаемости стенок капилляров.

Показания к применению НПВП

К основным показаниям относятся:

• Ревматические заболевания. Включают в себя ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, подагрический и псориатический артрит, болезнь Рейтера. При данных заболеваниях применение НПВП носит симптоматический характер, не влияя на патогенез. Т.е замедлить развитие деструктивного процесса при ревматоидном артрите, предотвратить деформацию суставов прием препаратов группы НПВС не может. Но жалобы пациентов на боль, скованность в суставах на начальных стадиях заболевания становятся реже.
• Болезни опорно-двигательного аппарата неревматического характера. Сюда относят травмы (ушибы, растяжения), миозиты, тендовагиниты. При вышеперечисленных заболеваниях применяют НПВП внутрь, в виде инъекций. И весьма эффективны наружные средства (мази, крема, гели), имеющие в своем составе действующие вещества данной группы.
• Неврологические заболевания. Люмбаго, радикулит, миалгии. Часто назначают одновременно комбинации из различных форм выпуска препаратов (мазь и таблетки, инъекции и гель и т.д.)
• Почечная, . Препараты группы НПВС эффективны при всех видах колик, т.к. не вызывают дополнительного спазма гладкоклеточных мышечных структур.
• Болевые симптомы различной этиологии. Купирование боли в послеоперационном периоде, зубная и головная боль.
• Дисменорея. НПВП применяют для купирования болевого синдрома при первичной дисменорее и для снижения объема кровопотери. Хороший эффект оказывают Напроксен, Ибупрофен, которые рекомендуют принять накануне менструации и далее три дня. Такие кратковременные курсы предотвращают появление нежелательных эффектов.
• Лихорадка. Жаропонижающие препараты рекомендуют принимать при температуре тела более 38,5 °С.
• Профилактика тромбообразования. Для профилактики образования тромбов используется Ацетилсалициловая кислота в низкой дозировке. Назначается для предотвращения инфарктов, инсультов при различных формах ишемической болезни сердца.

Нежелательные эффекты и противопоказания

Препараты группы НПВП оказывают негативное влияние на:

1. и кишечник
2. Печень
3. Почки
4. Кровь
5. Нервную систему

Наиболее часто от приема НПВП страдает желудок. Проявляется это тошнотой, диареей, болями в эпигастральной области и другими диспепсическими жалобами. Есть даже такой синдром – НПВС-гастропатия, возникновение которого напрямую связано с приемом НПВС. Особенно подвержены риску патологии пациенты пожилого возраста, с наличием язвы желудка в анамнезе, принимающие одновременно глюкокортикостероидные препараты.

НПВС — разные препараты, но их действие одно!

Вероятность развития НПВС-гастропатии возрастает при длительном приеме препаратов в высокой дозе, а также при приеме двух и более НПВП. Для защиты слизистой желудка применяют , Лансопразол, Эзомепразол и другие ингибиторы протонной помпы. может быть в виде тяжелого токсического гепатита, а может проявиться преходящими нарушениями функции с повышением уровня трансаминаз в крови.

Печень чаще всего поражается при приеме Индометацина, Фенилбутазона, Аспирина. Со стороны почек может развиться снижение диуреза, острая почечная недостаточность, нефротический синдром, как результат поражения канальцев почек. Наибольшую опасность представляют Ибупрофен, Напроксен.

В крови происходит нарушение процессов свертывания, возникает анемия. Опасны в отношении побочных эффектов со стороны системы крови Диклофенак, Пироксикам, Бутадион. Часто нежелательные эффекты со стороны нервной системы возникают при приеме Аспирина, Индометацина. И проявляются головной болью, шумом в ушах, тошнотой, а иногда и рвотой, психическими расстройствами. Прием НПВП противопоказан в случае:

• или кишечника
• Беременности и в период кормления грудью
• Наличия бронхиальной астмы
• Эпилепсии, паркинсонизма, психических нарушений
• Геморрагических диатезах, тромбоцитопениях
• Артериальной гипертензии и сердечной недостаточности (не все группы препаратов)
• Индивидуальной непереносимости лекарственного средства

НПВП применяются практически во всех направлениях медицины. Это связано с их многочисленными эффектами: противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим. НПВС облегчают страдания пациентов с соответствующей симптоматикой, улучшая их качество жизни и даря состояние комфорта.

Аспирин — представитель группы НПВП. О его пользе и вреде для организма человека в видеоматериале:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Телеграм

Вместе с этой статьей читают:

• 
  Как и чем лечить поджелудочную железу, комплексный подход с…
• 
  

Трудно найти человека, у которого бы не болели зубы, не поднималась температура, а сколько больных страдает от заболеваний суставов, болей в позвоночнике... Доктора в таких случаях назначают противовоспалительные нестероидные препараты. Лекарства этой группы уменьшают боль, понижают температуру, снимают воспалительные процессы. Они используются во многих областях медицины: терапии, ортопедии, гинекологии. Среди них знакомые всем «Анальгин» и «Аспирин». Давайте разберемся, что такое нестероидные противовоспалительные препараты и как они действуют на организм.

Механизм действия НПВС

Противовоспалительные нестероидные средства (НПВС), находят применение при лечении: простуды, грыжи позвоночника, артритов и артрозов. Механизм действия основан на том, что входящие в их состав компоненты:

• тормозят любые воспалительные процессы;
• уменьшают отечность;
• снижают боль при любых заболеваниях;
• являются жаропонижающими;
• разжижают кровь.

Стоит отметить, что нестероидные противовоспалительные препараты имеют много противопоказаний. Они сильно раздражают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая кровотечения, появления язв. Кроме того, способствуют разжижению крови. Поэтому их не рекомендуют принимать:

• при болезнях желудка, двенадцатиперстной кишки;
• в случае плохой свертываемости крови;
• во время беременности;
• при аллергии на компоненты препарата.
• во время обострения гипертонии;
• при болезнях почек, печени.

Классификация препаратов

При знакомстве с противовоспалительными нестероидными препаратами (НПВП) важно знать:

1. По силе обезболивания они схожи с наркотическими средствами, но не вызывают привыкания.
2. Обладают сильным противовоспалительным действием, но не являются гормональными (стероидными) препаратами и не приводят к болезням, связанным с их применением.
3. По воздействию на организм они делятся на две группы: селективные, неселективные. Обе широко используются в медицине, но требуют применения строго по назначению врача.

Селективные

Селективные НПВП отличаются тем, что оказывают местное избирательное действие на воспаленный участок. Они не раздражают и не разрушают слизистую оболочку желудка, кишечника, выпускаются в разных видах. К группе этих препаратов относят:

• «Найз». Таблетки, ампулы, гель. Используют при воспалении связок, после операций в гинекологии, при зубной боли в стоматологии.
• «Мовалис». Инъекции, таблетки, свечи для лечения артритов, остеохондроза.
• «Целекоксиб». Капсулы при воспалениях суставов, костей.
• «Парацетамол». Таблетки, как жаропонижающее при простуде, лихорадке.

Неселективные

Особенность неселективных НПВП в том, что они тормозят воспалительные процессы, при этом поражают слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Они относятся к самым сильным лекарственным препаратам при лечении остеохондроза, артритов, их дозировку и применение обязательно согласовывают с доктором. Среди этих препаратов:

• «Диклофенак» в виде таблеток, мазей, уколов.
• «Ибупрофен». Рекомендован к использованию беременным.
• «Индометацин». Действует эффективно, но поражает слизистую желудка.
• «Кетопрофен». В несколько раз сильнее, чем ибупрофен, имеет противопоказания.

Основные эффекты

Что такое нестероидные противовоспалительные препараты? Это медицинские лекарственные средства, которые значительно облегчают жизнь больного при заболеваниях суставов, позвоночника. Помогают при простудах, лихорадке, снижая температуру. Улучшают состояние после операций, изменяют качество жизни артритах, артрозах. Действие основано на том, что вещества в их составе имеют сильно выраженный обезболивающий эффект. Самое главное – НПВС активно тормозят воспалительные процессы в любом месте организма. Кроме этого они являются жаропонижающими и разжижающими кровь.

Противовоспалительный

Использование противовоспалительных нестероидных препаратов получило широкое распространение при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Здесь остеохондроз, артриты, артрозы, воспаления соединительных тканей, радикулиты. При острой форме лечение начинают с уколов, затем назначают таблетки, а наружно используют противовоспалительные мази, гели. Назначают «Диклофенак» (торговое название «Вольтарен», «Ортофен»), «Випросал», «Быструмгель». Основной момент в использовании средств – наличие ярко выраженного противовоспалительного эффекта.

Жаропонижающий

Кто не принимал при повышенной температуре «Аспирин»? Вместе с «Ибупрофеном», «Найзом», «Парацетамолом» это группа противовоспалительных нестероидных препаратов с жаропонижающим эффектом. Они отлично зарекомендовали себя при лечении простуды, лихорадки. Хорошие результаты дает для снижения температуры «Диклофенак», «Кетанов», «Анальгин». При заболевании гриппом их назначают совместно с противовирусным препаратом «Азильтомирин». Для облегчения состояния больного их чаще принимают в виде таблеток или свечей.

Обезболивающий

Сильные боли в спине, мигрень, невралгия, часто не дают больному покоя ни днем, ни ночью. Трудно уснуть, когда болят зубы или острый приступ подагры. Почечные колики, состояния после операций, люмбаго, ишиас, травмы - все требует применения для обезболивания НПВС. Их используют в виде инъекций, таблеток и мазей. Отличные показатели у таких препаратов, как «Найз», «Напроксен», «Кетонал», «Кетанов». Они помогают при головной зубной, суставной болях.

Показания к применению

Группы нестероидных препаратов противовоспалительного действия рекомендованы при всевозможных заболеваниях. Трудно себе представить область медицины, где они не используются. Важно не заниматься самолечением, а использовать их только по назначению врача. При этом необходимо соблюдать правила приема:

• ознакомиться с инструкцией;
• таблетки, капсулы запивать большим количеством воды.
• исключить употребление алкоголя, газированных напитков;
• не ложиться после приема капсулы для лучшего ее прохождения;
• не принимать одновременно несколько НПВС.

Ортопеды, травматологи используют вместе с хондропротекторами нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов. Они снимают отечность, уменьшают воспалительные процессы, облегчают боль, позволяют двигаться, улучшают качество жизни. Сначала назначают уколы, затем таблетки и нестероидные противовоспалительные мази. «Индометацин», «Флексен», «Нимесулид» хорошо себя показали при лечении:

• остеохондроза;
• артритов, артрозов;
• коксартрозов тазобедренных суставов;
• грыжи позвоночника;
• радикулита;
• подагры.

В гинекологии эти лекарства используют для уменьшения ежемесячных менструальных болей, облегчения состояния после операций, снижения температуры при осложнениях. В акушерстве применение такого препарата как «Индометацин» способствует расслаблению мускулатуры матки. Используют препараты как болеутоляющие при процедурах удаления внутриматочной спирали, биопсии эндометрия. Помогают они при заболеваниях матки, половых органов. Важно помнить, что их применение создает опасность для кишечника, вызывая появление язв, кровотечений, и не заниматься самолечением.

Назначают препараты при простудах с повышенной температурой, при невралгиях, зубных воспалениях, болях. Спортивные травмы, почечные колики – все является показанием к применению нестероидных противовоспалительных препаратов. Благодаря свойству НПВС разжижать кровь, они используются для профилактики инфарктов, инсультов, как противотромбозные препараты, которые уменьшают вероятность закупорки сосудов. В офтальмологии лекарственные средства применяют при воспалении сосудистой оболочки глаза, и как противоаллергическое при конъюнктивите.

Для взрослых

Взрослые больные не должны заниматься самолечением. Необходимо пройти обследование, чтобы доктор поставил точный диагноз, назначил необходимые средства. При этом важно учесть возраст больного, аллергические реакции на лекарства. Многие препараты имеют огромное количество противопоказаний по болезням. С осторожностью к применению нестероидных противовоспалительных средств рекомендуется отнестись беременным женщинам, людям пожилого возраста. Не стоит принимать одновременно несколько лекарств. Только врач назначит нужное средство и даст схему его применения.

При лечении взрослых нестероидными противовоспалительными лекарствами необходимо учитывать, что каждый из препаратов имеет свою продолжительность действия. В зависимости от вашего заболевания, состояния, вам назначат применение лекарственных средств три раза в сутки или один. Существуют 3 группы по сроку действия:

1. Короткое. Продолжается от двух до восьми часов. Препараты: «Ибупрофен», «Вольтарен», «Ортофен».
2. Среднее. Действует от десяти до двадцати часов. Лекарства: «Напроксен», «Сулиндак».
3. Длительное. Продолжительность сутки. Препарат «Целекоксиб».

Для детей

Следует с осторожностью применять нестероидные противовоспалительные препараты для лечения детей. Многие средства имеют однозначные строгие противопоказания. Некоторые препараты ограничены по возрасту применения. Например, «Аспирин» не назначают до 16 лет. Полностью безопасными для ребенка считаются «Ибупрофен» и «Парацетамол». Педиатры назначают их даже грудным детям с 3 месяцев. Применяют в момент, когда у детей простуда, температура, режутся зубки. Поскольку маленькому ребенку трудно выпить лекарство, его назначают в виде свечек.

Список нестероидных противовоспалительных средств нового поколения

НПВС не рекомендуют к длительному применению из-за многочисленных побочных эффектов. Современная фармакология разработала группу препаратов, безопасных при постоянном приеме. НПВС нового поколения не вызывают осложнений, не имеют опасных противопоказаний. Действуют они мягко и избирательно. К этим препаратам относятся:

1. «Нимесулид». Снижает температуру, лечит боли в спине.
2. «Целекоксиб». Помогает при остеохондрозе, артрозах.
3. «Мовалис». Назначают против воспалений, при болях в позвоночнике, суставах.
4. «Ксефокам». Сильнодействующее обезболивающее, не вызывает привыкания.

Особенность действия нестероидных противовоспалительных препаратов нового поколения в том, что они не раздражают слизистую оболочку ЖКТ, не вызывают кровотечений, появления язв. Действуют только на воспаленное, больное место. Кроме того, они не разрушают хрящевую ткань. Применяют эти средства при амбулаторном лечении, в условиях стационара. К побочным эффектам относят:

• головокружение;
• сонливость;
• повышение давления;
• одышку;
• утомляемость;
• нарушение пищеварения;
• аллергию.

Побочные эффекты

Противовоспалительные нестероидные препараты используются во многих областях медицины, но необходимо очень внимательно отнестись к их применению. Делать это стоит только по рекомендации врача, который вас обследовал, потому что имеются побочные эффекты:

1. Возникновение язв и кровотечений в желудке, двенадцатиперстной кишке.
2. Нарушение функции почек.
3. Проблемы со свертыванием крови.
4. Аллергические реакции.
5. Появление некроза тканей при инъекциях.
6. Поражение печени.
7. Проблемы со слухом, зрением.
8. Головокружения, обмороки.
9. Разрушение внутрисуставных хрящей.

Видео о болезнях при которых применяют НПВС

Посмотрите видео, и вы узнаете, как принимать нестероидные противовоспалительные препараты. Наглядно увидите, как они действуют на воспаленное место. Вы узнаете, как избежать тяжелых осложнений от применения этих препаратов. Почему категорически запрещено запивать их газированными напитками, и какую пищу следует исключить из рациона во время лечения.

Воспаление - один из патологических процессов, характеризующих многочисленные заболевания. С общебиологической точки зрения это защитно-приспособительная реакция, однако в клинической практике воспаление всегда рассматривают в качестве патологического симптомокомплекса.

Противовоспалительные препараты - группа ЛС, применяемых для лечения заболеваний, в основе которых лежит воспалительный процесс. В зависимости от химического строения и особенностей механизма действия противовоспалительные средства подразделяют на следующие группы:

Стероидные противовоспалительные ЛС - глюкокортикоиды;

Базисные, медленно действующие противовоспалительные средства.

В этой главе также будет рассмотрена клиническая фармакология парацетамола. Этот препарат не относят к противовоспалительным ЛС, но он обладает обезболивающим и жаропонижающим эффектами.

25.1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

По химическому строению НПВС - производные слабых органических кислот. Эти препараты, соответственно, обладают сходными фармакологическими эффектами.

Классификация современных НПВС по химическому строению представлена в табл. 25-1.

Однако клиническое значение имеет классификация НПВС, основанная на их селективности в отношении изоформ ЦОГ, представленная в табл. 25-2.

К основным фармакологическим эффектам НПВС относят:

Противовоспалительный эффект;

Обезболивающий (анальгетический) эффект;

Жаропонижающий (антипиретический) эффект.

Таблица 25-1. Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов по химическому строению

Таблица 25-2. Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов, основанная на селективности в отношении циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2

Ключевой элемент механизма фармакологических эффектов НПВС - угнетение синтеза простагландинов, обусловленное ингибированием фермента ЦОГ, основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты.

В 1971 г. группа исследователей из Великобритании во главе с J. Vane открыла основной механизм действия НПВС, связанный с ингибированием ЦОГ - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов. В том же году они же выдвинули гипотезу, что именно антипростагландиновая активность НПВС лежит в основе их противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического действия. Тогда же стало очевидным, что, поскольку простагландины играют исключительно важную роль в физиологической регуляции ЖКТ и почечного кровообращения, развитие патологии этих органов - характерный побочный эффект, возникающий в процессе лечения НПВС.

В начале 90-х годов появились новые факты, позволившие рассматривать простагландины в качестве центральных медиаторов важнейших процессов, протекающих в организме человека: эмбриогенеза, овуляции и беременности, костного метаболизма, роста и развития клеток нервной системы, репарации тканей, функции почек и ЖКТ, тонуса сосудов и свёртывания крови, иммунного ответа и воспаления, клеточного апоптоза и др. Было открыто существование двух изоформ ЦОГ: структурного изофермента (ЦОГ-1), регулирующего продукцию простагландинов, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток, и индуцируемого изофермента (ЦОГ-2), экспрессия которого регулируется иммунными медиаторами (цитокинами), принимающими участие в развитии иммунного ответа и воспаления.

И наконец, в 1994 г. была сформулирована гипотеза, согласно которой противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВС связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) связаны с подавлением активности ЦОГ-1.

Арахидоновая кислота, образующаяся из мембранных фосфолипидов под влиянием фермента фосфолипазы А 2 , с одной стороны - источник медиаторов воспаления (провоспалительных простагландинов и лейкотриенов), а с другой - из неё синтезируется ряд биологически активных веществ, участвующих в физиологических процессах организма (простациклин, тромбоксан А 2 , гастропротекторные и вазодилатирующие простагландины и др.). Таким образом, метаболизм арахидоновой кислоты осуществляется по двум путям (рис. 25-1):

Циклооксигеназный путь, в результате которого из арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы образуются простагландины, в том числе простациклин и тромбоксан А 2 ;

липооксигеназный путь, в результате которого из арахидоновой кислоты под влиянием липооксигеназы образуются лейкотриены.

Простагландины - основные медиаторы воспаления. Они вызывают следующие биологические эффекты:

Сенсибилизируют ноцицепторы к медиаторам боли (гистамин, брадикинин) и понижают порог болевой чувствительности;

Повышают чувствительность сосудистой стенки к другим медиаторам воспаления (гистамин, серотонин), вызывая локальное расширение сосудов (покраснение), увеличение сосудистой проницаемости (отёк);

Повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию вторичных пирогенов (ИЛ-1 и др.), образующихся под влиянием микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибки, простейшие) и их токсинов.

Таким образом, в основе общепризнанной концепции механизма анальгетического, антипиретического и противовоспалительного эффектов НПВС лежит угнетение синтеза прововоспалительных простагландинов путём ингибирования циклооксигеназы.

Установлено существование как минимум двух изоферментов циклооксигеназы - ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (табл. 25-3). ЦОГ-1 - изоформа циклооксигеназы, экспрессирующаяся в нормальных условиях и ответственная за синтез простаноидов (простагландинов, простациклина, тромбоксана А 2), участвующих в регуляции физиологических функций организма (гастропротекция, агрегация тромбоцитов, состояние почечного кровотока, тонус матки, сперматогенез и др.). ЦОГ-2 - индуцированная изоформа циклооксигеназы, участвующая в синтезе провоспалительных простагландинов. Экспрессия гена ЦОГ-2 стимулируется в мигрирующих и других клетках медиаторами воспаления - цитокинами. Анальгетический, антипиретический и противовоспалительный эффекты НПВС обусловлены ингибированием ЦОГ-2, тогда как нежелательные лекарственные реакции (ульцерогенность, геморрагический синдром, бронхоспазм, токолитический эффект) обусловлены ингибированием ЦОГ-1.

Таблица 25-3. Сравнительная характеристика циклооксигеназы-1 и циклооксиге- назы-2 (по D. De Witt и соавт., 1993)

Было выявлено, что трёхмерные структуры ЦОГ-1 и ЦОГ-2 сходны, однако всё же отмечают «мелкие» различия (табл. 25-3). Так, ЦОГ-2 имеет «гидрофильный» и «гидрофобный» карманы (каналы), в отличие от ЦОГ-1, в структуре которой имеется лишь «гидрофобный» карман. Этот факт позволил разработать ряд ЛС, высокоселективно ингибирующих ЦОГ-2 (см. табл. 25-2). Молекулы этих ЛС имеют такую струк-

туру, что своей гидрофильной частью они связываются с «гидрофильным» карманом, а гидрофобной частью - с «гидрофобным» карманом циклооксигеназы. Таким образом, они способны связываться лишь с ЦОГ-2, имеющей и «гидрофильный», и «гидрофобный» карманы, в то время как большинство других НПВС, взаимодействуя лишь с «гидрофобным» карманом, связываются как с ЦОГ-2, так и с ЦОГ-1.

Известно о существовании и других механизмов противовоспалительного действия НПВС:

Установлено, что анионные свойства НПВС позволяют им проникать в бислой фосфолипидных мембран иммунокомпетентных клеток и непосредственно влиять на взаимодействие белков, предотвращая клеточную активацию в ранних стадиях воспаления;

НПВС повышают уровень внутриклеточного кальция в Т-лимфоцитах, который способствует увеличению пролиферации и синтеза ИЛ-2;

НПВС прерывают активацию нейтрофилов на уровне G-белка. По противовоспалительной активности НПВС можно расположить

в следующей очерёдности: индометацин - флурбипрофен - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - напроксен - фенилбутазон - ибупрофен - метамизол - ацетилсалициловая кислота.

Большим анальгетическим, чем противовоспалительным, эффектом обладают те НПВС, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через ГЭБ и подавляют в ЦНС ЦОГ, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности. Отмечая центральный обезболивающий эффект НПВС, нельзя исключить и их периферического действия, связанного с антиэкссудативным эффектом, который уменьшает накопление медиаторов боли и механическое давление на болевые рецепторы в тканях.

Антиагрегантный эффект НПВС обусловлен блокированием синтеза тромбоксана А 2 . Так, ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует ЦОГ-1 в тромбоцитах. При приёме разовой дозы препарата клинически значимое снижение агрегации тромбоцитов у больного наблюдается в течение 48 ч и более, что значительно превышает время её выведения из организма. Восстановление агрегационной способности после необратимого ингибирования ЦОГ-1 ацетилсалициловой кислотой происходит, видимо, за счёт появления в кровяном русле новых популяций тромбоцитов. Однако большинство НПВС обратимо ингибирует ЦОГ-1, и поэтому по мере снижения их концентрации в крови наблюдают восстановление агрегационной способности циркулирующих в сосудистом русле тромбоцитов.

НПВС обладают умеренным десенсибилизирующим действием, связанным со следующими механизмами:

Ингибированием простагландинов в очаге воспаления и лейкоцитах, которое приводит к снижению хемотаксиса моноцитов;

Снижением образования гидрогептанотриеновой кислоты (уменьшает хемотаксис Т-лимфоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных лейкоцитов в очаге воспаления);

Торможением бласттрансформации (деления) лимфоцитов вследствие блокады образования простагландинов.

Наиболее выражен десенсибилизирующий эффект у индометацина, мефенамовой кислоты, диклофенака и ацетилсалициловой кислоты.

Фармакокинетика

Общее свойство НПВС - достаточно высокая абсорбция и биодоступность при пероральном приёме (табл. 25-4). Лишь ацетилсалициловая кислота и диклофенак имеют биодоступность на уровне 30-70%, несмотря на высокую степень абсорбции.

Период полувыведения для большинства НПВС составляет 2-4 ч. Однако длительно циркулирующие в организме препараты, например фенилбутазон и пироксикам, можно назначать 1-2 раза в сутки. Всем НПВС, за исключением ацетилсалициловой кислоты, присуща высокая степень связывания с белками плазмы крови (90-99%), что при взаимодействии с другими ЛС может привести к изменению концентрации их свободных фракций в плазме крови.

НПВС метаболизируются, как правило, в печени, их метаболиты экскретируются почками. Продукты метаболизма НПВС обычно не обладают фармакологической активностью.

Фармакокинетику НПВС описывают как двухкамерную модель, где одна из камер - ткани и синовиальная жидкость. Терапевтический эффект препаратов при суставных синдромах в определённой степени связывают со скоростью накопления и величиной концентрации НПВС в синовиальной жидкости, которая возрастает постепенно и сохраняется значительно дольше, чем в крови после прекращения применения препарата. Однако прямой корреляции между концентрацией их в крови и синовиальной жидкости не отмечают.

Некоторые НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен) элиминируются из организма на 10-20% в неизменённом виде, в связи с чем состояние выделительной функции почек может существенно изменять их концентрацию и конечный клинический эффект. Скорость выведения НПВС зависит от величины введённой дозы и рН мочи. Поскольку многие препараты этой группы - слабые органические кислоты, они быстрее выводятся при щелочной реакции мочи, чем при кислой.

Таблица 25-4. Фармакокинетика некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов

Показания к применению

В качестве патогенетической терапии НПВС назначают при синдроме воспаления (мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, после операций и травм, при ревматизме, неспецифических поражениях миокарда, лёгких, паренхиматозных органов, первичной дисменорее, аднексите, проктите и т.д). НПВС также широко используют при симптоматической терапии болевого синдрома различного генеза, а также при лихорадочных состояниях.

Существенное ограничение при выборе НПВС - осложнения со стороны ЖКТ. В этом плане все побочные эффекты НПВС условно подразделяют на несколько основных категорий :

Симптоматические (диспепсия): тошнота, рвота, диарея, запор, изжога, боли в эпигастральной области;

НПВС-гастропатия: субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы желудка (реже - двенадцатиперстной кишки), выявляемые при эндоскопическом исследовании, и желудочно-кишечные кровотечения;

НПВС-энтеропатия.

Симптоматические побочные эффекты отмечают у 30-40% больных, чаще при длительном приёме НПВС. В 5-15% случаев побочные эффекты - причина отмены лечения уже в течение первых 6 мес. Между тем, диспепсия, по данным эндоскопического исследования, не сопровождается эрозивно-язвенными изменениями слизистой ЖКТ. В случаях же их появления (без особых клинических проявлений), преимущественно при распространённом эрозивно-язвенном процессе, повышается риск кровотечений.

Согласно анализу, проведённому Комитетом по контролю за лекарственными препаратами (FDA), ежегодно поражение ЖКТ, связанное с приёмом НПВС, - причина 100 000-200 000 госпитализаций и 10 000-20 000 смертельных исходов .

В основе механизма развития НПВС-гастропатии лежит ингибирование активности фермента ЦОГ, имеющего два изомера - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к снижению синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка. В эксперименте показано, что экзогенно введённые простагландины способствуют повышению устойчивости слизистой оболочки к таким повреждающим агентам, как этанол, жёлчные кислоты, растворы кислоты и солей, а также НПВС. Поэтому функция простагландинов по отношению к гастродуоденальной слизистой оболочке носит протективный характер, обеспечивая:

Стимуляцию секреции защитных гидрокарбонатов и слизи;

Усиление местного кровотока слизистой оболочки;

Активизацию пролиферации клеток в процессах нормальной регенерации.

Эрозивно-язвенные поражения желудка наблюдают и при парентеральном применении НПВС, и при их применении в свечах. Это лишний раз подтверждает системное угнетение выработки простагландинов.

Таким образом, снижение синтеза простагландинов, а следовательно, защитных резервов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - основная причина НПВС-гастропатии.

Другое объяснение основано на том, что уже через короткое время после введения НПВС наблюдают повышение проницаемости слизистой оболочки для ионов водорода и натрия. Предполагают, что НПВС (непосредственно или через провоспалительные цитокины) могут вызывать апоптоз эпителиальных клеток. Доказательством служат покрытые кишечно-растворимой оболочкой НПВС, которые значительно реже и менее значимо вызывают изменение слизистой оболочки желудка в первые недели лечения. Однако при длительном их применении всё же, вероятно, возникающая системная супрессия синтеза простагландинов способствует появлению желудочных эрозий и язв.

Значение инфекции H. pylori в качестве фактора риска для развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве зарубежных клинических исследований не подтверждается. Наличие этой инфекции ассоциировано прежде всего с существенным увеличением числа дуоденальных язв и лишь с незначительным увеличением язв, локализующихся в желудке.

Частое возникновение подобных эрозивно-язвенных повреждений зависит от наличия следующих факторов риска [Насонов Е.Л., 1999].

Абсолютные факторы риска:

Возраст старше 65 лет;

Патология ЖКТ в анамнезе (особенно пептические язвы и желудочное кровотечение);

Сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, почечная и печёночная недостаточность);

Лечение сопутствующих заболеваний (приём диуретиков, ингибиторов АПФ);

Приём высоких доз НПВС (относительный риск 2,5 у лиц, принимающих низкие дозы, и 8,6 - у лиц, принимающих высокие дозы НПВС; 2,8 - при лечении стандартными дозами НПВС и 8,0 - при лечении высокими дозами прапаратов);

Одномоментный приём нескольких НПВС (риск удваивается);

Сочетанный приём НПВС и глюкокортикоидов (относительный риск в 10,6 выше, чем при приёме только НПВС);

Сочетанный приём НПВС и антикоагулянтов;

Лечение НПВС меньше 3 мес (относительный риск 7,2 у леченных менее 30 дней и 3,9 - у леченных более 30 дней; риск 8,0 при лечении менее 1 мес, 3,3 - при лечении от 1 до 3 мес и 1,9 - более 3 мес);

Приём НПВС с длительным периодом полужизни и неселективных в отношении ЦОГ-2.

Возможные факторы риска:

Наличие ревматоидного артрита;

Женский пол;

Курение;

Приём алкоголя;

Инфекция H. pylori (данные противоречивы).

Как видно из приведённых данных, роль НПВС чрезвычайно важна. Среди основных особенностей НПВС-гастропатий выделена преимущественная локализация эрозивно-язвенных изменений (в антральном отделе желудка) и отсутствие субъективной симптоматики или умеренно выраженная симптоматика.

Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приё- мом НПВС, часто не проявляются какой-либо клинической симптоматикой либо у больных отмечают лишь незначительно выраженные, временами возникающие боли в эпигастральной области и/или диспепсические расстройства, которым пациенты нередко не придают значения и поэтому не обращаются за медицинской помощью. В ряде случаев больные настолько привыкают к своим незначительным по интенсивности болям в животе и дискомфорту, что при обращении в поликлинику по поводу основного заболевания даже не сообщают о них лечащему врачу (основное заболевание беспокоит больных гораздо больше). Существует мнение, что НПВС уменьшают интенсивность симптомов желудочно-кишечных поражений благодаря их местному и общему обезболивающему действию.

Наиболее часто первые клинические симптомы эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки - появление слабости, потливости, бледности кожных покровов, незначительных кровотечений, а затем рвоты и мелены. Результаты большинства исследований подчёркивают, что риск возникновения НПВС-гастропатии максимален в первый месяц их назначения. Поэтому, назначая НПВС на длительный срок, каждый практикующий врач обязан оценить возможный риск и пользу от его назначения и обратить особое внимание на факторы риска НПВС-гастропатии.

При наличии факторов риска и развитии диспепсических симптомов показано проведение эндоскопического исследования. При обнаружении признаков НПВС-гастропатии необходимо решить вопрос о возможности отказаться от приёма НПВС или выбрать способ протекции слизистой оболочки ЖКТ. Отмена препаратов хотя и не приводит к излечиванию НПВС-гастропатии, но позволяет купировать побочные эффекты, повысить эффективность противоязвенной терапии и уменьшить риск рецидивирования язвенно-эрозивного процесса в ЖКТ. При невозможности прервать лечение следует максимально уменьшить среднюю суточную дозу препарата и проводить протективную терапию слизистой оболочки ЖКТ, способствующую снижению гастротоксичности НПВС.

Существуют три способа медикаментозного преодоления гастротоксичности: гастроцитопротекторы, препараты, блокирующие синтез соляной кислоты в желудке, и антациды.

В середине 80-х годов прошлого века был синтезирован мизопростол - синтетический аналог простагландина Е, являющийся специфическим антагонистом негативного влияния НПВС на слизистую

Проведённые в 1987-1988 гг. контролируемые клинические испытания показали высокую эффективность мизопростола при лечении НПВСиндуцированных гастропатий. Знаменитое исследование MUCOSA (1993-1994), включавшее более 8 тыс. пациентов, подтвердило, что мизопростол - эффективное профилактическое средство, позволяющее при длительном использовании НПВС значительно уменьшить риск развития серьёзных гастродуоденальных осложнений. В США и Канаде мизопростол считают препаратом первой линии для лечения и профилактики НПВС-индуцированных гастропатий. На основе мизопростола были созданы комбинированные ЛС, содержащие НПВС, например артротек*, содержащий 50 мг диклофенака натрия и 200 мкг мизопростола.

К сожалению, мизопростол имеет ряд существенных недостатков, в первую очередь связанных с его системным действием (приводит к развитию диспепсии и диареи), неудобной схемой применения и высокой стоимостью, что ограничило его распространение в нашей стране.

Другой способ защиты слизистой ЖКТ - омепразол (20-40 мг/ сут). Классическое исследование OMNIUM (омепразол vs. мизопростол) показало, что омепразол в целом так же эффективен для лечения и профилактики НПВС-индуцированных гастропатий, как и мизопростол, используемый в стандартной дозировке (800 мкг/сут на четыре приёма для лечения и 400 мкг на два приёма для профилактики). При этом омепразол лучше купирует диспепсические явления и значительно реже вызывает побочные эффекты.

Однако в последние годы стали накапливаться сведения, что ингибиторы протонной помпы при НПВС-индуцированных гастропатиях не всегда производят ожидаемый эффект. Их лечебное и профилактическое действие в значительной степени может зависеть от различных эндо- и экзогенных факторов, и прежде всего от инфицированности слизистой H. pylori. В условиях хеликобактерной инфекции ингибиторы протонной помпы оказываются гораздо более эффективными. Подтверждением этого служат исследования D. Graham и соавт. (2002), включившие 537 больных, имевших в анамнезе эндоскопически выявленные язвы желудка и длительно принимавших НПВС. За критерий включения принимали отсутствие H. pylori. Результаты исследования показали, что ингибиторы протонной помпы (как профилактическое средство) оказались достоверно менее эффективными, чем гастропротектор мизопростол.

Монотерапия невсасывающимися антацидами (маалокс*) и сукральфатом (препарат, обладающий плёнкообразующими, антипепсическими и цитопротективными свойствами), несмотря на её использование для купирования симптомов диспепсии, неэффективна в отношении как лечения, так и профилактики НПВС-гастропатии

[Насонов Е.Л., 1999].

По данным эпидемиологических исследований в США, примерно 12-20 млн человек принимают одновременно НПВС и гипотензивные препараты, а в целом НПВС назначают более чем трети больных, страдающих артериальной гипертензией.

Известно, что простагландины играют важную роль и в физиологической регуляции сосудистого тонуса и функции почек. Простагландины, модулируя вазоконстрикторный и антинатрийуретический эффект ангиотензина II, взаимодействуют с компонентами РААС, обладают вазодилатирующей активностью в отношении сосудов почек (ПГЕ 2 и простациклин), оказывают прямое натрийуретическое действие (ПГЕ 2).

Ингибируя системный и локальный (внутрипочечный) синтез простагландинов, НПВС могут вызывать увеличение АД не только у больных с артериальной гипертензией, но и у лиц с нормальным АД . Установлено, что у пациентов, регулярно принимающих НПВС, наблюдают увеличение АД в среднем на 5,0 мм рт.ст. Риск НПВС-индуцированной артериальной гипертензии особенно высок у лиц пожилого возраста, длительно принимающих НПВС, с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Характерное свойство НПВС - взаимодействие с гипотензивными препаратами. Установлено, что такие НПВС, как индометацин, пи-

роксикам и напроксен в средних терапевтических дозах и ибупрофен (в высокой дозе), обладают способностью снижать эффективность гипотензивных препаратов, в основе гипотензивного действия которых преобладают простагландинзависимые механизмы, а именно β-блокаторов (пропранолол, атенолол) , диуретиков (фуросемид) , празозина, каптоприла.

В последние годы определённое подтверждение получила точка зрения о том, что НПВС, более селективные в отношении ЦОГ-2, чем ЦОГ-1, не только в меньшей степени повреждают ЖКТ, но проявляют и меньшую нефротоксическую активность. Установлено, что именно ЦОГ-1 экспрессируется в атериолах, клубочках почки и собирательных канальцах, играют важную роль в регуляции периферической сосудистой резистентности, почечного кровотока, клубочковой фильтрации, экскреции натрия, синтеза антидиуретического гормона и ренина. Проведённый анализ результатов о риске развития артериальной гипертензии на фоне лечения наиболее распространёнными НПВС в сопоставлении с данными литературы о селективности препаратов в отношении ЦОГ-2/ЦОГ-1 показал, что лечение препаратами, более селективными в отношении ЦОГ-2, связано с меньшим риском артериальной гипертензии по сравнению с менее селективными препаратами.

Согласно циклооксигеназной концепции, наиболее целесообразно назначать короткоживущие, быстродействующие и быстро выводящиеся НПВС. К ним в первую очередь относят лорноксикам, ибупрофен, диклофенак, нимесулид.

Антиагрегантное действие НПВС также способствует возникновению желудочно-кишечных кровотечений, хотя при применении этих ЛС могут возникнуть и другие проявления геморрагического синдрома.

Бронхоспазм при применении НПВС наиболее часто возникает у больных с так называемым аспириновым вариантом бронхиальной астмы. Механизм этого эффекта связан также с блокадой НПВС ЦОГ- 1 в бронхах. При этом основной путь метаболизма арахидоновой кислоты - липооксигеназный, в результате которого увеличивается образование лейкотриенов, вызывающих бронхоспазм.

Несмотря на то что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 отличается большей безопасностью, уже сейчас представлены сообщения о побочных эффектах этих ЛС: развитии ОПН, задержке заживления язв желудка; обратимом бесплодии.

Опасный побочный эффект производных пиразолона (метамизола, фенилбутазона) - гематотоксичность. Актуальность этой проблемы обусловлена широким применением в России метамизола (анальгин *). Более чем в 30 странах применение метамизола резко ограничено или

вообще запрещено. Это решение основано на Международном исследовании по агранулоцитозу (IAAAS), в котором было продемонстрировано, что при применении метамизола риск развития агранулоцитоза возрастает в 16 раз. Агранулоцитоз - прогностически неблагоприятный побочный эффект терапии производными пиразолона, характеризующийся высокой летальностью (30-40%) в результате связанных с агранулоцитозом инфекционных осложнений (сепсис и др.).

Следует также упомянуть о редком, но прогностически неблагоприятном осложнении терапии ацетилсалициловой кислотой - синдроме Рея. Синдром Рея - острое заболевание, характеризующееся тяжёлой энцефалопатией в сочетании с жировой дегенерацией печени и почек. Развитие синдрома Рея связано с применением ацетилсалициловой кислоты, как правило, после перенесённых вирусных инфекций (гриппа, ветряной оспы и т.д.). Чаще всего синдром Рея развивается у детей с возрастным пиком в 6 лет. При синдроме Рея отмечают высокую летальность, которая может достигать 50%.

Нарушение функции почек обусловлено ингибирующим влиянием НПВС на синтез вазодилатирующих простагландинов в почках, а также прямым токсическим действием на ткань почек. В ряде случаев имеет место иммуноаллергический механизм нефротоксического действия НПВС. Факторы риска развития почечных осложнений - сердечная недостаточность, артериальная гипертензия (особенно нефрогенная), хроническая почечная недостаточность, избыточная масса тела. В первые недели приёма НПВС может усугубляться почечной недостаточностью, связанной с замедлением гломерулярной фильтрации. Степень нарушения функции почек варьирует от незначительного повышения уровня креатинина в крови до анурии. Также у ряда больных, получающих фенилбутазон, метамизол, индометацин, ибупрофен и напроксен, может развиваться интерстициальная нефропатия с нефротическим синдромом или без него. В отличие от функциональной почечной недостаточности органическое поражение развивается при длительном приёме НПВС (более 3-6 мес). После отмены препаратов патологическая симптоматика регрессирует, исход осложнения благоприятный. Задержку жидкости и натрия также отмечают при приёме НПВС (прежде всего фенилбутазона, индометацина, ацетилсалициловой кислоты).

Гепатотоксическое действие может развиваться по иммуноаллергическому, токсическому или смешанному механизму. Иммуноаллергические гепатиты наиболее часто развиваются в начале курса лечения НПВС; связь между дозой ЛС и тяжестью клинической симптоматики отсутствует. Токсический гепатит развивается на фоне длительного приёма препаратов и, как правило, сопровождается желтухой. Наиболее часто поражения печени регистрируют при применении диклофенака.

Поражения кожи и слизистых оболочек наблюдают в 12-15% всех случаев осложнений при применении НПВС. Обычно кожные поражения возникают на 1-3-й неделе применения и чаще имеют доброкачественное течение, проявляются зудящей сыпью (скарлатиноили кореподобной), фотосенсибилизацией (сыпь появляется только на открытых участках тела) либо крапивницей, которая обычно развивается параллельно с отёком. К более тяжёлым кожным осложнениям относят полиморфную эритему (может развиваться на фоне приёма любого НПВС) и пигментную фиксированную эритему (специфичную для препаратов пиразолонового ряда). Приём препаратов производных энолиновой кислоты (пиразолоны, оксикамы) может осложняться токсикодермией, развитием пемфигуса и обострением течения псориаза. Для ибупрофена характерно развитие алопеции. Местные кожные осложнения могут развиваться при парентеральном или накожном использовании НПВС, они проявляются в виде гематом, индураций либо эритемоподобных реакций.

Чрезвычайно редко при применении НПВС развиваются анафилактический шок и отёк Квинке (0,01-0,05% всех осложнений). Фактор риска развития аллергических осложнений - атопическая предрасположенность и аллергические реакции на препараты данной группы в анамнезе.

Поражение нейросенсорной сферы при приёме НПВС отмечают в 1-6%, а при использовании индометацина - до 10% случаев. В основном оно проявляется головокружением, головными болями, чувством утомления и расстройствами сна. Для индометацина характерно развитие ретинопатии и кератопатии (отложение препарата в сетчатке и роговице). Длительный приём ибупрофена может привести к развитию неврита зрительного нерва.

Нарушения психики при приёме НПВС могут проявляться в виде галлюцинаций, спутанности сознания (наиболее часто на фоне приёма индометацина, до 1,5-4% случаев, это связано с высокой степенью проникновения препарата в ЦНС). Возможно транзиторное снижение остроты слуха при приёме ацетилсалициловой кислоты, индометацина, ибупрофена и препаратов группы пиразолона.

НПВС обладают тератогенным влиянием. Например, приём ацетилсалициловой кислоты в I триместре может приводить к расщепления верхнего нёба у плода (8-14 случаев на 1000 наблюдений). Приём НПВС в последние недели беременности способствует торможению родовой деятельности (токолитический эффект), что связано с ингибированием синтеза простагландина F 2a ; это может также привести к преждевременному закрытию артериального протока у плода и развитию гиперплазии в сосудах малого круга.

Противопоказания к назначению НПВС - индивидуальная непереносимость, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; желудочно-кишечное кровотечение, лейкопения, тяжёлое поражение почек, I триместр беременности, лактация. Ацетилсалициловая кислота противопоказана детям младше 12 лет.

В последние годы было показано, что длительное применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 может приводить к значимому повышению риска сердечно-сосудистых осложнений, и прежде всего хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда. По этой причине был снят с регистрации во всех странах мира рофекоксиб®. А в отношении других селективных ингибиторов ЦОГ-2 сформировано представление о том, что эти ЛС не рекомендуют применять у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

При проведении фармакотерапии НПВС необходимо учитывать возможность их взаимодействия с другими ЛС, особенно с непрямыми антикоагулянтами, мочегонными, гипотензивными и противовоспалительными препаратами других групп. Следует помнить о том, что НПВС могут значительно снижать эффективность практически всех гипотензивных ЛС. У больных c ХСН применение НПВС может увеличить частоту декомпенсаций за счёт нивелирования положительных эффектов ингибиторов АПФ и мочегонных ЛС.

Тактика выбора нестероидных противовоспалительных препаратов

Противовоспалительный эффект НПВС необходимо оценивать в течение 1-2 нед. Если лечение привело к ожидаемым результатам, его продолжают до полного исчезновения воспалительных изменений.

Согласно современной стратегии лечения боли, существует несколько принципов назначения НПВС.

Индивидуализированный: дозу, способ введения, лекарственную форму определяют индивидуально (особенно у детей) с учётом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.

«Лестничный»: ступенчатое обезболивание при соблюдении унифицированных диагностических подходов.

Своевременности введения: интервал между введениями определяют по степени тяжести боли и фармакокинетическим особенностям действия препаратов и его лекарственной формы. Возможно использование ЛС длительного действия, которые при необходимости можно дополнять препаратами быстрого действия.

Адекватности способа введения: предпочтение отдают оральному введению (наиболее простой, эффективный и наименее болезненный).

Часто возникающие острые или хронические боли - повод для длительного приёма НПВС. Это требует оценки не только их эффективности, но и безопасности.

Для выбора необходимого НПВС необходимо учитывать этиологию заболевания, особенности механизма действия препарата, в частности его способности повышать порог восприятия боли и прерывать, хотя бы временно, проведение болевого импульса на уровне спинного мозга.

При планировании фармакотерапии необходимо учитывать следующее.

Противовоспалительное действие НПВС напрямую зависит от их сродства к ЦОГ, а также от уровня кислотности раствора выбранного препарата, обеспечивающей концентрацию в зоне воспаления. Анальгетическое и жаропонижающее действие развивается тем быстрее, чем более нейтральный рН имеет раствор НПВС. Такие препараты быстрее проникают в ЦНС и угнетают центры болевой чувствительности и терморегуляции.

Чем короче период полувыведения, тем меньше выражена энтерогепатическая циркуляция, меньше риск кумуляции и нежелательного лекарственного взаимодействия и тем безопаснее НПВС.

Чувствительность больных к НПВС даже одной группы варьирует в широких пределах. Например, при неэффективности ибупрофена при ревматоидном артрите напроксен (тоже производное пропионовой кислоты) уменьшает боли в суставах. У больных с синдромом воспаления и сопутствующим сахарным диабетом (при котором глюкокортикоиды противопоказаны) рационально применение ацетилсалициловой кислоты, действие которой сопровождается небольшим гипогликемическим эффектом, связанным с увеличением поглощения глюкозы тканями.

Производные пиразолона, и в частности фенилбутазон, особенно эффективны при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева), ревматоидном артрите, узловатой эритеме и др.

Поскольку многие НПВС, оказывая выраженный терапевтический эффект, вызывают большое число побочных эффектов, выбор их следует проводить с учётом развития прогнозируемого побочного действия (табл. 25-5).

Трудность выбора НПВС при аутоиммунных заболеваниях обусловлена также и тем, что они оказывают симптоматический эффект и не влияют на течение ревматоидного артрита и не предотвращают развития деформации суставов.

Таблица 25-5. Относительный риск возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при применении нестероидных противовоспалительных препаратов

Примечание. За 1 принят риск развития осложнений со стороны ЖКТ при применения плацебо.

Для эффективного обезболивающего действия НПВС должны обладать высокой и стабильной биодоступностью, быстрым достижением максимальной концентрации в крови, коротким и стабильным периодом полувыведения.

Схематично НПВС можно расположить следующим образом:

По убыванию противовоспалительного действия: индометацин - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - ибупрофен - кеторолак - лорноксикам - ацетилсалициловая кислота;

По убыванию анальгетической активности: лорноксикам - кеторолак - диклофенак - индометацин - ибупрофен - ацетилсалициловая кислота - кетопрофен;

По риску кумуляции и нежелательному лекарственному взаимодействию: пироксикам - мелоксикам - кеторолак - ибупрофен - диклофенак - лорноксикам.

Жаропонижающее действие НПВС хорошо выражено у препаратов как с высокой, так и с низкой противовоспалительной активностью. Выбор их зависит от индивидуальной переносимости, возможного взаимодействия с применяемыми лекарственными препаратами и прогнозируемыми побочными реакциями.

Между тем, у детей в качестве жаропонижающего средства препаратом выбора является парацетамол (ацетаминофен*), не относящийся к НПВС. В качестве антипиретика второго ряда при непереносимости или неэффективности парацетамола можно применять ибупрофен. Ацетилсалициловую кислоту и метамизол не следует назначать детям до 12 лет из-за опасности развития синдрома Рея и агранулоцитоза соответственно.

У пациентов, имеющих высокий риск кровотечения или перфорации вследствие язв, индуцированных НПВС, следует рассмотреть вопрос о совместном назначении НПВС и ингибиторов протонного насоса или синтетического аналога простагландина мизопроста- ла*. Антагонисты Н 2 -гистаминовых рецепторов, как было показано, предотвращают только язву двенадцатиперстной кишки, и поэтому их не рекомендуют в профилактических целях. Альтернатива этому подходу - назначение таким больных селективных ингибиторов

Оценка эффективности нестероидных противовоспалительных средств

Критерии эффективности НПВС определяются заболеванием, при котором применяют данные ЛС.

Мониторинг обезболивающей активности НПВС. Несмотря на объективность её существования, боль всегда субъективна. Поэтому, если пациент, предъявляя жалобы на боль, не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от неё, стоит усомниться в её наличии. Напротив, если пациент страдает от боли, он всегда это демонстрирует либо окружающим, либо самому себе, либо стремится обратиться к врачу .

Для оценки интенсивности болевого синдрома и эффективности проводимой терапии существует несколько способов (табл. 25-6).

Наиболее распространённые методы - применение визуально-аналоговой шкалы и шкалы облегчения боли.

При применении визуально-аналоговой шкалы больной отмечает уровень выраженности болевого синдрома на 100-миллиметро- вой шкале, где «0» - отсутствие боли, «100» - максимальная боль. При мониторинге острой боли определяют уровень боли до введения препарата и через 20 мин после введения. При мониторинге хронической боли временной интервал исследования интенсивности боли устанавливают индивидуально (в соответствии с визитами к врачу возможно ведение дневника пациентом).

Для оценки эффективности проведённого обезболивания используют шкалу облегчения боли. Через 20 мин после введения препарата пациенту задают вопрос: «Уменьшилась ли у Вас интенсивность боли после введения препарата по сравнению с болью до введения препарата?». Возможные варианты ответа оценивают в баллах: 0 - боль нисколько не уменьшилась, 1 - немного уменьшилась, 2 - уменьшилась, 3 - сильно уменьшилась, 4 - исчезла полностью. Важно также оценивать время наступления отчётливого обезболивающего эффекта.

Таблица 25-6. Способы градации интенсивности болевого синдрома

Продолжительность утренней скованности определяют в часах с момента пробуждения.

Суставной индекс - суммарная выраженность боли, возникающей в ответ на стандартное по силе надавливание на исследуемый сустав в области суставной щели. Болезненность в суставах, трудно доступных пальпации, определяют по объёму активных и пассивных движений (тазобедренные, позвоночник) или при сжатии (суставы стопы). Болезненность оценивают по четырёхбалльной системе:

0 - отсутствие болей;

1 - больной говорит о болезненности в месте давления;

2 - больной говорит о болезненности и морщится;

3 - больной старается прекратить воздействие на сустав. Суставной счёт определяют числом суставов, в которых выявлена

болезненность при пальпации.

Функциональный индекс ЛИ определяют с помощью опросника, который состоит из 17 вопросов, вьясняющих возможность выполне-

ния ряда элементарных бытовых действий с участием различных групп суставов.

Также для оценки эффективности НПВС используют индекс припухлости - суммарное числовое выражение припухлости, которая оценивается визуально по следующей градации:

0 - отсутствует;

1 - сомнительная или слабо выраженная;

2 - явная;

3 - сильная.

Оценку припухлости проводят для локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных суставов. Окружность проксимальных межфаланговых суставов вычисляют суммарно для левой и правой кистей. Силу сжатия кисти оценивают либо с помощью специального прибора, либо по сжатию манжетки тонометра, наполненной воздухом до давления 50 мм рт.ст. Больной проводит рукой по три сжатия. Учитывают среднее значение. При поражении суставов ног применяют тест, оценивающий время прохождения отрезка пути. Функциональный тест, оценивающий объём движений в суставах, получил название тест Кейтеля.

25.2. ПАРАЦЕТАМОЛ (АЦЕТАМИНОФЕН*)

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Механизм анальгетического и антипиретического действия парацетамола несколько отличается от механизма действия НПВС. Существует предположение, что это связано прежде всего с тем, что парацетамол угнетает синтез простагландинов путём селективной блокады ЦОГ-3 (специфическая для ЦНС изоформа ЦОГ) в ЦНС, а именно непосредственно в гипоталамических центрах терморегуляции и боли. Кроме того, парацетамол блокирует проведение «болевых» импульсов в ЦНС. Благодаря отсутствию периферического действия парацетамол практически не вызывает таких нежелательных лекарственных реакций, как язвы и эрозии слизистой желудка, антиагрегантное действие, бронхоспазм, токолитическое действие. Именно из-за преимущественно центрального действия парацетамол не оказывает противовоспалительного эффекта.

Фармакокинетика

Абсорбция парацетамола высокая: он связывается с белками плазмы крови на 15%; 3% препарата выводится почками в неизменённом

виде, 80-90% подвергается конъюгации с глюкуроновой и серной кислотой, в результате образуются конъюгированные метаболиты, нетоксичные и легко выводимые почками. 10-17% парацетамола подвергается окислению CYP2E1 и СYР1А2 с образованием N-ацетилбен- зохинонимина, который в свою очередь, соединяясь с глутатионом, превращается в неактивное соединение, выводимое почками. Терапевтически эффективная концентрация парацетамола в плазме крови достигается при его назначении в дозе 10-15 мг/кг. В грудное молоко переходит менее 1% препарата.

Парацетамол используют для симптоматического лечения болевого синдрома (слабой и умеренной выраженности) различного генеза и лихорадочного синдрома, чаще сопровождающего «простудные» и инфекционные заболевания. Парацетамол - препарат выбора для обезболивающей и жаропонижающей терапии у детей.

Для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза парацетамола составляет 500 мг, максимальная разовая - 1 г, кратность назначения - 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 4 г. У больных с нарушениями функций печени и почек интервал между приёмами парацетамола должен быть увеличен. Максимальные суточные дозы парацетамола у детей представлены в табл. 25-7 (кратность назначения - 4 раза в сутки).

Таблица 25-7. Максимальная суточная доза парацетамола у детей

Побочные эффекты и противопоказания к назначению

Вследствие наличия у парацетамола центрального действия он практически лишён таких нежелательных лекарственных реакций, как эрозивно-язвенные поражения, геморрагический синдром, бронхоспазм, токолитическое действие. При применении парацетамола маловероятно развитие нефротоксичности и гематотоксичности (агранулоцитоз). В целом, парацетамол хорошо переносится, и в настоящее время его считают одним из самых безопасных анальгетиков-антипиретиков.

Наиболее серьёзная нежелательная лекарственная реакция парацетамола - гепатотоксичность. Она возникает при передозировке этого ЛС (приём более 10 г одномоментно). Механизм гепатотоксичного действия парацетамола связан с особенностями его метаболизма. При

увеличении дозы парацетамола возрастает количество гепатотоксичного метаболита N-ацетилбензохинонимина, который ввиду возникающего при этом дефицита глутатиона начинает соединяться с нуклеофильными группами белков гепатоцитов, что приводит к некрозу ткани печени (табл. 25-8).

Таблица 25-8. Симптомы интоксикации парацетамолом

Поиск механизма гепатотоксичного действия парацетамола привёл к созданию и внедрению эффективного метода лечения интоксикации этим препаратом - применению N-ацетилцистеина, который восполняет запасы глутатиона в печени и в первые 10-12 ч в большинстве случаев оказывает положительное воздействие. Риск гепатотоксичности парацетамола возрастает на фоне хронического злоупотребления алкоголем. Это объясняется двумя механизмами: с одной стороны, этанол истощает запасы глутатиона в печени, а с другой - вызывает индукцию изофермента цитохрома Р-450 2E1.

Противопоказания к назначению парацетамола - гиперчувствительность к препарату, печёночная недостаточность, дефицит глюко- зо-6-фосфатдегидрогеназы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Клинически значимые взаимодействия парацетамола с другими ЛС представлены в приложении.

25.3. БАЗИСНЫЕ, МЕДЛЕННО ДЕЙСТВУЮЩИЕ, ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

К группе базисных или «модифицирующих» болезнь относят гетерогенные по химической структуре и механизму действия лекарственные препараты, применяемые для длительной терапии ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний, связанных с поражени-

ем соединительной ткани. Условно они могут быть разделены на две подгруппы.

ЛС медленного действия с неспецифическими иммуномодулирующими эффектами:

Препараты золота (ауротиопрол, миокризин*, ауранофин);

D-перицилламины (пеницилламин);

Производные хинолина (хлорохин, гидроксихлорохин).

Иммунотропные ЛС, опосредованно купирующие воспалительные изменения соединительной ткани:

Иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин);

Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, месалазин). Общие фармакологические эффекты, объединяющие эти препараты, следующие:

Способность тормозить развитие костных эрозий и деструкцию хрящей суставов при неспецифических воспалительных реакциях;

Преимущественно непрямое влияние большинства препаратов на местный воспалительный процесс, опосредованное через патогенетические факторы иммунного звена воспаления;

Медленное начало терапевтического эффекта с латентным периодом для многих препаратов не менее 10-12 нед;

Сохранение признаков улучшения (ремиссии) в течение нескольких месяцев после отмены.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Препараты золота, снижая фагоцитарную активность моноцитов, нарушают захват ими антигена и высвобождение из них ИЛ-1, что приводит к угнетению пролифирации Т-лимфоцитов, снижению активности Т-хелперов, подавлению продукции В-лимфоцитами иммуноглобулинов, в том числе ревматоидного фактора, и образованию иммунных комплексов.

D-пеницилламин, образуя комплексное соединение с ионами меди, способен подавлять активность Т-хелперов, стимулировать продукцию иммуноглобулинов В-лимфоцитами, включая ревматоидный фактор, и уменьшать образование иммунных комплексов. Препарат влияет на синтез и состав коллагена, увеличивая содержание в нём альдегидных групп, связывающих С 1 -компонент комплемента, предотвращает вовлечение всей системы комплемента в патологический процесс; увеличивает содержание водорастворимой фракции и тормозит синтез фибриллярного коллагена, богатого гидроксипролином и дисульфидными связями.

Основной механизм лечебного действия производных хинолина - иммунодепрессивный эффект, связанный с нарушением нуклеинового обмена. Это приводит к гибели клетки. Предполагают, что препараты нарушают процесс макрофагального расщепления и презентации CD+ Т-лимфоцитами аутоантигенов.

Тормозя высвобождение ИЛ-1 из моноцитов, они ограничивают освобождение простагландинов E 2 и коллагеназы из синовиальных клеток. Снижение высвобождения лимфокинов препятствует возникновению клона сенсибилизированных клеток, активации системы комплемента и Т-киллеров. Считают, что хинолиновые препараты стабилизируют клеточные и субклеточные мембраны, снижают высвобождение лизосомальных ферментов, вследствие чего ограничивают очаг повреждения ткани. В терапевтических дозах они обладают клинически значимым противовоспалительным, иммуномодулирующим, а также антимикробным, гиполипидемическим и гипогликемическим действием.

ЛС второй подгруппы (циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат) нарушают во всех тканях синтез нуклеиновых кислот и белка, их действие отмечают в тканях с быстроделящимися клетками (в иммунной системе, злокачественных опухолях, кроветворной ткани, слизистой оболочке ЖКТ, половых железах). Они угнетают деление Т-лимфоцитов, их превращение в хелперы, супрессоры и цитостатические клетки. Это приводит к снижению кооперации Т- и В-лимфоцитов, торможению образования иммуноглобулинов, ревматоидного фактора, цитотоксинов и иммунных комплексов. Циклофосфамид и азатиоприн более выраженно, чем метотрексат, подавляют бласттрансформацию лимфоцитов, синтез антител, торможение кожной замедленной гиперчувствительности, снижение уровня гамма- и иммуноглобулинов. Метотрексат в малых дозах активно влияет на показатели гуморального иммунитета, на ряд ферментов, играющих роль в развитии воспаления, подавляя освобождение ИЛ-1 мононуклеарами. Необходимо отметить, что лечебный эффект иммунодепрессантов в применяемых дозах при ревматоидном артрите и других иммуновоспалительных заболеваниях не соответствует степени иммунодепрессии. Вероятно, это зависит от тормозящего их влияния на клеточную фазу местного воспалительного процесса, а циклофосфану приписывают и собственно противовоспалительный эффект.

В отличие от цитостатиков иммунодепрессивный эффект циклоспорина связан с избирательным и обратимым подавлением продукции ИЛ-2 и фактора роста Т-клеток. Препарат тормозит пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов. Основные клетки-мишени для циклоспорина - CD4+ T (лимфоциты-хелперы). По влиянию на

лабораторные данные циклоспорин сопоставим с другими базисными препаратами и особенно эффективен у больных с кожной анергией, низким соотношением CD4, CD8 и Т-лимфоцитов в периферической крови, с увеличением уровня NK-клеток (естественных киллеров) и снижением количества клеток, экспрессирующих ИЛ-2-рецепторы (табл. 25-9).

Таблица 25-9. Наиболее вероятные мишени действия противовоспалительных лекарственных средств

Фармакокинетика

Кризанол (масляная взвесь соли золота, содержит 33,6% металлического золота) применяют внутримышечно, препарат всасывается из мышц довольно медленно. Максимальная концентрация в плазме крови достигается обычно через 4 ч. После однократного внутримышечного введения 50 мг (водорастворимый препарат, содержит 50% металлического золота) его уровень достигает максимума (4,0-7,0 мкг/мл) в сроки от 15-30 мин до 2 ч. Экскретируются препараты золота с мочой (70%) и фекалиями (30%). Т 1/2 в плазме крови составляет 2 дня, а период полувыведения - 7 дней. После однократного введения уровень золота в сыворотке крови в течение первых 2 дней снижается быстро (до 50%), остаётся на одинаковом уровне 7-10 дней, а затем снижается постепенно. После повторных инъекций (один раз в неделю) уровень золота в плазме крови возрастает, достигая равновесной концентрации 2,5-3,0 мкг/мл через 6-8 нед, однако связь концентрации золота в плазме с его лечебным и побочным эффектами отсутствует, а токсическое действие коррелирует с увеличением его свободной фракции. Биодоступность перорального препарата золота - ауранофина (содержит 25% металлического золота) составляет 25%. При его ежедневном

приёме (6 мг/сут) равновесная концентрация достигается через 3 мес. Из принятой дозы 95% теряется с фекалиями и лишь 5% - с мочой. В плазме крови соли золота на 90% связываются с белками, распределяются в организме неравномерно: наиболее активно они накапливаются в почках, надпочечниках и ретикулоэндотелиальной системе. У больных с ревматоидным артритом наиболее высокие концентрации обнаруживаются в костном мозге (26%), печени (24%), коже (19%), костях (18%); в синовиальной жидкости его уровень составляет около 50% от уровня в плазме крови. В суставах золото преимущественно локализуется в синовиальной мембране, а благодаря особому тропизму к моноцитам оно более активно накапливается в участках воспаления. Через плаценту проникает в незначительном количестве.

D-пеницилламин, принятый натощак, всасывается из ЖКТ на 40-60%. Пищевые белки способствуют его превращению в плохо всасывающийся из кишечника сульфид, поэтому приём пищи существенно снижает биодоступность D-пеницилламина. Максимальная концентрация в плазме крови после однократного приёма достигается через 4 ч. В плазме крови препарат интенсивно связан с белками, в печени превращается в два неактивных водорастворимых метаболита, выводимых почками (сульфид-пеницилламин и цистеин-пеницилламин-дисульфид). Т 1/2 у лиц с нормально функционирующими почками составляет 2,1 ч, у больных с ревматоидным артритом увеличивается в среднем в 3,5 раза.

Хинолиновые препараты хорошо всасываются из пищеварительного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается в среднем через 2 ч. При неизменённой суточной дозе их уровень в крови постепенно повышается, время достижения равновесной концентрации в плазме крови колеблется от 7-10 дней до 2-5 нед. Хлорохин в плазме крови на 55% связан с альбуминами. За счёт связи с нуклеиновыми кислотами его концентрация в тканях значительно выше, чем в плазме крови. Содержание его в печени, почках, лёгких, лейкоцитах в 400-700 раз, в мозговой ткани в 30 раз выше, чем в плазме крови. Большая часть препарата экскретируется с мочой в неизменённом виде, меньшая (примерно 1 / 3) биотрансформируется в печени. Период полувыведения хлорохина колеблется от 3,5 до 12 дней. При закислении мочи скорость выведения хлорохина возрастает, при защелачивании - снижается. После прекращения приёма хлорохин медленно исчезает из организма, оставаясь в местах депонирования 1-2 мес, после длительного применения содержание его в моче обнаруживают в течении нескольких лет. Препарат легко проникает через плаценту, интенсивно накапливаясь в пигментном эпителии сетчатки плода, а также связываясь с ДНК, угнетает синтез белка в тканях плода.

Циклофосфан хорошо всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови его достигается через 1 ч, связь с белком минимальная. При отсутствии нарушений функции печени и почек до 88% препарата в крови и печени биотрансформируется в активные метаболиты, из которых наиболее активен альдофосфамид. Он может накапливаться в почках, печени, селезёнке. Циклофосфан в неизменённом виде (20% введённой дозы) и в виде активных и неактивных метаболитов выводится из организма с мочой. Т 1/2 составляет 7 ч. При нарушении функции почек возможно нарастание всех, в том числе и токсических, эффектов.

Азатиоприн хорошо всасывается из ЖКТ, превращаясь в организме (в лимфоидной ткани активнее, чем в других) в активный метаболит 6-меркаптопурин, Т 1/2 которого из крови составляет 90 мин. Быстрое исчезновение азатиоприна из плазмы крови обусловлено активным захватом его тканями и дальнейшей биотрансформацией. Т 1 / 2 азатиоприна составляет 24 ч, через ГЭБ он не проникает. Выводится с мочой как в неизменённом виде, так и в виде метаболитов - S-метилированных продуктов и 6-тиомочевой кислоты, образующейся под влиянием ксантиноксидазы и обусловливающей развитие гиперурикемии и гиперурикурии. Блокада аллопуринолом ксантиноксидазы замедляет превращение 6-меркаптопурина, снижая образование мочевой кислоты и повышая эффективность и токсичность препарата.

Метотрексат на 25-100% всасывается из ЖКТ (в среднем 60-70%); с увеличением дозы всасывание не меняется. Частично метотрексат метаболизируется кишечной флорой, биодоступность колеблется в широких пределах (28-94%). Максимальная концентрация достигается через 2-4 ч. Приём пищи увеличивает время всасывания более чем на 30 мин, не влияя на уровень абсорбции и биодоступность. Метотрексат связывается с белками плазмы на 50-90%, практически не проникает через ГЭБ, биотрансформация его в печени составляет 35% при пероральном приёме и не превышает 6% при внутривенном введении. Препарат выводится путём клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, около 10% поступившего в организм метотрексата выводится с жёлчью. Т 1/2 составляет 2-6 ч, однако его полиглутамированные метаболиты обнаруживаются внутриклеточно в течение не менее 7 дней после однократного приёма, а 10% (при нормальной функции почек) задерживается в организме, сохраняясь преимущественно в печени (несколько месяцев) и почках (насколько недель).

У циклоспорина в связи с вариабельностью всасывания биодоступность колеблется в широких пределах, составляя 10-57%. Макси-

мальная концентрация в крови достигается через 2-4 ч. Более 90% препарата находится в связи с белками крови. Между отдельными клеточными элементами и плазмой он распределяется неравномерно: в лимфоцитах - 4-9%, в гранулоцитах - 5-12%, в эритроцитах - 41-58% и в плазме - 33-47%. Около 99% циклоспорина биотрансформируется в печени. Выводится в виде метаболитов, основной путь элиминации - ЖКТ, с мочой выводится не более 6%, причём в не- изменённом виде - 0,1%. Период полувыведения составляет 10-27 (в среднем 19) ч. Минимальная концентрация циклоспорина в крови, при которой наблюдается терапевтический эффект, - 100 нг/л, оптимальная - 200 нг/л, а нефротоксическая концентрация - 250 нг/л.

Показания к применению и режим дозирования

Препараты этой группы применяют при ряде иммунопатологических воспалительных заболеваний. Заболевания и синдромы, при которых можно добиться клинического улучшения с помощью базисных препаратов, представлены в табл. 25-13.

Дозы препаратов и режим дозирования представлены в табл. 25-10 и 25-11.

Таблица 25-10. Дозы базисных противовоспалительных лекарственных средств и режим их дозирования

Окончание табл. 25-10

Таблица 25-11. Характеристика лекарственных средств, применяемых для иммуносупрессивной терапии

*Только как внутривенная «ударная» терапия.

Лечение препаратами золота называют хризо-, или ауротерапией. Первые признаки улучшения наблюдают иногда через 3-4 мес непрерывной хризотерапии. Кризанол назначают, начиная с одной или нескольких пробных инъекций в небольших дозах (0,5-1,0 мл 5% взвеси) с интервалом 7 дней и затем переходят на еженедельное введение 2 мл 5% раствора в течение 7-8 мес. Оценивают результат лечения чаще всего через 6 мес от начала применения. Начальные признаки улучшения могут появляться через 6-7 нед, а иногда только через 3-4 мес. При достижении эффекта и хорошей переносимости далее интервалы увеличивают до 2 нед, а через 3- 4 мес при сохранении признаков ремиссии - до 3 нед (поддерживающая терапия, проводимая практически пожизненно). При появлении первых признаков обострения необходимо вернуться к более частым инъекциям препарата. Аналогично применяют миокризин*: пробная доза - 20 мг, лечебная - 50 мг. При отсутствии эффекта в течение 4 мес дозу целесообразно увеличить до 100 мг; при отсутствии эффекта в последующие несколько недель миокризин* отменяют. Столь же длительно применяют ауранофин по 6 мг в день, разделённых на 2 приёма. Некоторым больным необходимо увеличение дозы до 9 мг/сут (при неэффективности в течение 4 мес), другим - только в дозе 3 мг/сут, дозу ограничивают побочные эффекты. Полные анамнестические данные о лекарственной аллергии, заболеваниях кожи и почек, развёрнутый анализ крови, биохимический профиль и анализ мочи. исследованные до начала хризотерапии, уменьшают риск развития побочных эффектов. В дальнейшем через каждые 1-3 нед необходимо повторно выполнять клинические анализы крови (с определением количества тромбоцитов) и общие анализы мочи. При протеинурии, превышающей 0,1 г/л, препараты золота временно отменяют, хотя и больший уровень протеинурии иногда проходит без прекращения терапии.

D-пеницилламин для лечения ревматоидного артрита назначают в начальной дозе 300 мг/день. При отсутствии эффекта в течение 16 нед дозу ежемесячно повышают на 150 мг/сут, достигая 450-600 мг/сут. Препарат назначают натощак за 1 ч до или через 2 ч после приёма пищи и не ранее чем через 1 ч после приёма любых других лекарств. Возможна интермиттирующая схема (3 раза в неделю), позволяющая сократить частоту побочных реакций при сохранении клинической эффективности. Клиническое и лабораторное улучшение наступает через 1,5-3 мес, реже в более ранние сроки терапии, отчётливый терапевтический эффект реализуется через 5-6 мес, а рентгенологическое улучшение - не ранее чем через 2 года. При отсутствии эффекта в течение 4-5 мес препарат следует отменить. Нередко в процессе лечения наблюдают обострение, иногда заканчивающееся спонтанной ремиссией, а в других случаях требующее увеличения дозы или перехода к двукратному приёму суточной дозы. При приёме D-пеницилламина может развиться «вторичная неэффективность»: полученный вначале клинический эффект сменяется стойким обострением ревматоидного процесса, несмотря на продолжающуюся терапию. В процессе лечения кроме тщательного клинического наблюдения необходимо каждые 2 нед в течение первых 6 мес исследовать периферическую кровь (включая количество тромбоцитов), в дальнейшем - один раз в месяц. Печёночные пробы проводят один раз в 6 мес.

Лечебный эффект хинолиновых производных развивается медленно: первые его признаки наблюдают не ранее 6-8 нед от начала терапии (при ревматизме раньше - уже через 10-30 дней, а при ревматоидном артрите, подостром и хроническом течении красной волчанки - лишь через 10-12 нед). Максимальное действие иногда развивается только через 6-10 мес непрерывной терапии. Обычная суточная доза составляет 250 мг (4 мг/кг) хлорохина и 400 мг (6,5 мг/кг) гидроксихлорохина. При плохой переносимости или при достижении эффекта дозы уменьшают в 2 раза. Рекомендуемые низкие дозы (не более 300 мг хлорохина и 500 мг гидроксихлорохина), не уступая по эффективности высоким, позволяют избежать тяжёлых осложнений. В процессе лечения необходимо повторно исследовать гемограмму, до начала лечения и затем каждые 3 мес следует проводить офтальмологический контроль с исследованием глазного дна и полей зрения, тщательным расспросом о зрительных расстройствах.

Циклофосфан внутрь назначают после еды, в суточной дозе от 1-2 до 2,5-3 мг/кг в 2 приёма, а внутривенно вводят большие дозы болюсно по интермиттирующей схеме - по 5000-1000 мг/м 2 . Иногда начинают лечение с половинной дозы. При обеих схемах уровень лейкоцитов не должен снижаться менее 4000 на 1 мм 2 . В начале лечения общий анализ крови, определение тромбоцитов и мочевого осадка следует проводить

каждые 7-14 дней, а при достижении клинического эффекта и стабилизации дозы - каждые 2-3 мес. Лечение азатиоприном начинают с пробной суточной дозы 25-50 мг в течение первой недели, увеличивая её затем на 0,5 мг/кг каждые 4-8 нед, доводя до оптимальной - 1-3 мг/кг в 2-3 приёма. Препарат назначают внутрь после еды. Его клинический эффект развивается не ранее чем через 5-12 мес от начала терапии. В начале лечения лабораторный контроль (клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов) выполняют каждые 2 нед, а при стабилизации дозы - 1 раз в 6-8 нед. Метотрексат можно применять внутрь, внутримышечно и внутривенно. В качестве базисного средства чаще всего препарат применяют в дозе по 7,5 мг/нед; при применении внутрь эту дозу разделяют на 3 приёма через 12 ч (для улучшения переносимости). Его действие развивается весьма быстро, начальный эффект проявляется через 4-8 нед, а максимум - к 6-му месяцу. В отсутствие клинического эффекта через 4-8 нед при хорошей переносимости препарата его дозу увеличивают на 2,5 мг/нед, но не более чем до 25 мг (предупреждение развития токсических реакций и ухудшения всасывания). В поддерживающей дозе 1 / 3 - 1 / 2 от терапевтической метотрексат можно назначать с хинолиновыми производными и индометацином. Парентерально метотрексат вводят при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ или при неэффективности (недостаточная доза либо низкая абсорбция из ЖКТ). Растворы для парентерального введения готовят непосредственно перед введением. После отмены метотрексата, как правило, между 3-й и 4-й неделей развивается обострение. В процессе лечения каждые 3-4 нед контролируют состав периферической крови и каждые 6-8 нед - печёночные пробы. Применяемые дозы циклоспорина колеблются в довольно широких пределах - от 1,5 до 7,5 мг/кг/сут, однако превышение величины 5,0 мг/кг/сут нецелесообразно, поскольку, начиная с уровня 5,5 мг/кг/день, частота осложнений возрастает. Перед началом лечения проводят детальное клиническое и лабораторное обследование (определение уровня билирубина и активности печёночных ферментов, концентрации калия, магния, мочевой кислоты в сыворотке крови, липидный профиль, общий анализ мочи). В процессе лечения контролируют АД и уровень сывороточного креатинина: при его увеличении на 30% дозу на месяц уменьшают на 0,5-1,0 мг/кг/сут, при нормализации уровня креатинина лечение продолжают, а при его отсутствии - прекращают.

Побочные эффекты и противопоказания к назначению

Базисные препараты обладают множеством, в том числе и тяжё- лых, побочных эффектов. При их назначении необходимо сопоставить ожидаемые положительные сдвиги с возможными нежелательны-

ми реакциями. Больной должен быть информирован о клинических симптомах, на которые необходимо обращать внимание и о которых следует сообщать врачу.

Побочные эффекты и осложнения при назначении препаратов золота отмечают у 11-50% больных. Наиболее частые - кожный зуд, дерматит, крапивница (иногда в сочетании со стоматитом и конъюнктивитом требуют отмены в сочетании с назначением антигистаминных препаратов). При тяжёлом дерматите и лихорадке к лечению добавляют унитиол* и глюкокортикоиды.

Нередко наблюдают протеинурию. При потере белка более 1 г/сут препарат отменяют из-за опасности развития нефротического синдрома, гематурии, почечной недостаточности.

Гематологические осложнения встречают относительно редко, но они требуют особенной настороженности. Тромбоцитопения требует отмены препарата, лечения глюкокортикоидами, хелирующими соединениями. Возможны панцитопения и апластическая анемия; последняя также может привести к смертельному исходу (необходима отмена препарата).

Парентеральное введение миокризина осложняется развитием нитритоидной реакции (вазомоторная реакция с падением АД) - больному рекомендуют лежать 0,5-1 ч после выполнения инъекции.

Некоторые побочные эффекты наблюдают редко: энтероколит с диареей, тошнотой, лихорадкой, рвотой, болями в животе после отмены препарата (в этом случае назначают глюкокортикоиды), холестатическую желтуху, панкреатит, полинейропатию, энцефалопатию, ирит (язвы роговицы), стоматит, инфильтрацию лёгких («золотое» лёгкое). В таких случаях для оказания помощи достаточно отмены препарата.

Возможны извращения вкуса, тошнота, диарея, миалгия, мегифонексия, эозинофилия, отложения золота в роговице и хрусталике. Эти проявления требуют наблюдения врача.

Побочные эффекты при применении D-пеницилламина отмечают в 20-25% случаев. Чаще всего это нарушения кроветворения, наиболее тяжёлые из них - лейкопения (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

К редким осложнениям относят фиброзирующий альвеолит, поражение почек с протеинурией более 2 г/сут и нефротическим синдромом. Эти состояния требуют отмены препарата.

Необходимо обратить внимание на такие осложнения, как понижение вкусовой чувствительности, дерматит, стоматит, тошнота, потеря

аппетита. Частота и тяжесть побочных реакций на D-пеницилламин зависят как от самого препарата, так и от основного заболевания.

При назначении хинолиновых препаратов побочные эффекты развиваются редко и практически не требуют отмены последних.

Наиболее частые побочные эффекты связаны со снижением желудочной секреции (тошнота, потеря аппетита, диарея, метеоризм), с развитием головокружения, бессонницы, головных болей, вестибулопатии, тугоухости.

Очень редко развиваются миопатия или кардиомиопатия (уменьшение Т, ST на электрокардиограмме, нарушения проводимости и ритма), токсический психоз, судороги. Эти побочные эффекты проходят после отмены и/или симптоматической терапии.

К редким осложнениям можно отнести лейкопению, тромбоцитопению, гемолитическую анемию и поражения кожи в виде крапивницы, лихеноидных и макулопапулярных высыпаний, крайне редко - синдрома Лайелла. Чаще всего это требует отмены препарата.

Наиболее опасное осложнение - токсическая ретинопатия, которая проявляется сужением периферических полей зрения, центральной скотомой, позднее - ухудшением зрения. Отмена препарата, как правило, приводит к их регрессии.

К редким побочным эффектам относят фотосенсибилизацию, нарушение пигментации кожи, волос, инфильтрацию роговицы. Эти проявления обратимы и требуют наблюдения.

Иммунодепрессанты имеют общие побочные эффекты, свойственные любому препарату этой группы (см. табл. 25-11), в то же время для каждого из них характерны свои особенности.

Частота побочных эффектов циклофосфана зависит от длительности применения и индивидуальных особенностей организма. Наиболее опасным осложнением считают геморрагический цистит с исходом в фиброз, а иногда - в рак мочевого пузыря. Это осложнение наблюдают в 10% случаев. Оно требует отмены препарата даже при явлениях диареи. Алопецию, дистрофические изменения волос и ногтей (обратимого характера) отмечают в основном при применении циклофосфана.

Для всех препаратов возможно развитие тромбоцитопении, лейкопении, панцитопении, которые, за исключением азатиоприна, развиваются медленно и регрессируют после отмены.

Возможны токсические осложнения в виде интерстициального лё- гочного фиброза на приём циклофосфана и метотрексата. Последний даёт такое редкое осложнение, как цирроз печени. Они крайне редки для азатиоприна, требуют отмены и симптоматической терапии.

Самые частые осложнения для этой группы - нарушения со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, диарея, боли в животе. Они

имеют дозозависимый эффект и чаще всего встречаются при приёме азатиоприна. При нём возможна также гиперурекимия, требующая коррекции дозы и назначения аллопуринола.

Метотрексат переносится лучше, чем другие базисные препараты, хотя частота побочных эффектов достигает 50%. Кроме вышеперечисленных побочных эффектов возможны ослабление памяти, стоматит, дерматит, недомогание, усталость, что требует коррекции дозы или отмены.

Циклоспорин по сравнению с другими иммуносупрессорами даёт меньше непосредственных и отдалённых побочных эффектов. Возможны развитие артериальной гипертензии, преходящей азотемии с дозозависимым эффектом; гипертрихоз, парестезии, тремор, умеренные гипербилирубинемия и ферментемия. Они чаще всего появляются в начале лечения и самостоятельно исчезают; лишь при стойких осложнениях требуется отмена препарата.

В целом, появление нежелательных эффектов может существенно опережать медленно развивающееся терапевтическое действие иммунодепрессантов. Это необходимо учитывать при выборе базисного препарата. Общие для них осложнения представлены в табл. 25-12.

Таблица 25-12. Побочные эффекты иммунодепрессантов

«0» - не описано, «+» - описано, «++» - описано сравнительно часто, «?» - данные отсутствуют, «(+)» - клиническая трактовка не известна.

Все препараты, кроме хинолиновых, противопоказаны при острых инфекционных заболеваниях, а также не назначаются при беременности (кроме сульфаниламидных препаратов). Препараты золота, D-пеницилламин и цитостатики противопоказаны при различных нарушениях кроветворения; левамизол - при лекарственном агранулоцитозе в анамнезе, а хинолиновые - при выраженных цитопениях,

не связанных с основным заболеванием, подлежащим лечению этими препаратами. Диффузные поражения почек и ХПН служат противопоказанием к назначению препаратов золота, хинолиновых, D-пеницил- ламина, метотрексата, циклоспорина; при ХПН доза циклофосфана снижается. При поражениях паренхимы печени не назначают препараты золота, хинолиновые, цитостатики, с осторожностью назначают циклоспорин. Кроме того, противопоказания к применению препаратов золота - сахарный диабет, декомпенсированные пороки сердца, милиарный туберкулёз, фиброзно-кавернозные процессы в лёгких, кахексия; относительные противопоказания - выраженные аллергические реакции в прошлом (препарат назначать с осторожностью), серонегативность по ревматоидному фактору (в этом случае почти всегда плохо переносится). D-пеницилламин не назначают при бронхиальной астме; с осторожностью используют при непереносимости пенициллина, в пожилом и старческом возрасте. Противопоказания к назначению сульфаниламидных препаратов - гиперчувствительность не только к сульфаниламидам, но и к салицилатам, а сульфаниламиды и хинолиновые не назначают при порфирии, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Производные хинолина противопоказаны при тяжёлых поражениях мышцы сердца, особенно сочетающихся с нарушениями проводимости, при заболеваниях сетчатки глаз, психозах. Циклофосфан не назначают при тяжёлых заболеваниях сердца, в терминальных стадиях заболеваний, при кахексии. Относительным противопоказанием к назначению метотрексата служат гастродуоденальные язвы. Циклоспорин противопоказан при неконтролируемой артериальной гипертонии, злокачественных новообразованиях (при псориазе его можно применять при злокачественных заболеваниях кожи). Токсико-аллергические реакции на любые сульфаниламиды в анамнезе служат противопоказанием к назначению сульфасалазина.

Выбор лекарственных средств

По терапевтической эффективности первое место занимают препараты золота и иммунодепрессанты, однако потенциальная онкогенность и цитотоксичность последних заставляют в ряде случаев относиться к ним как к средствам резерва; далее идут сульфаниламиды и D-пеницилламин, отличающийся худшей переносимостью. Базисную терапию лучше переносят больные с серопозитивным по ревматоидному фактору ревматоидным артритом.

Таблица 25-13. Показания к дифференцированному назначению базисных противовоспалительных лекарственных средств

D-пеницилламин неэффективен при центральной форме анкилозирующего спондилита и других HLA-В27-негативных спондилоартропатиях.

Основное показание к назначению солей золота - быстропрогрессирующий ревматоидный артрит с ранним развитием костных эрозий,

суставной формой заболевания с признаками активного синовита, а также суставно-висцеральной формой с ревматоидными узелками, синдромами Фелти и Шегрена. Эффективность солей золота проявляется регрессией синовита и висцеральных проявлений, в том числе ревматоидных узелков.

Имеются данные об эффективности солей золота при ювенильном ревматоидном артрите, псориатическом артрите, отдельные наблюдения свидетельствуют об эффективности при дискоидной форме красной волчанки (ауранофин).

У больных, которые хорошо его переносят, частота улучшений или ремиссии достигает 70%.

D-пеницилламин применяют в основном при активном ревматоидном артрите, в том числе у больных, резистентных к лечению препаратами золота; дополнительными показаниями считают наличие высокого титра ревматоидного фактора, ревматоидных узелков, синдрома Фелти, ревматоидного поражения лёгких. По частоте развития улучшения, его выраженности и длительности, тем более ремиссии, D-пеницилламин уступает препаратам золота. Неэффективен препарат у 25-30% больных, в частности, при гаплотипе HLA-B27. D-пени- цилламин считается основным компонентом в комплексной терапии системной склеродермии, показана его эффективность в лечении билиарного цирроза печени, палиндромного ревматизма и ювенильного артрита.

Показание к назначению хинолиновых препаратов - наличие хронического иммунного воспалительного процесса при целом ряде ревматических заболеваний, особенно в период ремиссии для профилактики рецидивов. Эффективны они при дискоидной красной волчанке, эозинофильном фасциите, ювенильном дерматомизите, палиндромном ревматизме, некоторых формах серонегативных спондилоартропатий. При ревматоидном артрите в качестве монотерапии его используют при лёгком течении, а также в период достигнутой ремиссии. Успешно используют хинолиновые препараты в комплексной терапии с другими базисными препаратами: цитостатиками, препаратами золота.

Иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, метотрексат) показаны при тяжёлых и быстро прогрессирующих формах ревматических заболеваний с высокой активностью, а также при недостаточной эффективности предшествовавшей стероидной терапии: при ревматоидном артрите, синдроме Фелти и Стилла, системных поражениях соединительной ткани (системной красной волчанке, дерматополимиозите, системной склеродермии, системных васкулитах: гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите, болезни Такаясу, синдроме Черд-

жа-Строс, болезни Хартона, геморрагическом васкулите с поражением почек, болезни Бехчета, синдроме Гудпасчера).

Иммунодепрессанты обладают стероидсберегающим действием, что позволяет уменьшить дозу глюкокортикоидов и выраженность их побочных эффектов.

Имеются некоторые особенности в назначении препаратов этой группы: циклофосфан - препарат выбора при системных васкулитах, ревматоидном васкулите, волчаночном поражении ЦНС и почек; метотрексат - при ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартритах, псориатической артропатии, анкилозирующем спондилоартрите; азатиоприн наиболее эффективен при кожных проявлениях системной красной волчанки и волчаночном гломерулонефрите. Возможно последовательное назначение цитостатиков: циклофосфана с последующим переводом на азатиоприн при снижении активности процесса и для достижения стабилизации, а также для уменьшения выраженности побочных эффектов от циклофосфана.

Противовоспалительные нестероидные препараты (НПВП, НПВС) - это медицинские препараты нового поколения, которые имеют противовоспалительный, жаропонижающий и обезболивающий (анальгезирующий) эффект. Их механизм воздействия основывается на блокировке определенных ферментов (циклооксигеназа, ЦОГ), которые отвечают за образование простагландинов - химических веществ, способствующих болевым ощущениям, лихорадке, воспалению.

Слово «нестероидные», находящееся в названии этих препаратов, указывает на тот факт, что медицинские препараты данной группы не являются искусственными аналогами стероидных гормонов - мощнейших противовоспалительных гормональных средств. Самыми популярными представителями НПВС являются диклофенак, ибупрофен .

Принцип работы НПВП

Если анальгетики предназначены для борьбы с болью, то НПВП снижает два неприятных симптома болезни: воспаление и боль. Многие препараты данной группы считаются неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы, которые подавляют воздействие обеих его изоформ (видов) - ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Циклооксигеназа отвечает за образование из арахидоновой кислоты тромбоксана и простагландинов, которая получается, в свою очередь, из фосфолипидов клеточной мембраны с помощью фермента фосфолипаза A2. Среди других функций простагландины являются регуляторами и посредниками в образовании воспаления.

Когда используют НПВП?

Чаще всего препараты НПВП используют для лечения хронического или острого воспаления , которые сопровождаются болью. Большую популярность противовоспалительные нестероидные препараты получили благодаря эффективному лечению суставов.

Перечислим болезни, при которых прописываются эти медицинские средства:

НПВС запрещается использовать во время эрозивно-язвенных поражений ЖКТ , тем более, на этапе обострения, цитопениях, выраженных нарушениях работы почек и печени, беременности, индивидуальной непереносимости. Обязаны с осторожностью назначаться пациентам с астмой, а также людям, у которых до этого выявлялись негативные реакции во время приема любых иных НПВС.

Нестероидные противовоспалительные препараты: список НПВП для лечения суставов

Рассмотрим самые эффективные и известные НПВП, которые используются для лечения суставов и при иных заболеваниях, когда требуется жаропонижающий и противовоспалительный эффект:

Некоторые медицинские лекарства слабей, не такие агрессивные, некоторые рассчитаны на острый артроз, если необходимо экстренное вмешательство, дабы остановить в организме опасные процессы.

Основное достоинство НПВП нового поколения

Побочные эффекты отмечаются во время продолжительного использования НПВП (к примеру, во время лечения остеохондроза) и состоят в поражении слизистой кишечника и желудка с образованием кровотечений и язв . Данный недостаток НПВП неизбирательного воздействия был причиной создания препаратов нового поколения, которые блокируют лишь ЦОГ-2 (фермент воспаления) и не влияют на функцию ЦОГ-1 (фермента защиты).

То есть, препараты нового поколения почти не имеют побочных ульцерогенных эффектов (поражение слизистой органов пищеварительной системы), связанных с продолжительным использованием неселективных НПВП, но увеличивают шанс появления тромботических осложнений.

Из минусов препаратов нового поколения можно выделить лишь их высокую стоимость, делающей их недоступным для большинства людей.

Что такое НПВП нового поколения?

Противовоспалительные нестероидные препараты нового поколения воздействуют намного избирательней, они в большей степени ингибируют ЦОГ-2 , причем ЦОГ-1 остается почти незатронутым. Именно этим можно объяснить довольно высокую эффективность препарата в сочетании с минимум побочных явлений.

Список эффективных и популярных противовоспалительных нестероидных средств нового поколения:

• Ксефокам. Лекарственное средство, которое создано на основе Лорноксикама. Его характерной особенностью является тот факт, что препарат имеет повышенную способность к купированию болезненного ощущения. По данному показателю он аналогичен морфину, но в тоже время не создает привыкания и не оказывает на центральную нервную систему опиатоподобного воздействия.
• Мовалис. Имеет жаропонижающий, хорошо выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффект. Основное достоинство данного препарата состоит в том, что при постоянном присмотре врача его можно использовать довольно продолжительное время. Изготавливается мелоксикам в форме раствора для внутримышечных уколов, в мазях, суппозиториях и таблетках. Таблетки препарата довольно удобны тем, что они имеют продолжительное воздействие, и достаточно использовать одну таблетку на протяжении дня.
• Нимесулид. Успешно используется для лечения артрита, вертеброгенных болезненных ощущениях в спине и т.п. Нормализует температуру, снимает гиперемию и воспаление. Прием препарата быстро приводит к улучшению подвижности и уменьшению боли. Применяется также в форме мази для нанесения на проблемную зону.
• Целекоксиб. Данный препарат существенно облегчает состояние пациента при артрозе, остеохондрозе и иных болезнях, эффективно борется с воспалением и отлично снимает болевой синдром. Побочное воздействие на систему пищеварения со стороны препарата минимально либо полностью отсутствует.

В случаях, если не нужен продолжительный прием противовоспалительных нестероидных препаратов, то используют препараты старого поколения. Однако иногда это просто является вынужденной мерой, так как курс лечения этими средствами себе могут позволить не все люди.

Классификация НПВП

По химическому происхождению данные препараты бывают с некислотными и кислотными производными.

Кислотные препараты:

Некислотные препараты:

• Производные сульфонамида;
• Алканоны.

При этом нестероидные препараты отличаются по интенсивности и виду действия – противовоспалительные, анальгезирующие, комбинированные.

По силе противовоспалительного воздействия средних доз препараты располагаются в такой последовательности (сверху наиболее сильные):

• Флурбипрофен;
• Индометацин;
• Пироксикам;
• Диклофенак натрия;
• Напроксен;
• Кетопрофен;
• Аспирин;
• Амидопирин;
• Ибупрофен.

По анальгезирующему воздействию препараты располагаются в такой очередности:

Чаще всего перечисленные выше НПВС препараты применяются при хронических и острых болезнях , которые сопровождаются воспалением и болью. Как правило, противовоспалительные нестероидные препараты используются для лечения суставов и купирования болей: полученных травм, артроза, артрита и т. п.

Часто НПВП применяют для обезболивания при мигренях и головных болях, почечных коликах, послеоперационных болей, дисменореи и т.п. За счет тормозящего действия на синтез простагландинов, данные препараты также оказывают жаропонижающий эффект.

Выбор дозировки

Любое новое для пациента лекарство нужно назначать вначале в минимальной дозе. При нормальной переносимости через несколько дней дневную дозу увеличивают .

Терапевтические дозировки НПВС находятся в большом диапазоне, при этом в последнее время наметилась тенденция к повышению разовых и дневных дозах лекарств, отличающихся отличной переносимостью (ибупрофен, напроксен), при сохранении ограничений на максимальную дозировку индометацина, аспирина, пироксикама, фенилбутазона. У некоторых пациентов лечебное действие достигается лишь при использовании повышенных доз НПВС.

Побочные явления

Продолжительное использование противовоспалительных лекарств в повышенных дозировках может вызвать:

Лечение НПВС обязано производиться на протяжении минимально возможного времени и минимальными дозами .

Использование при беременности

Нежелательно использовать при беременности препараты группы НПВП, тем более на третьем триместре. Хоть непосредственно тератогенных эффектов не обнаруживается, считается, что НПВП смогут вызвать почечные осложнения у плода и преждевременное закрытие артериального протока. Также есть информация о преждевременных родах. Невзирая на это, аспирин в комбинации с гепарином успешно используется у женщин с антифосфолипидным синдромом.

Описание нестероидных противовоспалительных препаратов

Мовалис

Является лидером среди нестероидных противовоспалительных препаратов, имеющий продолжительное время действия и разрешенный к продолжительному использованию.

Обладает выраженным противовоспалительным воздействием, что дает возможность его использовать при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, остеоартрозе. Защищает хрящевую ткань, не лишен жаропонижающих и обезболивающих свойств. Используется при головной и зубной боли.

Определение доз, вариантов приема (свечи, инъекции, таблетки) зависит от вида и тяжести недуга.

Целекоксиб

Ингибитор ЦОГ-2, который имеет выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие . При использовании в терапевтических дозах отрицательного действия на слизистую ЖКТ почти не оказывает, так как к ЦОГ-1 обладает довольно низкой степенью родства, соответственно, не вызывает нарушения синтеза конституциональных простагландинов.

Индометацин

Относится к самым эффективным препаратам негормонального воздействия. При артрите он снижает отечность суставов, снимает боль и имеет сильное противовоспалительное воздействие. При использовании медицинского средства нужно быть аккуратным, поскольку оно имеет большой список побочных явлений. В фармакологии препарат изготавливается под названиями Индовис ЕС, Индовазин, Индоколлир, Индотард, Метиндол.

Ибупрофен

Объединяет в себе возможность эффективно снижать боль и температуру, относительную безопасность, потому лекарственные средства на его основе можно купить без рецепта. Ибупрофен в роли жаропонижающего препарата используется, в том числе и для новорожденных .

В качестве противовоспалительного препарата он используется не настолько часто, однако лекарство очень популярно и в ревматологии: его используют для лечения остеоартроза, ревматоидного артрита и иных болезней суставов.

К наиболее популярным названиям относятся Нурофен, Ибупром, МИГ 400 и200.

Диклофенак

Форма изготовления – капсулы, таблетки, гель, суппозитории, раствор для инъекций. В данном препарате для лечения суставов отлично сочетаются как высокий противовоспалительный эффект, так и высокая противоболевая активность.

Изготавливается под названиями Наклофен, Вольтарен, Диклак, Ортофен, Вурдон, Диклонак П, Долекс, Олфен, Клодифен, Диклоберл и т.д.

Хондропротекторы – альтернативные препараты

Очень часто для лечения суставов используют хондропротекторы . Люди часто не понимают отличия между хондропротекторами и НПВС. Последние быстро удаляют болевые ощущения, но в тоже время имеют множество побочных явлений. А хондропротекторы защищают ткань хрящей, но употреблять их необходимо курсами. В составе наиболее эффективных хондропротекторов находятся два вещества – хондроитин и глюкозамин.

Противовоспалительные нестероидные препараты являются отличными помощниками во время лечения многих заболеваний. Но нужно не забывать, что они лишь убирают негативно воздействующие симптомы на самочувствие, лечение непосредственно болезней производится другими способами и препаратами.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, НПВС) – это группа лекарственных средств, действие которых направлено на симптоматическое лечение (обезболивание, снятие воспаления и понижения температуры) при острых и хронических заболеваниях. Действие их основано на уменьшении выработки особых ферментов под названием циклооксигеназы, которые запускают механизм реакции на патологические процессы в организме, такие как боль, лихорадка, воспаление.

Медикаменты этой группы широко используются во всем мире. Их популярность обеспечена хорошей эффективностью на фоне достаточной безопасности и низкой токсичности.

Наиболее известные представители группы НПВС являются для большинства из нас аспирин (ацетилсалициловая кислота), ибупрофен, анальгин и напроксен, доступные в аптеках большинстве стран мира. Парацетамол (ацетаминофен) же не относится к НПВС, поскольку он обладает относительно слабо выраженной противовоспалительной активностью. Он действует против боли и температуры по тому же принципу (блокируя ЦОГ-2), но в основном лишь в центральной нервной системе, почти не затрагивая остальные части тела.

Принцип действия

Болезненное ощущение, воспаление и лихорадка являются распространенными патологическими состояниями, сопровождающие множество заболеваний. Если рассматривать патологическое течение на молекулярном уровне, то можно увидеть, что организм «заставляет» пораженные ткани вырабатывать биологически активные вещества – простагландины, которые, воздействуя на сосуды и нервные волокна, вызывают местную отечность, покраснение и болезненность.

Кроме того, эти гормоноподобные вещества, достигая коры головного мозга, воздействуют на центр, отвечающий за терморегуляцию. Таким образом, подаются импульсы о наличии воспалительного процесса в тканях или органах, поэтому происходит соответствующая реакция в виде лихорадки.

Отвечают за запуск механизма появления этих простагландинов группа ферментов, которые называют циклооксигеназы (ЦОГ) Основное действие нестероидных препаратов направлено блокировку этих ферментов, что в свою очередь приводит к торможению выработки простагландинов, которые повышают чувствительность ноцицептивных рецепторов, отвечающие за боль. Следовательно, купируются болезненные ощущения, приносящие человеку страдания неприятные ощущения.

Типы за механизмом действия

НПВС классифицируют в зависимости от их химической структуры или за механизмом действия. Давно известные препараты этой группы делились на типы по химической структуре или происхождению, так как тогда механизм их действия был еще неизвестным. Современные НПВП, наоборот, обычно классифицируют по принципу действия – зависимо от того, на какой тип ферментов они воздействуют.

Существует три типа ферментов циклооксигеназы – ЦОГ-1, ЦОГ-2 и спорный ЦОГ-3. При этом нестероидные противовоспалительные средства, зависимо от типа, воздействуют на основные два из них. Исходя из этого НПВП делясь на группы:

неселективные ингибиторы (блокаторы) ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – воздействуют сразу на оба типа ферментов. Эти препараты блокируют ферменты ЦОГ-1, которые, в отличии от ЦОГ-2, постоянно находятся в нашем организме, выполняя различные важные функции. Поэтому воздействие на них может сопровождаться различными побочными эффектами, а особое негативное влияние оказывается на желудочно-кишечный тракт. Сюда относится большинство классических НПВП. селективные ингибиторы ЦОГ-2 . Данная группа воздействует лишь на ферменты, которые появляются при наличии определенных патологических процессов, например воспаления. Прием таких препаратов считается более безопасным и предпочтительным. Они не сказываются так негативно на ЖКТ, но при этом нагрузка на сердечно-сосудистую систему идет больше (могут повышать давление). селективные НПВП ингибиторы ЦОГ-1 . Данная группа небольшая, так как практически все препараты, воздействующие на ЦОГ-1, затрагивают в различной степени и ЦОГ-2. Примером служит ацетилсалициловая кислота в небольшой дозировке.

Кроме того существуют спорные ферменты ЦОГ-3, наличие которых подтверждено только у животных, а также их иногда относят к ЦОГ-1. Считается, что их выработка немного замедляется парацетамолом.

Кроме снижения температуры и устранения боли НПВП рекомендуются при вязкости крови. Препараты увеличивают жидкую часть (плазму) и уменьшают форменные элементы, в том числе липиды, образующие холестериновые бляшки. Благодаря этим свойствам НПВС назначаются при многих заболеваниях сердца и сосудов.

Список НПВС

Основные неселективные НПВС

Производные кислот:

ацетилсалициловой (аспирин, дифлунизал, саласат); арилпропионовой кислоты (ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота); арилуксусной кислоты (диклофенак, фенклофенак, фентиазак); гетероарилуксусной (кеторолак, амтолметин); индол/инден уксусной кислоты (индометацин, сулиндак); антраниловой (флуфенамовая кислота, мефенамовая кислота); эноликовой, в частности оксикамы (пироксикам,теноксикам, мелоксикам, лорноксикам); метансульфоновой (анальгин).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – первое известное НПВС, открытый еще в 1897 году (все остальные появились после 1950-ых). Кроме того, это единственное средство, способное необратимо ингибировать ЦОГ-1 и также показанное для остановки «склеивания» тромбоцитов. Такие свойства делают ее полезной при лечении артериального тромбоза и для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

рофекоксиб (Денебол, Виокс снят с производства в 2007 г.) лумиракоксиб (Прексиж) парекоксиб (Династат) эторикоксиб (Аркосия) целекоксиб (Целебрекс).

Основные показания, противопоказания и побочные действия

На сегодня список НВПС постоянно расширяется и на аптечные полки регулярно поступают препараты нового поколения, способные за короткий промежуток времени одновременно понизить температуру, снять воспаление и боль. Благодаря мягкому и щадящему воздействию минимизируется развитие негативных последствий в виде аллергических реакций, а также поражения органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

Таблица. Нестероидные противовоспалительные препараты – показания

Свойство медицинского средства	Заболевания, патологическое состояние организма
Жаропонижающее	Высокая температура (выше 38 градусов).
Противовоспалительное	Болезни опорно-двигательной системы – артрит, артроз, остеохондроз, воспаление мышцы (миозит), спондилоартрит. Также сюда можно отнести миалгию (появляется часто после ушиба, растяжения или травмы мягких тканей).
Обезболивающее	Препараты используются при менструальных и головных болях (мигрени), широко применяются в гинекологии, а также при желчной и почечной колике.
Антиагрегант	Кардиологические и сосудистые нарушения: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, сердечная недостаточность, стенокардия. Кроме того, часто рекомендуются для профилактики инсульта и инфаркта.

Нестероидные противовоспалительные средства имеют ряд противопоказаний, которые следует обязательно учитывать. Препараты не рекомендуются для лечения, если у пациента:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; болезни почек – допускается ограниченный прием; нарушение свертываемости крови; период вынашивания плода и кормления ребенка грудью; раньше наблюдались выраженные аллергические реакции на медикаменты данной группы.

В некоторых случаях возможно образование побочного действия, в результате которого изменяется состав крови (появляется «текучесть») и воспаляются стенки желудка.

Развитие негативного результата объясняется торможением выработки простагландинов не только в воспаленном очаге, но и в других тканях и клетках крови. В здоровых органах гормоноподобные вещества играют важную роль. Например, простагландины защищают оболочку желудка от агрессивного воздействия на нее пищеварительного сока. Следовательно, прием НВПС способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Если же у человека имеются эти заболевания, и он все равно принимает «запрещенные» препараты, то течение патологии может усугубиться вплоть до перфорации (прорыва) дефекта.

Простагландины контролируют свертываемость крови, поэтому их нехватка может привести к кровотечению. Заболевания, при которых следует провести обследования, прежде чем назначить курс НВПС:

нарушение гемокоагуляции; болезни печени, селезенки и почек; варикозное расширение вен нижних конечностей; болезни сердечно-сосудистой системы; аутоиммунные патологии.

Также к побочным эффектам можно отнести и менее опасные состояния, такие как тошнота, рвота, потеря аппетита, жидкий стул, вздутие кишечника. Иногда фиксируются и кожные проявления в виде зуда и мелкой сыпи.

Применение на примере основных препаратов группы НПВС

Рассмотрим наиболее популярные и эффективные лекарственные средства.

Препарат	Путь введения в организм (форма выпуска) и дозировка						Примечание к применению
	наружные		через ЖКТ		инъекционное
	мазь	гель	таблетки	свечи	Укол в/м	Внутривенное введение
Диклофенак (вольтарен)	1-3 раза (2-4 грамма на пораженное место) в сутки		20-25 мг 2-3 раза в сутки	50-100 мг 1 раз в день	25-75 мг (2 мл) 2 раза в день	-	Таблетки следует принимать, не разжевывая, за 30 минут до еды, запивать достаточным количеством воды
Ибупрофен (Нурофен)	Полоска 5-10 см, втирать 3 раза в день	Полоска геля (4-10 см) 3 раза в день	1 таб. (200 мл) 3-4 раза в сутки	Для детей с 3 до 24 мес. (60 мг) 3-4 раза в сутки	-	2 мл 2-3 раза в сутки	Детям препарат назначается, если масса тела превышает 20 кг
Индометацин	4-5 см мази 2-3 раза в день	3-4 раза в сут., (полоска – 4-5 см)	100-125 мг 3 раза в сутки	25-50 мг 2-3 раза в сутки	30 мг – 1 мл р-ра 1-2 р. в сутки	60 мг – 2 мл 1-2 раза в сутки	При беременности Индометацин используют с целью снижения тонуса матки для предупреждения преждевременных родов
Кетопрофен	Полоска 5 см 3 раза в сутки	3-5 см 2-3 раза в сутки	150-200 мг (1 таб.) 2-3 раза в сутки	100-160 мг (1 свеча) 2 раза в сутки	100 мг 1-2 раза в сутки	100-200 мг растворить в 100-500 мл физ р-ра	Чаще всего препарат назначают при болях костно-мышечной системы
Кеторолак	1-2 см геля или мази – 3-4 раза в сутки		10 мг 4 раза в сутки	100 мг (1 суппозиторий) 1-2 раза в сутки	0,3-1 мл каждые 6 часов	0,3-1 мл струйно 4-6 раз в сутки	Прием препарата может маскировать признаки острого инфекционного заболевания
Лорноксикам (Ксефокам)	-	-	4 мг 2-3 раза в сутки или 8 мг 2 раза в сутки	-	Начальная доза – 16 мг, поддерживающая – 8 мг – 2 раза в сутки		Медикамент применяется при болевом синдроме средней и высокой степени выраженности
Мелоксикам (Амелотекс)	-	4 см (2 грамма) 2-3 раза в сутки	7,5-15 мг 1-2 раза в сутки	0,015 гр 1-2 раза в сутки	10-15 мг 1-2 раза в сутки	-	При почечной недостаточности допустимая суточная доза – 7,5 мг
Пироксикам	2-4 см 3-4 раза в сутки		10-30 мг 1 раз в сутки	20-40 мг 1-2 раза в сутки	1-2 мл 1 раз в день	-	Максимально допустимая ежедневная дозировка - 40 мг
Целекоксиб (Целебрекс)	-	-	200 мг 2 раза в сутки	-	-	-	Препарат доступен только в виде капсул, покрытых оболочкой, растворяющейся в ЖКТ
Аспирин (ацетилсалициловая кислота)	-	-	0,5-1 грамм, принимать не чаще 4 часов и не более 3 таблеток в сутки	-	-	-	Если раньше были аллергические реакции на Пенициллин, то Аспирин следует назначать с осторожностью
Анальгин	-	-	250-500 мг (0,5-1 таб.) 2-3 раза в сутки		250 - 500 мг (1-2 мл) 3 раза в сутки		Анальгин в некоторых случаях может иметь лекарственную несовместимость, поэтому смешивать его в шприце с другими медикаментами не рекомендуется. Также он запрещен в ряде стран

Внимание! В таблицах указаны дозировки для взрослых и подростков, чья масса тела превышает 50-50 кг. Многие препараты детям до 12 лет противопоказаны. В остальных случаях дозировка подбирается индивидуально с учетом массы тела и возраста.

Чтобы препарат как можно скорее подействовал и не принес вреда здоровью, следует придерживаться общеизвестных правил:

Мази и гели наносятся на болезненную область, затем втираются в кожу. Прежде, чем одеть одежду, стоит подождать полного впитывания. Также не рекомендуется несколько часов после лечения принимать водные процедуры. Таблетки необходимо принимать строго по назначению, не превышая суточную допустимую норму. Если боли или воспалительные процессы слишком выражены, то стоит сообщить об этом лечащему врачу для подбора другого, более сильного препарата. Капсулы следует запивать большим количеством воды, не снимая защитную оболочку. Ректальные свечи действуют быстрее, чем таблетки. Всасывание действующего вещества происходит через кишечник, поэтому негативного и раздражающего воздействия на стенки желудка не происходит. Если препарат назначается малышу, то следует юного пациента уложить на левый бок, затем аккуратно вставить свечу в анальное отверстие и плотно зажать ягодицы. В течение десяти минут проследить за тем, чтобы ректальный медикамент не вышел наружу. Внутримышечные и внутривенные инъекции ставятся только медицинским работником! Делать уколы необходимо в манипуляционном кабинете медицинского учреждения.

Несмотря на то, что нестероидные противовоспалительные препараты отпускаются без рецепта, следует обязательно перед приемом проконсультироваться с лечащим врачом. Дело в том, что действие этой группы медикаментов направлено не на лечение заболевание, на снятие болей и неприятных ощущений. Таким образом, патология начинает прогрессировать и остановить ее развитие по факту выявления намного сложнее, нежели это было бы сделано раньше.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, НПВС) - лекарственные средства, которые обладают обезболивающим (анальгезирующим), жаропонижающим и противовоспалительным эффектами.

Механизм их действия основан на блокировании определенных ферментов (ЦОГ, циклооксигеназа), они отвечают за выработку простагландинов - химических веществ, которые способствуют воспалению, лихорадке, боли.

Слово «нестероидные», которое содержится в названии группы препаратов, подчеркивает тот факт, что лекарственные средства этой группы не являются синтетическими аналогами стероидных гормонов - мощных гормональных противовоспалительных препаратов.

Наиболее известные представители НПВП: аспирин, ибупрофен, диклофенак.

Как работают НПВП?

Если анальгетики борются непосредственно с болью, то НПВП уменьшают оба самых неприятных симптома заболевания: и боль, и воспаление. Большинство препаратов этой группы являются неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы, подавляя действие обеих его изоформ (разновидностей) - ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Циклооксигеназа отвечает за выработку простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты, которая в свою очередь получается из фосфолипидов клеточной мембраны за счёт фермента фосфолипаза A2. Простагландины среди прочих функций являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления. Данный механизм был открыт Джоном Вейном, получившим впоследствии Нобелевскую премию за свое открытие.

Когда назначают эти препараты?

Как правило, НПВП применяют для терапии острого или хронического воспаления, сопровождаемого болью. Особую популярность нестероидные противовоспалительные препараты получили для лечения суставов.

Перечислим заболевания, при которых назначают эти препараты:

острая подагра; дисменорея (менструальные боли); боли в костях, вызванные метастазами; послеоперационные боли; лихорадка (повышение температуры тела); кишечная непроходимость; почечная колика; умеренные боли из-за воспаления или травмы мягких тканей; остеохондроз; боль в пояснице; головная боль; мигрень; артроз; ревматоидный артрит; боли при болезни Паркинсона.

НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. Должны с осторожностью назначаться больным бронхиальной астмой, а также лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные реакции при приеме любых других НПВС.

Список распространенных НПВП для лечения суставов

Перечислим наиболее известные и эффективные НПВП которые применяются для лечения суставов и других болезней, когда необходимо противовоспалительное и жаропонижающее действие:

Аспирин; Ибупрофен; Напроксен; Индометацин; Диклофенак; Целекоксиб; Кетопрофен; Этодолак. Мелоксикам.

Одни лекарственные препараты слабее, не столь агрессивны, другие рассчитаны на острый артроз, когда требуется срочное вмешательство, чтобы остановить опасные процессы в организме.

В чем преимущество НПВП нового поколения

Побочные реакции отмечаются при длительном приеме НПВП (например, при лечении остеохондроза) и заключаются в поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язв и кровотечений. Этот недостаток НПВП неизбирательного действия послужил причиной разработки препаратов нового поколения, блокирующих только ЦОГ-2 (фермент воспаления) и не влияющих на работу ЦОГ-1 (фермента защиты).

Таким образом, препараты нового поколения практически лишены ульцерогенных побочных эффектов (поражение слизистой оболочки органов пищеварительного тракта), связанных с длительным приемом неселективных НПВП, но повышают риск развития тромботических осложнений

Из недостатков препаратов нового поколения можно отметить только их высокую цену, которая делает его недоступным для многих людей.

НПВП нового поколения: список и цены

Что это такое? Нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения действуют гораздо избирательнее, они в большей мере ингибирует ЦОГ-2, при этом ЦОГ-1 остается практически нетронутым. Именно этим объясняется достаточно высокая эффективность препарата, которая сочетается с минимальным количеством побочных эффектов.

Список популярных и эффективных нестероидных противовоспалительных препаратов нового поколения:

Мовалис. Обладает жаропонижающим, хорошо выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием. Главное преимущество этого средства в том, что при регулярном наблюдении врача его можно принимать довольно длительный период времени. Выпускается мелоксикам в виде раствора для внутримышечных инъекций, в таблетках, суппозиториях и мазях. Таблетки мелоксикама (мовалиса) очень удобны тем, что они длительного действия, и достаточно принимать одну таблетку в течение дня. Мовалис, который содержит 20 таблеток по 15 мг стоит 650-850 руб. Ксефокам. Препарат, созданный на основе Лорноксикама. Его отличительной чертой является тот факт, что он имеет высокую способность к купированию болевого синдрома. По этому параметру он соответствует морфину, но при этом не вызывает привыкания и не имеет опиатоподобного действия на центральную нервную систему. Ксефокам, который содержит 30 таблеток по 4 мг стоит 350-450 руб. Целекоксиб. Этот препарат значительно облегчает состояние больного при остеохондрозе, артрозе и других заболеваниях, хорошо снимает болевой синдром и эффективно борется с воспалением. Побочное влияние на пищеварительную систему со стороны целекоксиба минимально или отсутствует совсем. Цена 400-600 руб. Нимесулид. С большим успехом применяется для лечения вертеброгенных болей в спине, артрита и т.д. Убирает воспаление, гиперимию, нормализует температуру. Использование нимесулида быстро приводит к уменьшению боли и улучшению подвижности. Используется также в виде мази для нанесения на проблемный участок. Нимесулид, который содержит 20 таблеток по 100 мг стоит 120-160 руб.

Поэтому в тех случаях, когда не требуется длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, применяют лекарства старого поколения. Впрочем, в некоторых случаях это просто вынужденная ситуация, поскольку курс лечения таким препаратом могут себе позволить немногие.

Классификация

Как классифицируют НПВП, и что это такое? По химическому происхождению эти лекарства бывают с кислотными и некислотными производными.

Кислотные НПВП:

Оксикамы – пироксикам, мелоксикам; НПВП на основе индоуксусной кислоты – индометацин, этодолак, сулиндак; На основе пропионовой кислоты – кетопрофен, ибупрофен; Салиципаты (на основе салициловой кислоты) – аспирин, дифлунизал; Производные фенилуксусной кислоты – диклофенак, ацеклофенак; Пиразолидины (пиразолоновая кислота) – анальгин, метамизол натрия, фенилбутазон.

Некислотные НПВП:

Алканоны; Производные сульфонамида.

Также нестероидные препараты различаются по виду и интенсивности воздействия – анальгезирующие, противовоспалительные, комбинированные.

Эффективность средних доз

По силе противовоспалительного действия средних доз НПВП могут быть расположены в следующей последовательности (вверху самые сильные):

Индометацин; Флурбипрофен; Диклофенак натрия; Пироксикам; Кетопрофен; Напроксен; Ибупрофен; Амидопирин; Аспирин.

По анальгезирующему действию средних доз НПВП могут быть расположены в следующей последовательности:

Кеторолак; Кетопрофен; Диклофенак натрия; Индометацин; Флурбипрофен; Амидопирин; Пироксикам; Напроксен; Ибупрофен; Аспирин.

Как правило, вышеперечисленные лекарства используются при острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся болью и воспалением. Чаще всего нестероидные противовоспалительные препараты назначаются для купирования болей и лечения суставов: артрита, артроза, полученных травм и т.д

Не редко НПВП используют для обезболивания при головных болях и мигренях, дисменореи, послеоперационных болей, почечных коликах и т.д. Благодаря тормозящему воздействию на синтез простагландинов, эти лекарства оказывают также жаропонижающее действие.

Какую дозировку выбрать?

Любой новый для данного больного препарат необходимо назначать сначала в наименьшей дозе. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают.

Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причем в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксен, ибупрофен), при сохранении ограничений на максимальные дозы аспирина, индометацина, фенилбутазона, пироксикама. У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС.

Побочные эффекты

Длительный прием противовоспалительных препаратов в высоких дозах может вызвать:

Нарушение работы нервной системы – изменение настроения, дезориентацию, головокружение, апатичность, шум в ушах, головную боль, ухудшение зрения; Изменение работы сердца и сосудов – сердцебиение, увеличение кровяного давления, отеки. Гастрит, язву, перфорацию, желудочно-кишечное кровотечение, диспепсические нарушения, изменение функции печени с увеличением активности печеночных ферментов; Аллергические реакции – ангиоотек, эритему, крапивницу, булезный дерматит, бронхиальную астму, анафилактический шок; Почечную недостаточность, нарушение мочеиспускания.

Лечение НПВС должно проводиться в течение минимально допустимого времени и минимально эффективными дозами.

Применение во время беременности

Не рекомендуется применять препараты группы НПВП при беременности, особенно в третьем триместре. Хотя прямых тератогенных эффектов не выявлено, считается, что НПВП могут вызвать преждевременное закрытие артериального (Боталлова) протока и почечные осложнения у плода. Так же имеются сведения о преждевременных родах. Несмотря на это, аспирин в сочетании с гепарином успешно применяется у беременных с антифосфолипидным синдромом.

По последним данным канадских исследователей применение НПВП на сроках до 20 недель беременности ассоциировалось в повышенным риском невынашивания (выкидыша). По результатам проведенного исследования риск выкидыша увеличивался в 2,4 раза вне зависимости от дозы принимаемого препарата.

Мовалис

Лидером среди нестероидных противовоспалительных лекарственных средств можно назвать Мовалис, который имеет продленный период действия и разрешен к длительному применению.

Имеет выраженное противовоспалительное действие, что позволяет принимать его при остеоартрозе, анкилозирующем спондилоартрите, ревматоидном артрите. Не лишен обезболивающих, жаропонижающих свойств, защищает хрящевую ткань. Применяется при зубной, головной боли.

Определение дозировки, способа приема (таблетки, уколы, свечи) зависит от тяжести, вида заболевания.

Целекоксиб

Специфический ингибитор ЦОГ-2, обладающий выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом. При применении в терапевтических дозах негативного воздействия на слизистую желудочно-кишечного тракта практически не оказывает, поскольку к ЦОГ-1 обладает очень низкой степенью сродства, следовательно, нарушения синтеза конституциональных простагландинов не вызывает.

Как правило, целекоксиб принимают в дозировке 100-200 мг в сутки в 1-2 приема. Максимальная суточная доза – 400 мг.

Индометацин

Относится к наиболее эффективным средствам негормонального действия. При артрите индометацин снимает боль, уменьшает отечность суставов и обладает сильным противовоспалительным действием.

Цена на препарат, независимо от формы выпуска (таблетки, мази, гели, ректальные свечи) достаточно низкая, максимальная стоимость таблеток составляет 50 рублей за упаковку. При применении лекарственного средства необходимо быть осторожным, так как оно имеет немалый перечень побочных эффектов.

В фармакологии индометацин выпускается под названиями Индовазин, Индовис ЕС, Метиндол, Индотард, Индоколлир.

Ибупрофен

Ибупрофен совмещает в себе относительную безопасность и способность эффективно снижать температуру и боль, поэтому препараты на его основе продаются без рецепта. В качестве жаропонижающего средства ибупрофен применяется в том числе и для новорожденных. Доказано, что он снижает температуру лучше других нестероидных противовоспалительных средств.

Кроме того, ибупрофен - один из самых популярных безрецептурных анальгетиков. В качестве противовоспалительного средства он назначается не так часто, тем не менее препарат довольно популярен и в ревматологии: его применяют для лечения ревматоидного артрита, остеоартроза и других заболеваний суставов.

К самым популярным торговым названиям ибупрофена относятся Ибупром, Нурофен, МИГ 200 и МИГ 400.

Диклофенак

Пожалуй, один из самых популярных НПВС, созданный еще в 60-х годах. Форма выпуска – таблетки, капсулы, раствор для инъекций, суппозитории, гель. В этом средстве для лечения суставов хорошо сочетаются как высокая противоболевая активность, так и высокие противовоспалительные свойства.

Выпускается под названиями Вольтарен, Наклофен, Ортофен, Диклак, Диклонак П, Вурдон, Олфен, Долекс, Диклоберл, Клодифен и другие.

Кетопрофен

Кроме перечисленных выше препаратов, к группе лекарств первого типа, неселективных НПВС, т.е ЦОГ-1, относится такое средство, как кетопрофен. По силе своего действия оно близко к ибупрофену, а выпускается в виде таблеток, геля, аэрозоля, крема, растворов для наружного употребления и для инъекций, ректальных свечей (суппозиториев).

Купить это средство можно под торговыми наименованиями Артрум, Феброфид, Кетонал, ОКИ, Артрозилен, Фастум, Быструм, Фламакс, Флексен и другими.

Аспирин

Ацетилсалициловая кислота снижает способность к склеиванию клеток крови между собой и образованию тромбов. При приеме Аспирина кровь разжижается, а сосуды - расширяются, что приводит к облегчению состояния человека при головной боли и внутричерепном давлении. Действие препарата снижает энергетическое питание в очаге воспаления и приводит к затуханию этого процесса.4

Детям до 15 лет Аспирин противопоказан, так как возможно осложнение в виде крайне тяжелого синдрома Рейе, при котором умирает 80 % заболевших. Остальные 20 % выживших малышей могут быть подвержены эпилепсии и задержкам умственного развития.

Альтернативные препараты: хондропротекторы

Довольно часто для лечения суставов назначаются хондропротекторы. Люди зачастую не понимают разницы между НПВС и хондропротекторами. НПВС быстро снимают болевой синдром, но при этом оказывают массу побочных эффектов. А хондропротекторы защищают хрящевую ткань, но принимать их нужно курсами.

В состав самых эффективных хондропротекторов входят 2 вещества – глюкозамин и хондроитин.

Множество патологических изменений, происходящих в организме, сопровождает болевой синдром. Для борьбы с такой симптоматикой разработаны НПВС, или нестероидные противовоспалительные средства. Они прекрасно обезболивают, снимают воспаление, уменьшают отек. Однако препараты обладают большим количеством побочных эффектов. Это ограничивает возможность их применения для некоторых пациентов. Современная фармакология разработала НПВС последнего поколения. Такие лекарства значительно реже вызывают неприятные реакции, но при этом остаются эффективными препаратами против боли.

Принцип воздействия

Чем же обусловлено влияние НПВС на организм? Они воздействуют на циклооксигеназу. ЦОГ имеет две изоформы. Каждая из них несет свои функции. Такой фермент (ЦОГ) обуславливает химическую реакцию, в результате которой арахидоновая кислота переходит в простагландины, тромбоксаны и лейкотриены.

ЦОГ-1 несет ответственность за выработку простагландинов. Они защищают слизистую желудка от неприятного воздействия, оказывают влияние на функционирование тромбоцитов, а также воздействуют на изменение почечного кровотока.

ЦОГ-2 в норме отсутствует и представляет собой специфический фермент воспаления, синтезирующийся благодаря цитотоксинам, а также другим медиаторам.

Такое действие НПВС, как ингибирование ЦОГ-1, несет множество побочных эффектов.

Новые разработки

Не секрет, что препараты первого поколения НПВС оказывали неблагоприятное влияние на слизистую желудка. Поэтому ученые поставили себе цель – снизить нежелательные воздействия. Была разработана новая форма выпуска. В таких препаратах действующее вещество находилось в специальной оболочке. Капсула изготовлялась из таких веществ, которые в кислой среде желудка не растворялись. Они начинали разрушаться только при попадании в кишечник. Это позволило снизить раздражающее действие на слизистую желудка. Однако неприятный механизм повреждения стенок пищеварительного тракта все равно сохранился.

Это заставило химиков синтезировать совершенно новые вещества. От предыдущих препаратов они принципиально отличались механизмом воздействия. НПВС нового поколения характеризуются селективным влиянием на ЦОГ-2, а также угнетением продукции простагландинов. Это позволяет достигать всех необходимых эффектов – обезболивающего, жаропонижающего, противовоспалительного. При этом НПВС последнего поколения позволяют минимизировать влияние на свертываемость крови, работу тромбоцитов, слизистую желудка.

Противовоспалительный эффект обусловлен снижением проницаемости стенок сосудов, а также уменьшением вырабатывания разнообразных воспалительных медиаторов. За счет такого воздействия минимизируется раздражение нервных болевых рецепторов. Влияние на определенные центры терморегуляции, находящиеся в головном мозге, позволяют НПВС последнего поколения отлично понижать общую температуру.

Показания к применению

Широко известны НПВС эффекты. Воздействие таких препаратов направлено на предотвращение или уменьшение воспалительного процесса. Данные лекарства дают прекрасный жаропонижающий эффект. Их воздействие на организм можно сравнить с влиянием наркотических анальгетиков. Кроме того, они обеспечивают обезболивающее, противовоспалительное воздействие. Применение НПВС достигает широких масштабов в клинических условиях и в обыденной жизни. На сегодня это одни из популярных медицинских лекарств.

Положительное воздействие отмечается при следующих факторах:

Болезни опорно-двигательного аппарата. При различных растяжениях, ушибах, артрозах данные лекарства просто незаменимы. Используется НПВС при остеохондрозе, артропатии воспалительного характера, артритах. Лекарство оказывает противовоспалительное воздействие при миозитах, грыжах межпозвоночных дисков.Сильные боли. Препараты достаточно успешно применяются при желчных коликах, недугах гинекологии. Они устраняют головную боль, даже мигрень, почечный дискомфорт. НПВС успешно применяют для пациентов в послеоперационный период.Высокая температура. Жаропонижающий эффект позволяет использовать препараты при недугах разнообразного характера и взрослым, и детям. Такие лекарства эффективны даже при лихорадке.Тромбообразование. Препараты НПВС являются антиагрегантами. Это позволяет их применять при ишемии. Они являются профилактическим средством от инфаркта и инсульта.

Классификация

Около 25 лет назад было разработано только 8 групп НПВС. Сегодня это число увеличилось до 15. Однако точную цифру даже медики назвать не берутся. Появившись на рынке, достаточно быстро завоевали широкую популярность НПВС. Препараты вытеснили опиоидные анальгетики. Поскольку они, в отличие от последних, не провоцировали угнетение дыхания.

Классификация НПВС подразумевает разделение на две группы:

Старые препараты (первое поколение). В эту категорию входят известные лекарства: «Цитрамон», «Аспирин», «Ибупрофен», «Напроксен», «Нурофен», «Вольтарен», «Диклак», «Диклофенак», «Метиндол», «Мовимед», «Бутадион».Новые НПВС (второе поколение). За последние 15-20 лет фармакология разработала отличные препараты, такие как «Мовалис», «Нимесил», «Найз», «Целебрекс», «Аркоксиа».

Однако это не единственная классификация НПВС. Лекарства нового поколения подразделяются на некислотные производные и кислоты. Изначально рассмотрим последнюю категорию:

Салицилаты. Данная группа НПВС содержит препараты: «Аспирин», «Дифлунизал», «Лизинмоноацетилсалицилат».Пиразолидины. Представителями такой категории являются препараты: «Фенилбутазон», «Азапропазон», «Оксифенбутазон».Оксикамы. Это самые инновационные НПВС нового поколения. Список препаратов: «Пироксикам», «Мелоксикам», «Лорноксикам», «Теноксикам». Лекарства недешевые, однако их воздействие на организм продолжается значительно дольше, чем других НПВС.Производные фенилуксусной кислоты. Такая группа НПВС содержит средства: «Диклофенак», «Толметин», «Индометацин», «Этодолак», «Сулиндак», «Ацеклофенак».Препараты антраниловой кислоты. Основным представителем является лекарство «Мефенаминат».Средства пропионовой кислоты. Данная категория содержит множество прекрасных НПВС. Список препаратов: «Ибупрофен», «Кетопрофен», «Беноксапрофен», «Фенбуфен», «Фенопрофен», «Тиапрофеновая кислота», «Напроксен», «Флурбипрофен», «Пирпрофен», «Набуметон».Производные изоникотиновой кислоты. Основное лекарство «Амизон».Препараты пиразолона. К данной категории принадлежит известное средство «Анальгин».

К некислотным производным относятся сульфонамиды. В эту группу входят препараты: «Рофекоксиб», «Целекоксиб», «Нимесулид».

Побочные эффекты

НПВС нового поколения, список которых приведен выше, отличаются эффективным воздействием на организм. При этом они практически не влияют на функционирование ЖКТ. Отличает данные препараты еще один положительный момент: НПВС нового поколения не оказывают разрушительного влияния на хрящевые ткани.

Однако даже такие эффективные средства способны спровоцировать ряд нежелательных эффектов. Их следует знать, особенно если применяется препарат длительное время.

Основными побочными эффектами могут стать:

головокружение;сонливость;головная боль;утомляемость;учащение сердцебиения;повышение давления;небольшая одышка;сухой кашель;нарушение пищеварения;появление белка в моче;повышенная активность печеночных ферментов;кожная сыпь (точечная);задержка жидкости;аллергия.

При этом повреждения слизистой желудка не наблюдается при приеме новых НПВС. Препараты не вызывают обострения язвы с возникновением кровотечения.

Наилучшими противовоспалительными свойствами обладают препараты фенилуксусной кислоты, салицилаты, пиразолидоны, оксикамы, алканоны, лекарства пропионовой кислоты и сульфонамида.

От суставных болей наиболее эффективно избавляют медикаменты «Индометацин», «Диклофенак», «Кетопрофен», «Флурбипрофен». Это наилучшие НПВС при остеохондрозе. Вышеназванные лекарства, за исключением препарата «Кетопрофен», обладают выраженным противовоспалительным эффектом. К данной категории относится средство «Пироксикам».

Эффективными анальгетиками являются препараты «Кеторолак», «Кетопрофен», «Индометацин», «Диклофенак».

Лидером среди НПВС последнего поколения стал препарат «Мовалис». Данное средство разрешается применять долгий период. Противовоспалительными аналогами эффективного лекарства являются препараты «Мовасин», «Мирлокс», «Лем», «Артрозан», «Мелокс», «Мелбек», «Месипол» и «Амелотекс».

Препарат «Мовалис»

Данный препарат выпускается в виде таблеток, суппозиториев ректальных и раствора для внутримышечного введения. Средство относится к производным эноловой кислоты. Отличается препарат отличными обезболивающими и жаропонижающими свойствами. Установлено, что практически при любых воспалительных процессах данное лекарство приносит благоприятный эффект.

Показаниями к применению препарата являются остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит.

Однако следует знать, что существуют и противопоказания к приему средства:

повышенная чувствительность к любому из компонентов лекарства;язвенная болезнь в стадии обострения;тяжелая почечная недостаточность;язвенное кровотечение;тяжелая печеночная недостаточность;беременность, кормление ребенка;тяжелая сердечная недостаточность.

Не принимается препарат детьми до 12 лет.

Взрослым пациентам, у которых диагностируется остеоартроз, рекомендуется применять в сутки по 7,5 мг. В случае необходимости такая доза может увеличиваться в 2 раза.

При ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите суточной нормой является 15 мг.

Крайне осторожно должны принимать препарат пациенты, склонные к возникновению побочных эффектов. Люди, у которых выражена почечная недостаточность и которые находятся на гемодиализе, должны принимать не более 7,5 мг на протяжении суток.

Стоимость препарата «Мовалис» в таблетках по 7,5 мг, № 20, составляет 502 рубля.