Физиология носа и околоносовых пазух
Нос выполняет следующие функции: дыхательную, обонятельную, защитную и резонаторную.
Основная функция – дыхательная. Попав в полость носа, воздушный поток проходит через самое узкое место – носовой клапан, закручивается в спираль (турбулентное движение), затем его движение становится прямолинейным, ламинарным. Далее основная часть воздушного потока идет по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины. При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также частичной диффузии его в обонятельную область. При выдохе основная часть воздуха идет по общему носовому ходу, частично – по остальным носовым ходам и заходит в околоносовые пазухи.
Защитная функция полости носа проявляется в очищении, согревании и увлажнении воздуха. Согревание воздуха обеспечивается рефлекторным расширением и заполнением кровью кавернозных сосудов и соприкосновением воздуха со слизистой оболочкой. Увлажнение воздуха происходит за счет секрета слизистых желез, бокаловидных клеток, лимфы и слезной жидкости.
Очищение воздуха осуществляется волосками преддверия носа, слизистым секретом, обладающим бактерицидным действием, а также ресничками мерцательного эпителия.
В обонятельной области полости носа находятся периферические рецепторы обонятельного анализатора, адекватным раздражителем которых являются молекулы пахучих веществ. Пахучие вещества вместе с воздухом попадают на вдохе в обонятельную область, которая находится кверху от нижнего края средней носовой раковины. Существуют различные теории обоняния: химическая (растворение молекул пахучих веществ в липоидной субстанции), физическая – возбуждение обонятельных клеток колебаниями молекулами пахучих веществ, физико-химическая – возбуждение клеток электрохимической энергией пахучих веществ.
Околоносовые пазухи выполняют резонаторную и защитную функции. Малые пазухи (решетчатые, клиновидные) резонируют высокие звуки, а большие – низкие (верхнечелюстные, лобные).
Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух,
Слизистая оболочка полости носа плотно спаяна с надкостницей, непосредственно переходит в слизистую оболочку околоносовых пазух, не имеет подслизистого слоя. Эпителий слизистой оболочки многорядный, цилиндрический, мерцательный, содержит бокаловидные и базальные клетки. Колебания ресничек мерцательного эпителия направлены в сторону носоглотки.
Кавернозная ткань находится на медиальной поверхности нижней носовой раковины, свободном крае и задних концах средней и верхней носовых раковинах. Она состоит из клубка вен, стенки которых богаты гладкой мускулатурой и эластическими волокнами. Кавернозная ткань под влиянием различных факторов мгновенно может расширяться и сокращаться.
Эпителий обонятельной области состоит из обонятельных, базальных поддерживающих и трубчато-альвеолярных (боуменовых) клеток (рисунки 1.**–1.**).
Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению практически не отличается от слизистой оболочки полости носа, отток слизи из пазух направлен к выводным отверстиям.
Кровоснабжение полости носа очень обильное и осуществляется за счет ветвей наружной и внутренней сонных артерий (рисунок 1.10).
Вены полости носа сопровождают артериальные сосуды, имеют многочисленные анастомозы с венами наружного носа и лица, носоглотки, крылонебной ямки, через решетчатые вены – с венами глазницы, кавернозным.
Сосудистая сеть слизистой оболочки носовой полости в передне-нижнем отделе носовой перегородки называется «кровоточивой зоной» или «Киссельбаховым местом». Здесь имеются скопления конечных ветвей артерий носовой перегородки a.nasalis septi, palatini major, ethmoidalis anterior, labialis superior и венозных капилляров. Покровный эпителий зоны Киссельбаха тонок и при повышении кровенаполнения сосудов, легко рвется.
Иннервация слизистой оболочки полости носа . Различают обонятельную, чувствительную и вегетативную иннервации слизистой оболочки полости.
Чувствительная иннервация осуществляется за счет ветвей тройничного нерва. Передний отдел полости носа преимущественно иннервируется ветвями глазничного нерва, а задний – ветвями верхне-челюстного нерва. Симпатическая иннервация осуществляется из сонного сплетения, которое связано с верхним симпатическим узлом. Парасимпатическая иннервация идет через видиев нерв от коленчатого узла лицевого нерва. Все нервы полости носа тесно связаны между собой и анастомозируют с зубными, глазными и нервами твердой мозговой оболочки.
Лимфатическая система полости носа . Отток лимфы из передних отделов полости носа осуществляется в подчелюстные лимфоузлы, из средних и задних – в глубокие шейные лимфоузлы.
Исследование наружного носа. Наружный осмотр, пальпация носа и околоносовых пазух проводится для выявления патологических изменений: воспалительных, деформации костных стенок, крепитации и патологической подвижности, болезненности, наблюдающихся при переломах костей носа либо стенок околоносовых пазух. Сначала осматривается наружный нос, проекции околоносовых пазух на лицо, затем указательными пальцами рук пальпируется спинка носа, область корня, скатов. Передние и нижние стенки лобной пазухи пальпируются большими пальцами обеих рук. В точках выхода ветвей тройничного нерва производится легкое надавливание. В норме при пальпации носа и стенок лобных пазух болезненность отсутствует.
Для определения крепитации и патологической подвижности костную часть наружного носа фиксируют между большим и указательным пальцем правой кисти, и производится попытка сместить кости носа в стороны. При крепитации слышится хруст костей. При патологической подвижности кости легко смещаются в стороны. Передние стенки верхнечелюстных пазух также пальпируются большим пальцем правой кисти с надавливанием на область собачьей ямки (выход II ветви тройничного нерва). В норме болезненность при надавливании в собачьей ямке не определяется.
Исследование функций носа. Дыхательная функция носа (определяется раздельно с двух сторон с помощью пробы с ваткой (проба Воячека). Одно крыло носа указательным пальцем левой руки прижимается к носовой перегородке, рукой подносится кусочек ваты к другому преддверию и просят больного сделать короткий вдох и выдох. По отклонению ватки определяется степень затруднения дыхания.
Обонятельная функция носа определяется с помощью набора пахучих веществ или специальным прибором ольфактометром. Набор включает пахучие вещества, расположенные по возрастающей интенсивности: мыло, винный спирт, настойка валерианы, уксус. Пахучее вещество поочередно подносят к каждой ноздре (при закрытой второй), просят назвать вещество. Если больной различает запахи всех пахучих веществ набора, то обоняние в норме. Если больной различает только резкие запахи – валериана, уксус, значит у больного снижение обоняния – гипосмия, а при отсутствии способности различать запахи – аносмия. Иногда больной ощущает запах, но не может его дифференцировать – кокосмия.
Передняя риноскопия проводится для оценки состояния преддверия, носовых ходов, слизистой оболочки носовых раковин, носовой перегородки, содержимого полости носа. Для осмотра преддверия носа большим пальцем правой руки поднимается кончик носа. Затем с помощью носового зеркала поочередно осматриваются остальные части полости носа. Для этого на раскрытую ладонь левой руки клювом вниз ложится носовое зеркало, I палец прижимается к винту зеркала, II и III ложатся на бранши, IV и V находятся между браншами. Локоть левой руки опускается, правая рука врача ложится на темя больного для изменения положения головы во время риноскопии. Клюв зеркала в сомкнутом виде вводится в преддверие носа: правая половина клюва должна располагаться в нижнее-внутреннем углу преддверия носа, левая – в верхне-наружном углу. II и III пальцами нажи-мают бранши, клюв раскрывается. Сначала осматривают полость носа, при прямом положении головы: цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая, носовая перегородка по средней линии, носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный. Для осмотра дна полости носа голову больного наклоняют вниз, среднего носового хода – кзади и в сторону, задних отделов – несколько кзади и вверх. Извлекают носовое зеркало при неполном смыкании браншей (чтобы не ущемить волоски). Кончик клюва носового зеркала не должен вводиться глубже начала слизистой оболочки носа во избежание травмы зоны Киссельбаха. Также осматривают и левую половину носа.
Задняя риноскопия. Для ее выполнения необходимы: шпатель, носо-глоточное зеркало, укрепленное в ручке и подогретое до температуры тела. Шпатель берут левой рукой и вводят в полость рта со стороны правого угла рта больного. Дистальным концом шпателя отдавливают книзу передние ⅔ языка. Носоглоточное зеркало берут правой рукой, как ручку для письма, и вводят зеркальной поверхностью кверху через левый угол открытого рта больного в ротоглотку, за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, свет от рефлектора, падая на поверхность носоглоточного зеркала и отражаясь, освещает носоглотку и задние отделы полости носа. Больной при этом должен пытаться дышать носом. При этом в зеркале видны хоаны с задними концами носовых раковин и сошником по середине, свод носоглотки, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб (на уровне задних концов нижних носовых раковин) глоточная миндалина на задне–верхней стенке носоглотки.
Оптическая риноскопия. Методика оптической риноскопии заключается в осмотре всех отделов полости носа с использованием оптических риноскопов. Осмотр начинается с введения риноскопа в полость носа без анестезии или с поверхностной анестезией раствором 10% лидокаина: осматривается общий носовой ход, нижняя носовая раковина, носовая перегородка, носоглотка, затем осматривается средняя носовая раковина, средний носовой ход с остиомеатальным комплексом, верхний носовой ход и верхняя носовая раковина со сфеноэтмоидальным карманом.
Оптическая синусоскопия – это исследование околоносовых пазух с помощью оптики. Выполняется для осмотра верхнечелюстных пазух, как наиболее подверженных воспалительному процессу и доступных для исследования. Сущность методики заключается в пункции верхнечелюстной пазухи через ее переднюю стенку или нижний носовой ход с последующим осмотром пазухи телескопом Хопкинса и возможным взятием слизистой оболочки для гистологического исследования или удаления кист.
Зондирование и пункции . Зондирование анатомических структур полости носа проводится с целью определения их консистенции, подвижности, распространенности. Для выполнения этой манипуляции используется пуговчатый или зонд с нарезкой и ватничком.
Зондирование околоносовых пазух проводится специальными канюлями чаще с лечебной целью: промывание, введение лекарственных веществ. Данное исследование может выполняться только опытным специалистом и поэтому широкого применения в практике не получило.
Пункция околоносовых пазух используется довольно широко, как с диагностической, так и с лечебной целью. Наиболее часто выполняются пункции при заболеваниях верхнечелюстной пазухи, реже – при фронтитах, сфеноидитах, этмоидитах. Пункция верхнечелюстной пазухи проводится под местной анестезией 10% раствором лидокаина через нижний носовой ход иглой Куликовского, отступя 2 см от переднего конца нижней носовой раковины. Затем аспирируется содержимое и промывается физиологическим раствором, вводится антибиотик или антисептик. Через пункционную иглу в верхнечелюстную пазуху можно осуществить дренаж и проводить длительное лечение. При правильно выполненной пункции верхнечелюстной пазухи осложнений не бывает.
Носовая полость кровоснабжается ветвями внутренней и наружной сонных артерий. От внутренней сонной артерии отходит глазничная артерия. Эта артерия попадает в орбиту и отдает передние и задние решетчатые артерии. Обе решетчатые артерии выходят из орбиты в сопровождении одноименных нервов через соответствующие отверстия в медиальной стенке орбиты. Дальше артерии проходят в переднюю черепную ямку, а оттуда через продырявленную пластинку в носовую полость. Веточки обеих артерий питают задневерхний отдел латеральной стенки носовой полости и носовой перегородки и вступают также в решетчатый лабиринт.
Наружная сонная артерия через лицевую артерию отдает веточки к подвижной части носовой перегородки и к крыльям носа. От челюстной артерии отходит главная артерия носовой полости — крыловидно-небная (смотрите рисунок ниже).
3 — крыловидно-небная артерия; 4 — небная артерия;
5 — задние носовые ветви.
Последняя проходит из крылонебной ямки в носовую полость через одноименное отверстие и дает ветви (задние носовые) к латеральной стенке полости носа (носовые раковины и соответствующие ходы), ко всем придаточным пазухам носа, к носовой перегородке (задняя артерия перегородки (смотрите рисунок ниже).
1 — передние решетчатые артерии; 2 — задние решетчатые артерии;
3 — задняя артерия носовой перегородки; 4 — сосудистое сплетение носовой перегородки;
5 — носонебная артерия; 6 — ветвь к верхней губе.
Вены носовой полости следуют общему плану прохождения артерий и нервов. Специфичным является образование в глубоких частях лица сплетений, соединяющих вены полости носа с соседними областями (смотрите рисунок ниже).
1 — носолобная вена; 2 — угловая вена; 3 — передняя лицевая вена; 4 — подчелюстная вена; 5 — общая лицевая вена; 6 — верхняя глазничная вена; 7 — анастомоз между нижней глазничной веной и венозным сплетением крылонебной ямки; 8 — кавернозный синус; 9 — венозное сплетение крылонебной ямки; 10 — поверхностная височная вена; 11 — задняя лицевая вена; 12 — внутренняя яремная вена.
Это имеет важнейшее клиническое значение в связи с возможностью распространения инфекции из вен полости носа и его придаточных пазух в полость черепа, орбиту, область лица, глотку и косвенным путем в более отдаленные области организма.
«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник
Главным артериальным стволом глотки является восходящая артерия глотки. Область небных миндалин снабжается кровью от восходящей небной артерии, а нижний отдел глотки — от верхней щитовидной артерии. Артериальные веточки к небным миндалинам идут главным образом из восходящей небной и восходящей глоточной артерий. Вены глотки отводят кровь из венозного сплетения глотки, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней…
Лобная пазуха получает кровь из задней носовой артерии и ветвей глазничной артерии. Основная пазуха кровоснабжается ветвями задней носовой артерии, крылонебной, артерией видиева канала и веточками артерий твердой мозговой оболочки. Решетчатый лабиринт питается кровью из сосудов слизистой оболочки носовых раковин, решетчатых артерий и веточек артериальной сети, окружающей слезный мешок. Вены, собирающиеся из капилляров слизистой оболочки, образуют…
В самом переднем отделе дна полости носа у перегородки имеется носонебный канал.Через него проходят носонебная артерия и вена. Таким образом артерии и вены носовой полости анастомозируют с большой небной артерией и сопровождающей ее веной. На эту анатомическую особенность мы обращаем внимание, поскольку преждевременное удаление нижнего отдела носовой перегородки во время выполнения ее подслизистой резекции может…
Анатомия носа и околоносовых пазух имеет огромное клиническое значение, так как в непосредственной близости от них находится не только головной мозг, но и многие магистральные сосуды, которые способствуют быстрому распространению патогенных процессов.
Важно представлять себе, как именно происходит сообщение структур носа друг с другом и с окружающим пространством, чтобы понимать механизм развития воспалительных и инфекционных процессов и качественно их предотвращать.
Нос, как анатомическое образование, включает в себя несколько структур:
- наружный нос;
- носовая полость;
- околоносовые пазухи.
Наружный нос
Данная анатомическая структура представляет собой неправильную пирамиду с тремя гранями. Наружный нос очень индивидуален по внешним признакам и имеет большое разнообразие форм и размеров в природе.
Спинка отграничивает нос с верхней стороны, она заканчивается между бровей. Верхняя часть носовой пирамиды представляет собой кончик. Боковые поверхности называются крыльями и четко отделены от остальных частей лица носогубными складками. Благодаря крыльям и носовой перегородке формируется такая клиническая структура, как носовые ходы или ноздри.
Строение наружного носа
Наружный нос включает в себя три части
Костный остов
Его формирование происходит за счет участия лобной и двух носовых костей. Носовые кости с обеих сторон ограничены отростками, идущими от верхней челюсти. Нижняя часть костей носа участвует в формировании грушевидного отверстия, которое необходимо для крепления наружного носа.
Хрящевая часть
Боковые хрящи необходимы для образования боковых носовых стенок. Если идти сверху вниз, то отмечается примыкание боковых хрящей к большим хрящам. Вариабельность малых хрящей очень велика, так как они находятся рядом с носогубной складкой и могут различаться у разных людей по количеству и форме.
Перегородка носа образуется благодаря четырехугольному хрящу. Клиническая значимость хрящей не только в сокрытии внутренней части носа, то есть организации косметического эффекта, но и в том, что из-за изменений в четырехугольном хряще может появиться диагноз искривления перегородки носа.
Мягкие ткани носа
Человек не испытывает сильной потребности в функционировании мышц, окружающих нос. В основном мышцы этого типа выполняют мимические функции, помогая процессу определения запахов или выражению эмоционального состояния.
Кожа сильно прилегает к окружающим ее тканям, а также содержит в себе множество разных функциональных элементов: железы, выделяющие сало, пот, луковицы волос.
Перекрывающие вход в носовые полости волосы выполняют гигиеническую функцию, являясь дополнительными фильтрами для воздуха. Благодаря росту волос происходит образование порога носа.
После порога носа располагается образование, называемое промежуточным поясом. Оно плотно связано с надхрящевой частью носовой перегородки, и при углублении в носовую полость трансформируется в слизистую.
Для исправления искривленной носовой перегородки разрез производится как раз в том месте, где промежуточный пояс плотно связывается с надхрящевой частью.
Кровообращение
Лицевая и глазничная артерии обеспечивают кровоток в носу. Вены идут по ходу артериальных сосудов и представлены наружными и носолобными венами. Вены носолобной области сливаются в анастомозе с венами, обеспечивающими ток крови в полости черепа. Происходит это за счет угловых вен.
Из-за этого анастомоза возможно легкое проникновение инфекции из носовой области в черепные полости.
Ток лимфы обеспечивается посредствам носовых лимфатических сосудов, которые впадают в лицевые, а те, в свою очередь, в подчелюстные.
Передние решетчатые и подглазничные нервы обеспечивают носу чувствительность, в то время как лицевой нерв отвечает за движения мускулатуры.
Носовая полость ограничивается тремя образованиями. Это:
- передняя треть черепного основания;
- глазницы;
- полость рта.
Ноздри и носовые ходы спереди являются ограничением носовой полости, а кзади она переходит в верхнюю часть глотки. Места перехода называют хоанами. Носовая полость разделена носовой перегородкой на две примерно одинаковые составляющие. Чаще всего носовая перегородка может слегка отклоняться в какую-либо из сторон, но эти изменения не имеют значения.
Строение носовой полости
Каждая из двух составляющих имеет по 4 стенки.
Внутренняя стенка
Создается за счет участия носовой перегородки и разделяется на два отдела. Решетчатая кость, а точнее ее пластинка, образует задневерхний отдел, а сошник – задненижний отдел.
Наружная стенка
Одно из сложных образований. Состоит из носовой кости, медиальной поверхности кости верхней челюсти и ее лобного отростка, слезной кости, примыкающей сзади, а также решетчатой кости. Основное пространство задней части этой стенки формируется за счет участия кости неба и основной кости (в основном, внутренняя пластинка, принадлежащая крыловидному отростку).
Костная часть наружной стенки служит местом для прикрепления трех носовых раковин. Дно, свод и раковины участвуют в образовании пространства, носящего название общего носового хода. Благодаря носовым раковинам образуются также три носовых хода – верхний, средний и нижний.
Носоглоточный ход представляет собой окончание носовой полости.
Верхняя и средняя раковины носа
Раковины носа
Образуются за счет участия решетчатой кости. Выросты этой кости формируют также и пузырную раковину.
Клиническая значимость этой раковины объясняется тем, что ее большие размеры способны препятствовать нормальному процессу дыхания через нос. Естественно, дыхание затрудняется с той стороны, где пузырная раковина слишком большая. Ее инфицирование необходимо также учитывать при развитии воспаления в ячейках решетчатой кости.
Нижняя раковина
Это самостоятельная кость, которая закрепляется на гребне верхнечелюстной кости и кости неба.
Нижний носовой ход имеет в своей передней трети устье канала, предназначенного для оттока слезной жидкости.
Носовые раковины покрыты мягкими тканями, которые очень чувствительны не только к атмосфере, но и к воспалению.
Срединный ход носа имеет проходы в большинство придаточных пазух носа. Исключением является основная пазуха. Там же находится полулунная щель, функция которой заключается в обеспечении сообщения между средним ходом и верхнечелюстной пазухой.
Верхняя стенка
Продырявленная пластинка решетчатой кости обеспечивает формирование свода носа. Отверстия в пластинке дают проход в полость обонятельным нервам.
Нижняя стенка
Кровоснабжение носа
Дно формируется за счет участия отростков верхнечелюстной кости и горизонтального отростка кости неба.
Полость носа снабжается кровью за счет основно-небной артерии. Эта же артерия дает несколько ветвей для кровоснабжения стенки, расположенной позади. Передняя решетчатая артерия снабжает кровью латеральную стенку носа. Вены полости носа сливаются с лицевой и глазной венами. Глазная ветвь имеет ветви, идущие к мозгу, что имеет значение в процессе развития инфекций.
Глубокая и поверхностная сеть лимфатических сосудов обеспечивают отток лимфы из полости. Сосуды здесь хорошо связываются с пространствами мозга, что является важным для учета инфекционных заболеваний и распространения воспаления.
Слизистая иннервируется второй и третьей ветвями тройничного нерва.
Околоносовые пазухи
Клиническая значимость и функциональные свойства околоносовых пазух огромны. Они работают в плотном контакте с носовой полостью. Если пазухи подвергаются действию инфекционного заболевания или воспаления, это приводит к осложнениям на важные органы, расположенные в непосредственной близости от них.
Пазухи буквально усеяны разнообразными отверстиями и ходами, наличие которых способствует быстрому развитию патогенных факторов и усугублению ситуации при заболеваниях.
Околоносовые пазухи
Каждая пазуха может стать причиной распространения инфекции в полость черепа, поражения глаз и других осложнений.
Пазуха верхней челюсти
Имеет пару, находится в глубине кости верхней челюсти. Размеры сильно варьируются, но средние равны 10-12 см.
Стенка внутри пазухи представляет собой латеральную стенку носовой полости. Пазуха имеет вход в полость, находящийся в последней части полулунной ямки. Эта стенка наделена относительно маленькой толщиной, а потому именно ее нередко прокалывают с целью уточнения диагноза или проведения терапии.
Стенка верхней части пазухи имеет самую малую толщину. Задние отделы этой стенки могут вовсе не иметь костного основания, обходясь хрящевой тканью и множеством расщелин костной ткани. Толща этой стенки пронизана каналом нижнеглазничного нерва. Подглазничное отверстие открывает этот канал.
Канал существует не всегда, но это не играет никакой роли, так как если он отсутствует, то нерв проходит по слизистой пазухи. Клиническая значимость подобного строения в том, что повышается риск развития осложнений внутри черепа или внутри глазницы, если патогенный фактор поражает эту пазуху.
Снизу стенка представляет собой лунки самых задних зубов. Чаще всего корни зуба разделяются с пазухой только небольшим слоем мягких тканей, что является частой причиной воспаления, если не следить за состоянием зубов.
Лобная пазуха
Имеет пару, находится в глубине кости лба, по центру между чешуей и пластинами части глазниц. Пазухи могут разграничиваться при помощи тоненькой костной пластинки, причем не всегда равноценно. Возможно смещение пластинки в одну из сторон. В пластинке могут существовать отверстия, обеспечивающие сообщение двух пазух.
Размеры этих пазух вариабельны – они могут отсутствовать вовсе, а могут иметь огромное распространение по всей лобной чешуе и основанию черепа.
Стенка спереди представляет собой место для выхода нерва глаза. Выход обеспечивается наличием вырезки над глазницей. Вырезка изрезает всю верхнюю часть орбиты глаза. В этом месте принято проводить вскрытие пазухи и трепанопункцию.
Лобные пазухи
Стенка снизу самая небольшая по толщине, из-за чего возможно быстрое распространение инфекции из пазухи в глазную орбиту.
Стенка мозга обеспечивает отделение самого мозга, а именно долей лба от пазух. Также представляет собой место проникновения инфекции.
Канал, проходящий в лобно-носовой области, обеспечивает взаимодействие между лобной пазухой и носовой полостью. Передние клетки решетчатого лабиринта, имеющие тесный контакт с этой пазухой, часто перехватывают воспаление или инфекцию именно через нее. Также по этой связи распространяются опухолевые процессы в оба направления.
Решетчатый лабиринт
Является ячейками, разделенными тонкими перегородками. Среднее количество их равно 6-8, но может быть больше или меньше. Ячейки располагаются в решетчатой кости, которая является симметричной и непарной.
Клиническая значимость решетчатого лабиринта объясняется его близким расположениям к важным органам. Также лабиринт может соседствовать с глубокими частями, образующими скелет лица. Ячейки, располагающиеся в задней части лабиринта, плотно контактируют с каналом, в котором идет нерв зрительного анализатора. Клиническое разнообразие представляется вариантом, когда ячейки служат непосредственным путем хода канала.
Болезни, поражающие лабиринт, сопровождаются разнообразными болями, различающимися по локализации и интенсивности. Это объясняется особенностями иннервации лабиринта, которая обеспечивается за счет ветви глазничного нерва, носящей название носоресничной. Решетчатая пластинка также обеспечивает ход для нервов, необходимых для функционирования обоняния. Именно поэтому, если есть отек или воспаление в этой области, возможны обонятельные нарушения.
Решетчатый лабиринт
Основная пазуха
Клиновидная кость своим телом обеспечивает местоположение этой пазухи прямо за решетчатым лабиринтом. Сверху будут располагаться хоаны и свод носоглотки.
В этой пазухе есть перегородка, имеющая сагиттальное (вертикальное, делящее объект на правую и левую части) расположение. Она, чаще всего, делит пазуху на две неравноценные доли и не дает им сообщаться между собой.
Стенка спереди представляет собой пару образований: решетчатое и носовое. Первое приходится на область ячеек лабиринта, расположенных кзади. Стенка характеризуется совсем малой толщиной и благодаря плавному переходу почти сливается со стенкой снизу. В обеих частях пазухи есть небольшие округлые ходы, которые дают возможность сообщаться клиновидной пазухе с носоглоткой.
Стенка сзади имеет фронтальное положение. Чем больше размер пазухи, тем тоньше эта перегородка, что повышает вероятность травматизма во время проведения оперативных вмешательств в этой области.
Стенка сверху являет собой донную область турецкого седла, которое является местом нахождения гипофиза и перекреста нерва, обеспечивающего зрение. Часто, если воспалительный процесс затрагивает основную пазуху, он перекидывается на перекрест зрительного нерва.
Стенка снизу является сводом носоглотки.
Стенки по бокам от пазухи близко соседствуют с пучками нервов и сосудов, которые находятся сбоку от турецкого седла.
Вообще, инфицирование основной пазухи можно назвать одним из самых опасных. Пазуха тесно соседствует со многими структурами мозга, например, с гипофизом, подпаутинной и паутинной оболочками, что упрощает распространение процесса в головной мозг и может закончиться летальным исходом.
Крылонебная ямка
Находится за бугром нижнечелюстной кости. Через нее проходит большое количество нервных волокон, потому значение этой ямки в клиническом смысле сложно преувеличить. С воспалением нервов, проходящих через эту ямку, связано большое количество симптомов в неврологии.
Получается, что нос и образования, которые тесно с ним связаны – это совсем непростая анатомическая структура. Лечение заболеваний, затрагивающих системы носа, требует от врача максимальной внимательности и осторожности из-за близкого расположения мозга. Главная же задача пациента состоит в том, чтобы не запустить заболевание, доводя его до опасной границы, и своевременно обратиться за помощью к врачу.
Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a. ophthalmica), которая в орбите отдает решетчатые артерии (аа. ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a. sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии) дает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам.
Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области передней ее трети (locus Kisselbachii), здесь нередко слизистая оболочка бывает истончена. Из этого места чаще, чем из других областей, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название [кровоточивой зоны носа] (рис. 5).
Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus caverno-sus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных, орбитальных осложнений, сепсиса и др.
Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделах - в глубокие шейные. Для клиники важно отметить связь лимфатической системы обонятельнойi области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.
В полости носа различают иннервацию обонятельную, чувствительную и секреторную.
Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятеЛьный нерв).Коньковая извилина (girus hippocampi) представляет собой первичный центр обоняния, кора аммонова рога и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (п. ophtalmicus) и второй_ (п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и к верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т. д. Симпатическая и пара-симпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена видиевым нервом, который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).
Наиболее детально изучено кровоснабжение гайморовой пазухи. Эта пазуха питается ветвями a. maxillaris int., и именно a. alveolaris sup. post., a. nasalis post. lat. (ветвь a. sphenopalatina), a. palatina descendens и a. alveolaris sup. ant. (ветвь a. infraorbitalis). Лобная пазуха снабжается кровью из артерий носовой полости (а. nasalis post.) и ветвей a. ophtalmica. Пазуха решетчатой кости получает кровь преимущественно из сосудов слизистой оболочки носовых раковин и a. ethmoidalis. Основная пазуха снабжается ветвями a. nasalis post., a. pterygopalatina, a. vidiana и ветвями артерий мозговой оболочки.
Отток крови из придаточных пазух носа осуществляется по сосудам, анастомозирующим друг с другом и сообщающимся с венами носа, лица, орбиты, полости черепа, венозными сплетениями (pl. pterygoideus, pl. ophtalmicus) и даже с черепными синусами (sinus cavernosus, sinus longitudinalis sup. (В. О. Калина).
Лимфатические сосуды придаточных пазух отводят лимфу в заглоточные и глубокие шейные узлы.
В анатомическом обзоре придаточных пазух следует отметить топографические особенности.
Гайморова пазуха граничит с зубной дугой и глазницей; решетчатые клетки - с глазницей, передней черепной ямкой и зрительным нервом; лобная - с глазницей и передней черепной ямкой; основная - с гипофизом и передней черепной ямкой, зрительным нервом, внутренней сонной артерией, пещеристым синусом и III, IV, VI черепномозговыми нервами и 1 ветвью п. V. Все эти соседние с пазухами образования могут вовлекаться в патологический процесс при нагноительных и других заболеваниях придаточных пазух носа.
4.Клиническая анатомия придаточных пазух носа.(4 пазухи) .
К носовой полости примыкают придаточные пазухи. Они представляют собой бухтообразные воздухоносные полости, расположенные в верхних челюстях, решетчатой, лобной и основной костях. Довольно узкими отверстиями и каналами они сообщаются с носовой полостью. Слизистая оболочка, выстилающая их, является как бы продолжением слизистой носа и отличается от нее только тем, что она очень тонкая и не содержит кавернозной ткани. В образовании придаточных пазух носа принимает участие ряд факторов. Считают, что пазухи, как таковые, возникают вследствие резорбции костей. Известную роль приписывают и воспалительным состояниям слизистой носа, а именно: чем раньше возникает воспаление ее, тем больших размеров бывают придаточные пазухи. Некоторые авторы считают, что существенную роль в развитии придаточных пазух играет фактор наследственности.
Из всех придаточных пазух наиболее быстро пневматизируются клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха, значительно медленнее - верхнечелюстная и лобная пазухи. Челюстная (гайморова) пазуха при рождении ребенка представляется в виде узкой щели, которая начинает расширяться только после прорезывания молочных резцов - в этом возрасте пазуха в большей своей части замещена спонгиозной костью и зубными зачатками.Лобная пазуха при рождении отсутствует, просвет ее начинает формироваться только в возрасте 4-6 лет и с годами постепенно увеличивается. Нередко встречаются люди с совершенно неразвитыми лобными пазухами.
1. Гайморова пазуха , парные, наибольшая по объему (до 20 см3), располагается в верхней челюсти. По форме она напоминает четырехгранную пирамиду, основанием которой (медиальная стенка) является латеральная стенка носа, а верхушкой - скуловой отросток. Медиальная стенка пазухи соответственно нижнему носовому ходу состоит из довольно плотной кости, соответственно же среднему, в области hiatus semilunaris, она образована тонкой соединительнотканной пластинкой. В этой перепончатой части имеется отверстие (ostium maxillare), сообщающее пазуху с полостью носа. Существует и добавочное отверстие (ostium accessorium), расположенное несколько кзади от первого. Передняя стенка пазухи образована лицевой частью челюсти, углубленной в виде ямки (fossa canina). Верхнюю стенку составляет тонкая костная пластинка, являющаяся одновременно и дном глазницы. В ней проходит канал для нижнеглазничного нерва. Нижняя стенка пазухи соответствует бухте альвеолярного отростка, в которой расположены корни второго малого коренного зуба и двух первых больших коренных зубов. Задняя стенка пазухи - плотное костное образование - граничит с fossa infratemporalis и fossa retromaxillaris.
2. Лобная пазуха по форме и величине у разных лиц бывает неодинакова. Переднюю ее стенку составляет лобный бугор. Нижняя, более тонкая стенка является верхней стенкой глазницы. Задняя стенка своей бугристой поверхностью обращена в переднюю черепную ямку. Медиальная стенка является перегородкой, отделяющей правую лобную пазуху от левой. Эта перегородка обычно не стоит строго по средней линии, а отклоняется в ту или другую сторону. В переднемедиальном углу, у дна лобной пазухи, имеется отверстие, ведущее в носолобньй канал, открывающийся в переднюю часть среднего носового хода.
3. Решетчатая пазуха , состоящая из мелких полостей - клеток (в количестве от 2 до 8), располагается в теле одноименной кости. Стенки клеток представляют собой очень тонкие костные пластинки. Латеральная стенка решетчатой пазухи является медиальной стенкой глазницы, а медиальная участвует в образовании латеральной стенки носа. Клетки решетчатой кости прикрепляются к ситовидной пластинке (lam. cribrosa) и представляются как бы вклинившимися между гайморовой и лобной пазухами. Lam cribrosa граничит с передней черепной ямкой, близко от решетчатых пазух проходит зрительный нерв. Среди клеток решетчатой кости различают передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, сообщающиеся с верхним носовым ходом.
4. Основная пазуха находится в теле основной кости. Дно ее образует свод носоглотки. Передняя стенка, более тонкая, имеет отверстие (ostium sphenoidale), которое соединяет пазуху с верхним носовым ходом, В боковой стенке проходит canalis caroticus, и здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым проходят III, IV и VI черепномозговые нервы. Верхняя, довольно массивная, костная стенка граничит с передней черепной ямкой, турецким седлом, придатком мозга и chiasma n. optici. Имеется и медиальная стенка, представляющая собой тонкую костную перегородку, разделяющую пазуху на правую и левую половины. Величина пазухи вариабельна. У некоторых лиц она бывает в виде небольшой полости, у других же - занимает все тело основной кости.
Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьм воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).
1-верхний носовой ход; 2 - клиновидная пазуха; 3 -верхняя носовая раковина; 4 - глоточное устье слуховой трубы; 5 - средний носовой ход; 6 - дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 7 - твердое небо; 8 - нижняя носовая раковина; 9 - нижний носовой ход; 10- преддверие носа, 11 - средняя носовая раковина, 12 - лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал.
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены посредством шва. Нарушения этого соединения приводят к различным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки.
Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам.
Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой - четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.
1 - слизистая оболочка полости носа; 2 - перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 3 - треугольный боковой хрящ; 4 - четырехугольный хрящ перегородки носа; 5 - малый хрящ крыла носа; 6 - медиальная ножка большого хряща крыла носа; 7 - носовой гребень; 8 - клиновидный отросток хряща перегородки носа; 9 - сошник
Строение латеральной (наружной) стенки полости носаболее сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобныйотросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальнаяповерхность решетчатой костй, в задней части, образуя края хоаны, - перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина - самостоятельная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) - это воздухоносная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней раковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степени. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, другим краем свешиваются книзу и медиально таким образом, что под ними образуются соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2-3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,
А - с сохраненной структурой рельефа: 1 - клиновидная пазуха; 2 - дополнительная ячейка клиновидной пазухи; 3 - верхняя носовая раковина; 4 - верхний носовой ход, 5 - средняя носовая раковина; 6 - глоточное устье слуховой трубы; 7 - носоглотка; 8 - небный язычок; 9 - язык; 10 - твердое небо; 11 - нижний носовой ход; 12 - нижняя носовая раковина; 13 - дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 14 - крючковидный отросток; 15 - полулунная щель;16- решетчатая булла; 17-карман решетчатой буллы; 18 - лобная пазуха; 19 - клетки решетчатого лабиринта.
Б - со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 - слезный мешочек; 21-карманы верхнечелюстной пазухи; 22 - носослезнВш канал; 23 - задняя клетка решетчатого лабиринта; 24 - передние клетки решетчатого лабиринта; 25 - лобно-носовой канал.
Обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3-4 мм), которое распространяется от дна до крыши носа - общий носовой ход.
У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным состоянием.
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это отверстие образуется после рождения; в случае задержки его от крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов.
Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их заболевание.
Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе - верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium1maxillare), в передневерхнем отделе - отверстие канала лобной пазухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis), а в переднем - крючковидным отростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от переднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.
Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.
Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость можно разделить на два отдела: передний - преддвериеноса (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обонятельную.
Д ы х а т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательнымэпителием.
Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, итрубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующихсерозный или серозно-слизистый секрет, который через выводныепротоки выходит наповерхность слизистой оболочки. Несколько ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиологической и патологической десквамации (рис.1.5).
Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернознойткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических и психогенных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань,
1-направление мукоцилиарного потока; 2 - слизистая железа; 3 - надкостница; 4 - кость; 5-вена; 6-артерия; 7 - артериовенозный шунт; 8 - венозный синус; 9 - подслизистые капилляры; 10 - бокаловидная клетка; II - волосковая клетка; 12 - жидкий компонент слизи; 13 - вязкий (гелеобразный) компонент слизи.
Может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение носовых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.
О б о н я т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков располагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа - обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно является рецептором и проводником. Поверхностьобонятельного эпителия покрыта секретом специфических трубчато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.
К р о в о с н а б ж е н и е полости носа (рис. 1.6, а) обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a.sphe-nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системынаружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой области. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизистая оболочка нередко бывает истончена (рис.1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носовые кровотечения, поэтому оно получило название «кровоточивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии.
Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.
Л и м ф о о т т о к из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфатической системы обонятельной области носа сbмежоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.
А - латеральная стенка полости носа: 1 - заднебоковые носовые артерии; 2 - переднебоковая носовая артерия; 3-носонебная артерия; 4 - большая небная артерия; 5 - восходящая небная артерия; 6 - малая небная артерия; 7 -основно-небная артерия; б - медиальная стенка полости носа: 8 - передняя решетчатая артерия; 9 - передняя артерия перегородки носа; 10 - слизистая оболочка перегородки носа; 11 - верхняя челюсть; 12 - язык; 13 - нижняя челюсть; 14 - глубокая артерия языка; 15 язычная артерия; 16 - задняя артерия перегородки носа; 17 - продырявленная (ситовидная) пластинка решетчатой кости; 18 - задняя решетчатая артерия; в - кровоснабжение перегородки полости носа 19 - зона Киссельбаха; 20 - густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней основно-небной артерии.
В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную и н н е р в а ц и ю. Обонятельные волокна(fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетчатую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо-
1 - нерв крыловидного канала; 2 - подглазничный нерв; 3 - основно-небный нерв; 4 - заднебоковые носовые ветви; 5 - основно-небный узел; 6 - заднебоковые носовые ветви; 7-задний небный непв, 8 средний небный нерв; 9 - передние небные нервы; 10 - носонебный нерв; 11 - слизистая оболочка носа; 12 - слизистая оболочка полости рта; 13 - челюстно-подъязычная мышца; 14 - подбородочно-язычная мышца; 15 - подбородочно-подъязычная мышца; 16 - челюстно-подъязычный нерв; 17 - мышца, наппягающая небную занавеску; 18 - внутренняя крыловидная мышца; 19 - язычный нерв; 20 - внутренний крыловидный нерв; 21 - верхний шейный ганглий; 22 - узловатый ганглий блуждающего нерва: 23 - ушновисочный нерв. 24 - ушной узел; 25 - барабанная струна; 26 - яремный узел блуждающего нерва; 27 - VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв); 28 - лицевой нерв; 29 - большой поверхностный каменистый нерв; 30 - нижнечелюстной нерв; 31 - полулунный узел; 32 - верхнечелюстной нерв; 33 - тройничный нерв (большая и малая порции).
Кампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости Вторая ветв участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крылонебного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого узлалицевого нерва (парасимпатическая порция).
