Трепанация черепа для чего делают. Трепанация черепа и операция по удалению гематомы

Трепанация черепа – сложная разновидность хирургического вмешательства, способная оказать серьезное влияние на рабочие процессы мозга. После операции требуется реабилитация, основанная на комплексе восстановительных процедур с локализацией и устранением последствий недуга. Человек получает возможность для возвращения к полноценной жизнедеятельности и восстановлению трудоспособности.

Трепанация черепа – что это?

Трепанация черепа представляет собой сложнейшую операцию нейрохирургического плана . Медики должны провести вскрытие черепной коробки. При этом точность действий позволяет гарантировать успешное восстановление пациента. В протичном случае работа мозга может быть необратимо нарушена.

Создание отверстия для введения катетеров, а также щупов.
Классическая методика предполагает срезание части черепа. Такая методика, в первую очередь, предполагает обязательную дальнейшую пластику.
Стереотаксия. Операция проводится с контролем через персональный компьютер, созданный специально для использования в медицине. К тому же медики могут ограничиться созданием минимального отверстия для проведения хирургических действий.
Краниотомия.

Когда требуется проведение операции?

Наличие новообразований и характера.
Травмы головы.
Образование тромбов.
Последствия инсульта. Предполагается возможность улучшения состояния пациента .
Инфекционные процессы мозга.
Нервно-психические нарушения.
Биопсия мозговой ткани с целью постановки правильного диагноза.

Операция предполагает повышенную сложность относительно проведения. Хирурги должны не только выполнить все поставленные задачи максимально аккуратно, но и гарантировать защиту пациента от всевозможных осложнений, ведь они могут возникнуть после операции и нарушить процесс выздоровления.

Какие осложнения являются наиболее распространенными?

Отек мозга.
Внутренние кровотечения.
Инфекционные воспалительные процессы.
Функциональные нарушения головного мозга. В большинстве случаев данное состояние является необратимым.

В некоторых ситуациях проявляются сопутствующие заболевания, которые предполагают обязательное лечение. Среди таких заболеваний следует отметить нарушения сердечно-сосудистой системы (сердечные приступы и гипотония), кишечника, а также мочевого пузыря.

Правильность действий хирургов и врачей, участвующих в реабилитационном периоде, определит возможность восстановления физической, а также психической деятельности, влияние на здоровье и жизнь человека.

Особенности раннего послеоперационного периода

Для того, чтобы исключить гематому, под лоскуты следует подвести специальные выпускники, которые выполнены в виде специальных трубочек из резины. В обязательном порядке концы трубочек должны находиться под защитной повязкой. По трубкам будет вытекать кровяная масса, которая впоследствии сможет пропитывать бинт. Если же будет происходить серьезное намокание повязок, предполагается смена повязочного материала с дополнительным использованием бинта.

Мозговая оболочка после хирургического вмешательства должна быть зашита герметично. В противном случае в кровяной массе могут появиться следы спинномозговой жидкости.

В большинстве случаев выпускные резиновые трубки снимают через сутки после проведения хирургической операции. Для того, чтобы не допустить просачивания спинномозговой жидкости, гарантировать отсутствие инфекции, следует использовать провизорные швы в виде дополнительных.

Первый день после хирургического вмешательства оказывается поистине важным, так как следует внимательно следить за повязкой в области, где проводилась трепанация. Послеоперационная гематома может привести к набуханию бинтов. Отек мягких тканей лба и век, кровотечение глазниц оказываются опасными.

Вторичная ликворея – одно из самых опасных последствий, которое может проявиться даже на ранней стадии. При таком патологическом процессе появляется значительный риск инфицирования содержимого черепной коробки. Пациент может столкнуться с менингитом, а также энцефалитом. По данной причине крайне важно своевременно выявить ликворею, которая может содержаться в кровяной массе. Только, если меры будут приняты своевременно, человека удастся успешно защитить от осложнений, повысить шансы на успешную адаптацию в обществе.

Как проводится реабилитационный период?

Реабилитация должна быть направлена на восстановление жизнедеятельности человека. По данной причине следует преследовать сразу несколько задач, каждая из которых оказывается поистине важной.

Локализация воспалительного процесса мозга после хирургического вмешательства.
Нейтрализация последствий операции.
Уменьшение риска осложнений.
Восстановление жизненно важных функций в минимальные сроки.
Предоставление возможности для пациента выздороветь и вновь включится в общественную деятельность.

Реабилитационный процесс всегда обещает быть сложным и продолжительным. При этом результаты во многом определяются возрастом и особенностями общего состояния здоровья пациента.

Интенсивная терапия предполагает следующие действия:

Использование анабиотических, обезболивающих, стероидных, противорвотных препаратов.
Тестирование связей мозга для понимания восприятия реальности и физических возможностей человека.
Регулярная обработка раневой поверхности.
Дренаж жидкостей, которые содержатся в тканях головного мозга.
Профилактика пневмонии, отеков, а также кровотечений.

Дальнейшая реабилитация включает в себя проведение физиотерапевтических мероприятий, трудотерапевтическую медицину, ЛФК, массажи, соблюдение правильного распорядка дня, контроль за питанием на основе лечебной диеты, занятия с логопедом, прогулки. В любом случае трепанация черепа не позволит восстановить моторику и мыслительные процессы до совершенного уровня.

Вид операции напрямую зависит от патологии, к ней приведшей. Поэтому вскрытие черепной коробки могут провести с одной или с двух сторон. Операции бывают:

темпоральные – в области виска;
фронтальные и бифронтальные – в лобной части;
субокципитальные – в задней части черепа.

Костно-пластическая

Чаще всего выполняется костно-пластическая операция, которую по праву можно назвать традиционной. Алгоритм ее проведения выглядит совсем несложно: в основании черепа делают подковообразный или овальный надрез, снимают на время кость, проводят манипуляции на мозге, а потом кость возвращают на место, кожу зашивают.

Вырезают кость обычно с помощью проволочной пилы или специального инструмента, называемого пневмотурботрепаном, под углом в 45 градусов, чтобы не допустить провала костного лоскута в тело мозга и закрепляют швом к надкостнице. Показаниями к хирургическому вмешательству бывают:

Проведение процедуры вскрытия черепа становится актуальным при неоперабельных опухолях мозга, и ее единственной целью является снижение внутричерепного давления. При известном положении опухоли надрез делают над нею, при неизвестном начинают от виска со стороны рабочей руки (правой у правши, левой у левши), чтобы осложнением не стало нарушение речи.

Костный лоскут после операции обратно не возвращается, чтобы исключить нарастание давления, а отверстие в черепе закрывается синтетическими материалами.

Краниэктомия (краниотомия) отлична от других манипуляций с открытым мозгом тем, что пациент находится в сознании, то есть действует местный, а не общий наркоз. Ему дают успокоительные препараты, а при необходимости вводится общий наркоз.

Краниопластикой называют процедуру замены лоскута кости на искусственную ткань.

В современной медицине трепанация черепа еще называется краниотомией (но не трепанацией мозга). Другое название не меняет факта, что это – очень сложное хирургическое вмешательство. Появление новых методов борьбы со многими заболеваниями мозга позволяет прибегать к нему реже, чем раньше.

Особенности костно-пластической краниотомии

Трепанацию делают тогда, когда нужно получить доступ непосредственно к содержимому черепной коробки для хирургического лечения:

Операция начинается с выбора места для трепанационного отверстия: оно должно находиться как можно ближе к пораженному участку. Первым делом хирург разрезает в виде подковы мягкие ткани таким образом, дабы основание лоскута располагалось в нижней части, поскольку кровеносные сосуды проходят снизу вверх, и очень важно не нарушать их целостность.

Далее, с помощью специальных инструментов рассекается надкостница и кость под углом 45°. Такой угол распила нужен, чтобы наружная поверхность костного лоскута превышала внутреннюю, и при восстановлении целостности черепа изъятый фрагмент не провалился внутрь.

Заканчивается краниотомия наложением швов:

твердая оболочка мозга зашивается рассасывающимися нитями;
лоскут фиксируют специальной нитями либо проволокой;
кожа и мышцы ушиваются кетгутом.

Проведение резекционной трепанации

Предлогами для проведения резекционной краниотомии являются патологии, провоцирующие стремительное увеличение внутричерепного давления, угрожающее жизни, либо способствующее смещение мозговых структур, что чревато их ущемлением и летальным исходом. К таким состояниям относятся:

кровоизлияния в мозг;
отек мозга;
травмы (ушибы, гематомы, размозжение тканей в результате удара);
неоперабельные опухоли больших размеров.

Трепанация в таких случаях является паллиативной процедурой, то есть она не устраняет заболевание, а лишь ликвидирует опасное осложнение.

Лучшим местом для операции является височная зона. Здесь оболочку мозга после удаления костного лоскута будет защищать мощная височная мышца.

Как делают резекционную трепанацию черепа? Также как и при костно-пластической краниотомии, разрезаются мягкие ткани и кость. Костный фрагмент удаляют так, дабы диаметр отверстия составлял 5 - 10 см. Обнаружив набухание оболочки мозга, хирург не спешит ее рассекать, чтобы не возникло смещение мозговых структур.

Для устранения внутричерепной гипертензии сначала нужно сделать несколько пункций спинномозговой жидкости, а затем разрезать оболочку мозга. Когда эта манипуляция выполнена, ткани (исключением является твердая мозговая оболочка) зашивают.

Краниотомия любого вида может длиться несколько часов, и ее применяют только при серьезных показаниях, угрожающих жизни пациента. Никто не будет делать такую операцию, например, при микроинсульте – для устранения его последствий существуют более щадящие методы терапии.

Для устранения многих патологий используется трепанация, виды которой называются, исходя из локализации доступов к мозгу и способа проведения операции. Кости черепа (на своде) представлены несколькими пластиками, покрытыми надкостницей сверху и прилежащие к мозговой оболочке снизу.

классическая костно-пластическая;
резекционная;
с целью декомпрессии;
операция в сознании;
стереотаксия – исследование мозга с помощью компьютера.

Костно-пластическая трепанация черепа

Самый известный вид краниотомии, классический метод вскрытия черепа, в ходе которого выпиливается небольшой участок теменной кости, не повреждая надкостницу. Выпиленный кусок связывается с помощью надкостницы со сводом черепа.

Кожный лоскут на ножке откидывается и после проведения операции укладывается на место или удаляется. Надкостница прошивается. После хирургического вмешательства дефекта костей не наблюдается. Трепанация (костно-пластическая) черепа разделяется на два вида:

С выкраиванием кожно-надкостнично-костного лоскута одновременно (по Вагнеру-Вольфу).
С выкраиванием кожно-апоневротического лоскута, имеющего широкую основу, а затем костно-надкостничного на узкой ножке (трепанация по Оливекрону).

Декомпрессивная трепанация

Один из методов, призванный снизить внутричерепное давление и улучшить состояние (и работу) мозга, — трепанация декомпрессивная черепа (ДТЧ) или трепанация по Кушингу, названная именем известного нейрохирурга. При ней в костях черепа создается отверстие, через которое ликвидируют вредный элемент, ставший причиной образовавшейся гипертензии.

Резекционная трепанация

Менее благоприятный прогноз для реабилитации имеет резекционная операция, трепанация черепа при ней проходит путем наложения фрезевого отверстия и последующего его расширения до необходимого размера (для этого используются кусачки).

Выпиленный участок удаляется вместе с надкостницей без возможного восстановления. Костный дефект укрывает мягкими тканями. Как правило, данная техника применяется, когда необходима трепанация задней черепной ямки, а также обработка черепно-мозговых ран.

Краниотомия в сознании

Один из современных методов операции – трепанация без наркоза. Пациент находится в сознании, его головной мозг не выключен. Ему вводят препараты для расслабления и вкалывают местную анестезию. Такое вмешательство требуется, когда участок с патологией располагается слишком близко к рефлексогенным зонам (и есть опасность его повредить).

Традиционный вид операции по удалению опухоли - трепанация черепа. Проводится под общим наркозом и заключается в удалении новообразования через искусственное отверстие в черепной коробке.

После удаления опухоли пациента на очень короткое время выводят из-под действия наркоза. Это необходимо для определения возможной дисфункции потревоженного участка головного мозга.

Как только все необходимые манипуляции будут проведены, кость возвращают в прежнее положение и закрепляют с помощью винтов. Для исключения распространения раковых клеток на здоровые ткани проводится лучевая терапия после удаления опухоли головного мозга. Это помогает разрушить не попавшие под удаление злокачественные клетки.

Несмотря на то что трепанация считается классическим способом проведения подобной операции на сегодняшний день существует довольно много более щадящих методов хирургического удаления опухоли.

Лазерная хирургия. Во время ее проведения используется лазерный луч. К основным преимуществам этого вида хирургического вмешательства можно отнести полное отсутствие капиллярных кровотечений и природная стерильность лазера. Этот фактор предотвращает возможность инфицирования тканей. К тому же при операции, проведенной с помощью лазера, полностью исключается переход раковых клеток на здоровые, что нельзя сказать о традиционной операции.

Принцип действия гамма ножа

Какой именно способ хирургического вмешательства использовать при удалении опухоли решает специалист, после осмотра и полного обследования пациента. При возможности, больному могут предложить несколько видов операции на выбор, после чего принимается совместное решение использовать тот способ лечения, который является оптимальным в конкретной ситуации.

Какие могут быть последствия у детей и взрослых

Астения – постоянное чувство усталости, депрессия, чувствительность к атмосферным явлениям, бессонница, плаксивости;
Расстройства речи – часто случается как у детей, так и у взрослых. Сложно сразу определить, временное ли это явление. Поэтому приходится просто ждать и наблюдать;
Психоз;
Забывчивость ;
Паралич ;
Судороги (чаще у детей);
Потеря координации (ярче выражена у детей);
Гидроцефалия (у детей, реже – у взрослых);
ЗПР (у детей).

Инфекционное осложнение

Как и после любого хирургического вмешательства, трепанация негативно влияет на защитные функции организма, что повышает риск инфицирования.

Инфекции мозга – явление крайне редкое, а вот саму рану несложно заразить, плохо обработав инструменты

для операции или материалы для перевязок.

Рак и опухоли мозга видео

Головной мозг надежно защищен костями черепа, поэтому доступ к нему как в лечебных, так и в диагностических целях весьма затруднен. Хирургическая процедура по вскрытию черепа называется трепанация черепа или краниотомия. Название данной операции «краниотомия» состоит из двух корней и означает то, что она связана с образованием отверстия («томия») в черепе («кранио»).

Во время хирургической процедуры краниотомии череп открывается и часть черепа (костный лоскут) удаляется для доступа врача к мозгу под костным лоскутом. Костный лоскут обычно заменяется после процедуры крошечными пластинами и винтами.
Трепанация черепа может быть маленькой или большой, в зависимости от проблемы. Она может быть выполнена во время операции при различных неврологических заболеваниях, травмах или таких заболеваниях, как опухоли головного мозга, гематомы, аневризмы, артериовенозные мальформации или переломы черепа. Другие причины краниотомии: извлечение посторонних предметов (пуль и др.), отек мозга, инфекции. В зависимости от причины для трепанации черепа, эта операция требует пребывания пациента в стационаре от нескольких дней до нескольких недель.

Краниотомия - любое костное отверстие, которое разрезают на черепе. Есть много типов трепанаций черепа, которые названы в соответствии с отдельными областями черепа. Обычно костный лоскут заменяют. Если его не заменять, процедура называется «удаление фрагментов костей черепа» или резекция.

Трепанации черепа также названы по-разному, в зависимости от их размера и сложности. Малый размер называется резекционная трепанация, или «замочная скважина», потому костное отверстие выкусывается щипцами. Иногда стереотаксические рамы с изображениями или эндоскопы используются для прямого точного проникновения инструментов через эти маленькие отверстия. После резекционной трепанации остается костный дефект. При наличии показаний послеоперационный костный дефект закрывают различными пластическими материалами.

Отверстия c замочную скважину при трепанации черепа используются для минимально инвазивных процедур:

Вставления шунта в желудочки, чтобы слить спинномозговую жидкость (гидроцефалия);
- вставления глубокого стимулятора мозга для лечения болезни Паркинсона;
- вставления монитора внутричерепного давления (ВЧД);
- удаления маленького образца аномальной ткани (биопсия);
- сливания тромба (стереотаксическая гематома);
- удаления внутричерепных гематом;
- для снижения внутричерепного давления;
- при обработке переломов костей черепа:
- для установки эндоскопа при удалении небольших опухолей или аневризм.

Большие и сложные трепанации черепа часто называют «хирургией основания черепа» или костнопластической трепанацией. Эти краниотомии включают удаление части черепа, которая поддерживает ту нижнюю часть мозга, где находятся тонкие черепные нервы, артерии и вены. Реконструкция основания черепа часто необходима и может потребовать дополнительной экспертизы головы и шеи, работы отологического или пластического хирургов.

Хирурги часто используют сложные схемы трепанации черепа. Краниотомия основания черепа может быть использована для:

Удаления или лечения больших опухоли мозга, аневризм или АВМ;
- лечения мозга после перелома черепа или травмы (например, огнестрельного ранения);
- удаления опухолей, которые поражают кости черепа.

Когда необходима трепанация черепа?

Наиболее распространённые показания к проведению краниотомии являются:

Доброкачественные и злокачественные опухоли головного мозга ;
- кровотечения (кровоизлияния) в результате инсульта, травмы или сгустков крови (гематомы) от травм (субдуральная и эпидуральная гематомы);
- слабости в стенке артерии (аневризм сосудов головного мозга);
- повреждения тканей, покрывающих мозг;
- очагов инфекции в мозге (абсцессы головного мозга);
- тяжелых нервов или лицевой боли (например, невралгии тройничного нерва);
- эпилепсии
- извлечение посторонних предметов из головы или мозга.

Кто выполняет процедуру трепанации черепа?

Трепанация черепа осуществляется нейрохирургом, а некоторые врачи имеют дополнительную подготовку в области хирургии основания черепа. Нейрохирург может работать с головой и шеей, отологический хирург – с ухом, окулопластический – с глазами и лицом.

Как подготовиться к трепанации черепа?

Пациент, как правило, проходит тесты (например, анализ крови, ЭКГ, рентген грудной клетки) за несколько дней до операции. В кабинете врача он подписывает документы согласия и дает полную информацию хирургу о своей медицинской истории (аллергии, медикаменты, реакции на анестезию, предыдущие операции). Пациент должен отменить все нестероидные противовоспалительные препараты (Напроксен, Адвил, Ибупрофен т.д.) и препараты для разжижения крови (Кумадин, Аспирин и т.д.) за 1 неделю до операции. Также необходимо отказаться от курения любого вида табака и алкоголя за 2 недели до и 2 недели после операции, потому что все эти действия могут привести к серьезным проблемам со здоровьем, в том числе к кровотечению.

Как происходит трепанация черепа?

Есть 6 основных шагов во время трепанации черепа. В зависимости от основной проблемы, которую лечат, и сложности, процедура может занять от 3 до 5 часов или более.

Шаг 1 - подготовка пациента. Никакая еда или напиток не разрешаются после полуночи в ночь перед операцией. Пациенты с трепанацией черепа поступают в больницу утром. Внутривенно вводят общую анестезию, в то время как больной лежит на операционном столе. Человек засыпает, и его голова находится в 3-контактном устройстве фиксации черепа, которое крепится к столу и держит голову во время процедуры в вертикальном положении. Вставка люмбального (спинномозгового) дренажа в нижнюю часть спины помогает удалить спинномозговую жидкость (ликвор), что позволяет мозгу во время операции расслабиться. Пациенту может быть дан расслабляющий мозг препарат Манит.

Шаг 2 - разрез кожи. После того, как кожа головы намазана антисептиком, производится разрез кожи - как правило, позади линии роста волос. Хирург пытается обеспечить после операции хороший косметический результат. Иногда волосы можно щадящим образом побрить.

Шаг 3 - выполнение трепанации черепа, открытие черепа. Кожа и мышцы поднимаются до кости. Далее хирург сверлом выполняет один или более небольших заусенцев отверстия в черепе. Установив специальную пилу через отверстия заусенцев, хирург сокращает контур костного лоскута. Вырезанный лоскут кости поднимается и подвергается обработке защитным покрытием мозга, называемым «твердой мозговой оболочкой». Костный лоскут надежно хранится, пока в конце процедуры не будет заменен.

Шаг 4 - вскрытие мозга. После вскрытия твердой мозговой оболочки хирургическими ножницами, хирург укладывает ее обратно, чтобы разоблачить мозг. Ретракторы, размещенные на мозге, нуждаются в ремонте или удалении. Нейрохирурги используют специальные очки с увеличением (луп, или операционный микроскоп), чтобы увидеть тонкие нервы и сосуды.

Шаг 5 - исправление проблемы. Из-за того, что мозг плотно заключен внутри костного черепа, ткани не могут быть легко перемещены в сторону, и сложно получить к ним доступ и устранить все проблемы. Нейрохирурги используют различные очень маленькие инструменты для работы в глубине мозга. К ним относятся ножницы с длинной ручкой, диссекторы, буровые установки, лазеры, ультразвуковые аспираторы (чтобы разбить опухоли и всасывать осколки), компьютерное изображение систем наведения. В некоторых случаях мониторинг используется для стимуляции конкретных черепных нервов, в то время как реакция контролируется в головном мозге. Это делается для того, чтобы сохранить функции нервов и убедиться, что они в дальнейшем во время операции не будут повреждены.

Шаг 6 - закрытие трепанации черепа. С проблемой удаления или ремонтирования ретракторов, из мозга удаляется и твердая мозговая оболочка, закрытая швами. Костный лоскут ставится обратно, в исходное положение, и крепится к черепу титановыми пластинами и винтами. Пластины и винты навсегда остаются для поддержки черепа, что иногда может ощущаться под кожей. В некоторых случаях под кожу в течение нескольких дней могут быть помещены дренажные трубки для удаления крови или хирургической жидкости. Мышцы и кожу сшивают обратно вместе.

Вся процедура длится 180-240 минут.

Что происходит после операции?

После операции пациента кладут в послеоперационную палату, где все его жизненно важные признаки контролируются, как только он просыпается от наркоза. Дыхательная трубка (вентилятор) обычно остается на месте, пока пациент полностью не оправится от наркоза. Далее, его передают в отделения неврологии и интенсивной терапии для тщательного наблюдения и мониторинга. Его будут просить часто двигать руками, пальцами рук и ног, ногами.

Длина пребывания в стационаре колеблется от 2-3 дней до 2 недель - в зависимости от сложности операции и развития каких-либо осложнений. Когда пациента выпишут из больницы, ему будет предоставлен ряд инструкций. Швы или скрепки удаляются через 7-10 дней после операции в кабинете врача.

Восстановление после трепанации черепа

Трепанация черепа является сложным хирургических вмешательств с относительно продолжительным восстановительным периодом. Приведем несколько советов, которые смогут облегчить состояния пациента после краниотомии:

- Дискомфорт. После операции головная боль управляется с помощью наркотических препаратов. Поскольку наркотические таблетки вызывают привыкание, они используются в течение ограниченного периода (не более 2-4 недель). Их регулярное употребление может также вызвать запор, поэтому, употребляя их, нужно пить много воды и есть продукты с высоким содержанием клетчатки. Слабительные средства (например, Дулколакс, Сенокот, Сенадексин, молоко магнезии) можно приобрести без рецепта. После этого боль управляется ацетаминофенами (например, Тиленолом) и НПВП (например, Аспирин, Ибупрофен, Адвил, Мотрин, Нуприн, Напроксен, Алив).

Противосудорожное может быть временно предписано для предотвращения судорог. Общие для всех противосудорожные: Дилантин (Фенитоин), Тегретол (Карбамазепин) и Неуронтин (Габапентин). У некоторых пациентов развиваются побочные эффекты, вызванные этими антиконвульсантами (например, сонливость, проблемы с равновесием, сыпь). В таких случаях, берутся пробы крови для контроля уровня содержания лекарства и управления побочными эффектами.

- Ограничения. После краниотомии нельзя садиться за руль, пока не разрешит лечащий хирург, в течение длительного периода времени. Также нельзя поднимать тяжелый груз (например, 2-литровую бутылка воды), в том числе детей.
В первые недели после операции не допускаются тяжелые работы по дому и в офисе. Это включает в себя: работу в саду, покос, уборку пылесосом, глажку и погрузку/разгрузку посудомоечной машины, стиральной машины или сушилки.
Ни в коем случае нельзя употреблять алкогольные напитки.

- Деятельность. Постепенно нужно вернуться к своей обычной деятельности. Усталость является распространенным явлением.
Программа ранних упражнений - может быть рекомендовано мягко растянуть шею и спину. Рекомендуются прогулки. Нужно начинать с коротких прогулок и постепенно увеличивать расстояние. Не приниматься за другие формы упражнений без разрешения своего хирурга.

- Купание. Пациент может принять душ с шампунем через 3-4 дня после операции. Швы или скобы, которые остаются на месте, когда пациента выписывают, должны быть удалены от 7 до 14 дней после операции. Пациент должен спросить своего хирурга или позвонить в офис, когда можно это сделать.

- Восстановление. Время восстановления варьируется от 1 до 4 недель - в зависимости от основного заболевания, которое лечат, и от общего состояния здоровья. Полное восстановление может занять до 8 недель. Ходьба является хорошим способом повышения уровня активности. Нужно начать с коротких, частых прогулок в доме и постепенно пробовать выходить на улицу. Важно не переусердствовать, особенно если человек продолжает лечение лучевой или химиотерапией. Хирурга может сказать своему пациенту, когда тот может постепенно вернуться к работе.

Риски и осложнения трепанации черепа (краниотомии)

Любое хирургическое вмешательство не обходится без риска. Общие осложнения от любой операции включают: кровотечение, инфекция, сгустки крови, реакция на наркоз. Могут быть и специфические осложнения, связанные с трепанацией черепа: судороги; отек мозга, что может потребовать второй краниотомии; повреждение нерва, что может привести к параличу мышц или слабости; утечки, которые могут потребовать восстановления; потеря психических функций; необратимое повреждение головного мозга с соответствующими ограниченными возможностями и т.д.

Прогноз трепанации черепа (краниотомии)

Результаты трепанации черепа зависят от основного заболевания, которое лечат .

Оглавление темы "Крыловидно-небная ямка. Операции на голове. Трепанация черепа":

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа.

Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации (рис. 5.36).

Костно-пластическая трепанация черепа в височной области . I - выкраивание кожно-апоневротического лоскута; II - в кости после отслоения надкостницы распатором фрезами сделано три отверстия; III - промежутки между отверстиями пропиливаются пилкой Джильи с использованием проводника Поленова; IV - надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка; V - отвернут лоскут твердой мозговой оболочки, обнажено вещество мозга; VI - после выполнения оперативного приёма накладывается непрерывный шов на твердую мозговую оболочку.

Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода.

Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа.

Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи . Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки - проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

ОБОРУДОВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ И ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ.

Все нейрохирургические операции требуют наличия специального оборудования и инструментария в операционной, хотя в определенных случаях их можно выполнять и в общих операционных при наличии небольшого количества специальных инструментов. Современная нейрохирургическая операционная должна быть оборудована специальным операционным столом с подголовниками, бестеневой лампой, аппаратом для электрокоагуляции и аспиратором для отсасывания крови из раны, лобным рефлектором, осветительными лампами для манипуляций в глубоких отделах мозга, приборами для регистрации кровяного давления, пульса, дыхания, а также биотоков мозга.

Из инструментария следует в дополнение к общему хирургическому

инструментарию следует иметь ручной трепан с набором фрез различной формы и диаметра; проволочные пилы Джильи или Оливекрона с проводниками для них, резекционные щипцы Егорова, Дальгрена, щипцы Люэра; ложечки, окончатые пинцеты для удаления опухоли; нейрохирургические ножницы для рассечения мозговых оболочек, ранорасширители, кровоостанавливающие зажимы - прямые или изогнутые, клипсы, набор мозговых шпателей из гнущегося металла, канюли для пункции мозга и его желудочков.

ПРИНЦИПЫ ТРЕПАНАЦИИ СВОДА ЧЕРЕПА.

Трепанация - оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. Обычно принято разделять в описании трепанацию супратенториальных отделов свода черепа с трепанацией задней черепной ямки, что связано с особенностями анатомического строения органов задней черепной ямки, в частности близость продолговатого мозга и позвоночника.

Показания: чтобы получить доступ к различным внутричерепным образованиям с целью их хирургического лечения (удаление объемных процессов, клипирование аневризм и др.). При современных диагностических возможностях трепанация как метод окончательной постановки диагноза заболевания применяется редко.

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными. Абсолютными противопоказаниями являются нарушение свертывающей системы крови, дыхательной и сердечной деятельности, острые септические состояния и тяжелое поражение внутренних органов. Плохое состояние больного не всегда служит противопоказанием, так как иногда только хирургическое вмешательство на внутричерепном объемном процессе может его улучшить.

Операция проводится под наркозом или, реже, под местной анестезией.

С целью уменьшения отека мозга перед операцией нередко применяют дегидратирующие средства. Большое распространение получило введение непосредственно перед операцией маннитола, мочевины, лазекса или др., так как они оказывают резко выраженное дегидратирующее действие, благодаря чему уменьшается объем мозга и создается возможность более легкого оттеснения мозговой ткани для доступа к более глубоко расположенным областям основания черепа и мозга. Но следует отметить, что маннитол и мочевина могут тем не менее могут увеличивать объем крови и кровотечения во время операции.

Любое оперативное вмешательство в полости черепа должно выполняться с минимальной травматизацией мозговой ткани и тщательным гемостазом, а вынужденное повреждение мозговой ткани допускается лишь в функционально малозначимых областях. Все обнаженные области мозга должны быть укрыты тонкими полосками влажной ваты. Отодвигание долей мозга следует производить медленно, постепенно, без излишней травматизацией, с помощью металлических легкогнущихся шпателей различных размеров.

Гемостаз осуществляется с помощью коагуляции сосудов, сжатия их тонкими металлическими скобками (клипсами), временной тампонадой мар левыми турундами, кусочками легко разбухающей в жидкости фибриновой губки. Операционное поле должно быть хорошо видно и свободно от крови.Для удаления крови и ликвора используют электрические аспираторы.

По окончании основных этапов оперативного вмешательства в полости черепа следует обеспечить полную герметизацию субарахноидального пространства путем тщательного зашивания разреза твердой мозговой оболочки или закрытия дефектов этой оболочки пластическим путем и послойным зашиванием раны. В послеоперационный период, как правило, наблюдается гиперсекреция ликвора как реакция на оперативное вмешательство.

При отсутствии тщательной изоляции субарахноидального пространства от внешней среды ликвор начинает истекать в повязку, наступает длительная ликворея и возникает опасность проникновения вторичной инфекции в ликворные пути и развитие гнойного менингита.

СПОСОБЫ ТРЕПАНАЦИИ.

Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков большихполушарий осуществляют двумя методами:

а) трепанация кости путем наложения фрезевого отверстия и расширения его с помощью кусачек до необходимого размера (резекционная трепанация). При этом разрез мягких тканей черепа может быть либо линейным, либо подковообразным. Главным недостатком этого метода является оставление постоянного костного дефекта;

б) костнопластическая трепанация с откидыванием кожного лоскута на ножке, который к концу операции либо удаляют, либо укладывают на место. Во всех возможных случаях предпочтение отдается костнопластической трепанации.

Во второй половине прошлого столетия и в первые десятилетия XX века костнопластическую трепанацию выполняли обычно по методике Вагнера и Вольфа. При этом выкраивают подковообразный кожно-надкостнично-костный лоскут на сравнительно узкой общей кожно-мышечно-надкостничной ножке. После скелетирования кости в узком желобке по ходу разреза мягких тканей накладывают 4-5 фрезевых отверстий, между которыми кость перепиливают с помощью проволочной пилы.

На протяжении последних десятилетий получила распространение методика костнопластической трепанации предложенная Зуттером и разработанная Оливекроном. Вначале выкраивают и откидывают в сторону большой кожно-апоневротический лоскутна широком основании, а затем выпиливают отдельный костно-надкостничный (или костно-мышечно-надкостничный) лоскут на самостоятельной ножке из мягких тканей, образующихся из подапоневротической рыхлой клетчатки и надкостницы, а часто и височной мышцы.

Подковообразный разрез по Вагнеру-Вольфу менее выгоден с точки зрения сохранения хорошего кровообращения кожно-подкожного лоскута, чем образование изогнутого разреза с сохранностью широкой ножки в переднем и нижнем отделах. Преимущество последнего способа является и то, что раздельное образование кожного и кожно-надкостничного лоскутов разрешает в больших пределах варьировать расположение и расширение костно-надкостничного лоскута независимо от размера и расположения кожно-апоневротического лоскута.

Но в последнее время отказались от подковообразных разрезов кожи головы и применяют только линейные. Их преимущества в том, что они гораздо короче подковообразных, проекция разреза кожи не совпадает с проекцией разреза твердой мозговой оболочки головного мозга, что очень важно при оставлении декомпрессии, лучше сохраняются нервы с сосуды, так как разрез обычно идет параллельно им, и, в конце концов, никогда не достигают лобной области лица, то есть очень косметичны.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ.

Положение больного и его головы на операционном столе.

При выборе положения больного и его головы во время операции учитывают локальные, общие и анестезиологические требования.

Локальные требования - это оптимальное обнажение мозга и подход к области операции, удобное положение для хирурга.

Общие - положение больного и его головы не должно ухудшать его состояние и не должно вызывать осложнений (гемодинамические – венозный застой, сдавление нервов, воздушная эмболия).

Анестезиологические требования - не затруднять экскурсию грудной клетки и дыхание, создавать доступ для возможного выполнения реанимационных мероприятий во время операции.

Положение больного на операционном столе может быть различным и зависит от локализации процесса. При заболеваниях головного мозга больного и его голову укладывают в положение:

на затылке - для обнажения лобных долей, основания передней черепной ямки, области хиазмы;

на затылке с поворотом головы на 15-30 в сторону, противоположную очагу операции, - для хирургического доступа к височным и теменным областям. Туловище также одновременно поворачивают на 15-30 с помощью стола или подклада;

на боку, чтобы осуществить доступ к височной, теменной, затылочной областям;

сидя - для хирургического доступа к образованиям задней черепной ямки, верхнего шейного отдела позвоночника;

сидя, поворотом в сторону очага поражения - при патологических образованиях в мосто-мозжечковом углу.

Если операции внутричерепные, голову укладывают на подставку с углублением или крепят специальными держателями за кости (стереотаксический аппарат). Последнее важно в случае длительных микронейрохирургических вмешательств.

Головной конец приподнимают на 15-30 , чтобы улучшить венозный отток от мозга. При подходе к образованиям на дне передней черепной ямки и в области гипофиза голову несколько запрокидывают кзади. В таком случае меньше травмируются и лучше приподнимаются лобные доли мозга.

Хирургические доступы.

Правильный хирургический доступ при различных оперативных вмешательствах определяет точный выход на патологический процесс и нередко исход всей операции.

Хирургический доступ складывается из:

1) правильного разреза мягких тканей кожи головы;

2) точной трепанации черепа.

По локализации доступы можно подразделить на виды:

Обнажающие поверхность полушария мозга;

Открывающие доступ к основанию мозга;

Обнажающие среднюю линию и медиальные отделы полушарий;

С целью обнажить височную долю.

Для разметки кожного разреза и трепанации обязательно:

Знать точное расположение патологического процесса;

Знать расположение и ход нервов, сосудов в мягких тканях и кос-

Сделать хорошее обнажение и обзор требуемого участка мозга;

Создать благоприятные условия для закрытия и заживления раны.

Величина разреза кожи определяется размерами трепанации. Иногда разрез кожи сразу делают небольшой, а затем увеличивают по ходу операции. Например, при опорожнении внутричерепных гематом вначале накладывают два фрезевых отверстия, потом при необходимости переходят на трепанацию черепа. Трудности для доступа к образованиям, расположенным на основании черепа, обусловлены необходимостью низкой трепанации и разреза кожи, которые распространяются на лицевую часть черепа и шею.

Следует учитывать и косметический эффект. Особенно нежелательны разрезы в лобной и лицевой областях. При выходе на основание лобной и височной областей надо стараться не повредить ветви лицевого нерва и поверхностную височную артерию, что приведет к кровотечениям во время операции, трофическим нарушениям кожи после операции.

Премедикация и анестезия.

Введение 4 мг дексаметазона через каждые 6 часов за 24-48 часов до операции частично улучшает неврологический статус больного с внутричерепными опухолями, снижая церебральный отек, который бывает во время операционных манипуляций на мозге. Наиболее удобна эндотрахеальная интубация с гипервентиляцией и гипотензией. Снижение внутричерепного давления для облегчения манипуляций на мозге достигается введением маннитола, мочевины или лазекса, о чем говорилось выше.

Операция.

Голову бреют, моют, смазывают бензином и спиртом, 5-10% йодной настойкой (у лиц с нежной кожей можно ограничиться только спиртом).

Место разреза кожи и трепанации размечают чернилами или метиленовой синькой соответственно схеме Кронлейна или ее модификациям. Местная анестезия производиться 0,25-5% раствором новокаина с адреналином,блокируя r.medialis et r.lateralis n.frontalis, r.zygomatico-temporalis et n.auriculo-temporalis при операциях на передних отделах черепа и n.occipitalis major et minor при операциях на задних отделах черепа. Затем производиться инфильтративная анестезия по линии разреза 0,5% раствором новокаина.

Разрез кожи производят не сразу на всю длину, а отдельными участками, стараясь помнить о косметичности разреза.

В подкожной клетчатке черепа имеется обильная сосудистая сеть, образованная разветвлениями основных артериальных стволов и большим количеством анастомозов между сосудами той же и противоположной половин черепа. Соединительнотканные перемычки, расположенные между жировыми комочками подкожной клетчатки, срастаются с адвентицией сосудов, поэтому при разрезе кожи и подкожной клетчатки просветы их зияют и кровотечение бывает значительным. Для предотвращения кровотечения хирург пальцами левой руки, а ассистент всеми остальными – производят сильное давление на кожу по обеим сторонам предполагаемой линии разреза кожи. В это время оперирующий скальпелем рассекает кожу, подкожную клетчатку и galea aponeurotica, а ассистент аспиратором отсасывает из разреза кровь и раствор новокаина.

После рассечении galea aponeurotica кожа становиться подвижной, края раны свободно раздвигаются и гемостаз становиться осуществить очень легко. При ослаблении давления на кожу с одной стороны на белом фоне появляются капельки крови из зияющих сосудов. На них накладывают кровоостанавливающие зажимы, клипсы, которые перед наложением швов снимают, или их просто коагулируют.

При подковообразных разрезах после рассечения кожи, подкожной клетчатки и galea aponeurotica образованный кожно-апоневротический лоскут относительно легко отделяется от подапоневротической клетчатки, а в височных областях - от фасции височной мышцы. Кожно-апоневротический лоскут отворачивают и под него подкладывают марлевый валик толщиной 2,5-3 см. Шелковой нитью прошивают край galea aponeurotica и натягивают над валиком откинутый лоскут мягких тканей. Валик до некоторой степени сжимает кровеносные сосуды основания лоскута, и кровотечение почти полностью прекращается.

Легкими насечками отделяют кожно-апоневротические отделы от периферии раны, что облегчает в конце операции послойное зашивание раны. После этого подковообразно с основанием книзу рассекают подапоневротическую клетчатку, височную мышцу (в соответствующей области), надкостницу. Распатором скелетируют кость по всей длине разреза на ширину 1 см, затем рану раздвигают крючками и накладывают фрезевые отверстия.

При резекционной трепанации лоскут из надкостницы отслаивают по всей площади. Накладывают одно фрезевое отверстие и затем этими кусачками отверстие в кости расширяют до необходимых размеров.

При костнопластической трепанации фрезевые отверстия наносят на расстоянии между ними 6-7см ручным коловоротом Дуайена или с помощью специальной машины с режущим сверлом. Следует пользоваться массивным копьевидным наконечником с широким раструбом и большими фрезами. Ложечкой со дна фрезевого отверстия удаляют свободные или относительно свободные обломки внутренней костной пластинки. Затем проводят между костью и твердой мозговой оболочкой узкого эластического металлического проводника с проволочной пилой. Если проводник не выводиться во второе отверстие, его можно приподнять с помощью узкого элеватора. Последний пропил выполняется не до конца, чтобы получилась ножка из надкостницы и мышцы. При пропиливании кости под мышечным лоскутом нужно следить за тем, чтобы пилка не повредила покрывающую кость мышцу. В случае необходимости можно частично удалить кусачками кость по нижнему краю трепанации. Элеватором приподнимают костный лоскут, отделяют возможные сращения его с твердой оболочкой, затем лоскут откидывается, при этом элеваторами можно пользоваться как рычагами.

При образовании костнопластического лоскута в парасагиттальной области следует с медиальной стороны отойти от линии продольного синуса на 1-1,5 см. В области этого синуса часто встречаются пахионовы грануляции, которые начинают кровоточить при отодвигании твердой мозговой оболочки от кости с помощью проводника. После откидывания лоскута из пахионовых грануляций и вен твердой мозговой оболочки легко останавливается временной тампонадой, через 5-6 минут после прижатия кровоточащего участка узким тампоном кровотечение прекращается. При кровотечении из синуса накладывают швы на его стенки, прошивают и перевязывают синус выше или ниже места его повреждения, осуществляют пластику участка повреждения венозным трансплантатом. Кровотечение из кости останавливается воском.

В зависимости от плана операции разрезы твердой мозговой оболочки могут быть лоскутными, линейными, подковообразными, крестообразными и другой формы. При значительном кровоснабжении твердой мозговой оболочки обычно применяют следующие приемы, обеспечивающие гемостаз при вскрытии:

1) крупные сосуды либо предварительно лигируют или клипируют основной ствол (иногда два) артериальный ствол у основания лоскута, либо в момент разреза оболочки осуществляют систематическое клипирование всех пересекаемых кровеносных сосудов;

2) мелкие сосуды просто коагулируют.

При резком напряжении твердой мозговой вследствие высокого внутричерепного давления возникает большая опасность развития острого пролапса мозга и его ущемления в дефекте оболочки. Снижения внутричерепного давления достигают путем переливания маннитола, мочевины, лазекса во время операции перед вскрытием или извлечением 30-50 мл ликвора путем люмбальной пункции.

Для вскрытия твердой мозговой оболочки ее поверхностный слой приподнимают концом скальпеля, захватывают глазным хирургическим пинцетом, надсекают, подводят мозговой шпатель и по нему далее рассекают оболочку. При отсутствии шпателя в отверстие вводят тупоконечные ножницы и продолжают дальнейшее рассечение с их помощью. При продвижении ножниц вперед бранши с некоторым усилием приподнимают оболочку вверх, что предотвращает повреждение коры мозга.

По окончании операции необходимо восстановить целостность черепной коробки и мягких покровов черепа и в первую очередь обеспечить герметичность субарахноидального пространства во избежание ликвореи и вторичного менингита. До закрытия твердой мозговой оболочки надо убедиться в тщательности гемостаза при исходном артериальном давлении. Анестезиолог может прижать яремные вены на шее, чтобы убедиться, что вскрытых вен нет. В тех случаях, когда после основного этапа оперативного вмешательства возникают показания к декомпрессии, лоскуты твердой мозговой оболочки свободно укладывают на мозг без наложения швов, дефект оболочки покрывают фибриновой пленкой, костный лоскут удаляют и герметичность субарахноидального пространства восстанавливают путем тщательного зашивания подапоневротической клетчатки, мышцы, надкостницы. Ушивают их обычно в один слой частыми узловыми или непрерывными шелковыми швами, затем швы накладывают на кожу вместе с galea aponeurotica. Если ее нельзя зашить из-за выпячивания мозга, проводят массивную дегидратацию мозга, люмбальную пункцию, выполняют пластику дефектов черепа.

Чтобы кровь не скапливалась в эпидуральном пространстве, концы одного из швов твердой мозговой оболочки (в центре трепанационного отверстия) не срезают, а проводят через заранее сделанное дрелью отверстие в костном лоскуте над этим швом. Концы нити подтягивают и клипируют над костью.

Если после дополнительного расширения трепанационного отверстия путем раскусывания в конце операции выясняется, что костный лоскут недостаточно прочно фиксирован и возможно его западание, пришивают лоскут к краям кости с помощью нескольких шелковых или металлических швов, проведенных через специально подготовленные отверстия в кости.

ОСОБЕННОСТИ ВСКРЫТИЯ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ.

СПОСОБЫ ТРЕПАНАЦИИ.

Арбалетный разрез Кушинга был предложен в 1905 году. В дальнейшем получил большое распространение и послужил основой ряда модификаций.

Этот метод имеет следующие особенности:

1) трепанационное отверстие располагается под мощным пластом затылочных мышц, что при достаточной декомпрессии препятствует выбуханию;

2) широкое удаление затылочной кости и задней дужки атланта предотвращает "вклинивание" мозжечка в затылочное отверстие и сдавление продолговатого мозга;

3) используется вентрикулярная пункция для уменьшения внутричерепного давления и венозного застоя в задней черепной ямке.

Подковообразный разрез. В 1922 году Дэнди предложил заменить арбалетный разрез подковообразным разрезом, также обеспечивающий широкий доступ к задней черепной ямке, но без второго срединного разреза.

Метод Крона и Пенфилда. Иначе этот метод называется миопластической субокципитальной краниотомией и может быть использован как для двустороннего, так и для одностороннего вскрытия задней черепной ямки. Мягкие ткани, как правило, отделяют по всей затылочной кости даже в тех случаях, когда ограничиваются удалением кости над одним полушарием мозжечка.

Срединный разрез. Описан в 1926 году Фразье и Тауном, а затем в 1928 году Наффцигером. Срединный разрез значительно менее травматичен, чем арбалетный и подковообразный, и зашивание раны при нем проще. У детей раннего и дошкольного возраста, у которых мышечно-апоневротический шейно-затылочный пласт тонок и затылочная кость стоит более вертикально, срединный разрез позволяет более полно рассмотреть оба полушария мозжечка и другие отделы задней черепной ямки. Доступ облегчается, если при линейном разрезе кожи добавить частичный поперечный разрез мышечного пласта в виде буквы Т. При уверенности в срединной локализации опухоли срединный разрез можно применять у молодых людей с тонкой и длинной шеей и узким затылком.

Латеральный вертикальный разрез в 1941 году предложил Адсон для удаления опухолей мосто-мозжечкового угла, который проводится в вертикальном направлении на расстоянии 3 см в сторону от срединной плоскости, примерно на середине протяжения между средней линией и сосцевидным отростком. Этот доступ получил широкое распространение при удалении опухолей слухового нерва.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ.

Положение больного на операционном столе.

Обычно больного укладывают лицом вниз. Положение на боку показано при невозможности уложить больного лицом вниз и в случаях, когда заведомо можно ожидать остановки дыхания. Некоторые хирурги предпочитают положение на боку, когда необходим хороший обзор верхних отделов IV желудочка. Положение сидя создает благоприятные условия для уменьшения венозного кровотечения.

Анестезия.

Эндотрахеальная интубация с гипервентиляцией и гипотензией. При показаниях к местной анестезией начинают с блокады nn. occipitalis в области их выхода с обеих сторон, а затем проводят инфильтрационную анестезию области разреза.

При наличии клинических признаков окклюзионной гидроцефалии с повышением внутричерепного давления обычно до начала вскрытия задней черепной ямки производят вентрикулярную пункцию заднего рога бокового желудочка с извлечением 20-50 мл ликвора, что снижает внутричерепное давление и уменьшает кровоточивость рассекаемых тканей. Если во время оперативного вмешательства обнаруживается значительное кровенаполнение мягких тканей и кости либо резкое напряжение твердой мозговой оболочки, делают повторную вентрикулярную пункцию. Ликвор, переполняющий боковой желудочек, обычно изливается под значительным давлением, после чего кровотечение из раны уменьшается, а напряжение твердой мозговой оболочки при этом ослабевает.

Операция.

При трепанации задней черепной ямки арбалетным разрезом Кушинга дугообразная часть разреза соединяет основания обоих сосцевидных отростков и направлена выпуклостью вверх. Центр дуги проходит на 3-4 см над наружным затылочным бугром. Вертикальная часть разреза идет от средней линии до остистого отростка V шейного позвонка. Вначале производят дугообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и galea aponeurotica, отсепаровывают кожный лоскут до уровня, расположенного несколько ниже наружного затылочного бугра, затем проводят срединный разрез вдоль всей намеченной линии; апоневроз рассекают строго по срединной линии, начиная его ниже наружного затылочного бугра. Затем рассекают мышечные пласты до чешуи затылочной кости и остистых отростков верхних шейных позвонков. Поперечный разрез через апоневроз и мышечные слои проводят в стороны, начиная с верхней точки срединного разреза апоневроза. Обращают внимание на то, чтобы сохранить участок мышц и апоневроза в точке их прикрепления к верхней выйной линии затылочной кости. В противном случае при зашивании апоневрозо-мышечного слоя мощный

пласт затылочных мышц не сможет быть прочно закреплен на затылочной кости. Мышечные лоскуты отделяют распатором вниз и в стороны, обнажая нижнюю половину чешуи затылочной кости, прилегающие отделы сосцевидныхотростков и задний край затылочного отверстия.

Фрезой накладывают два отверстия в кости в области проекции полушарии мозжечка, затем расширяя их кусачками. При необходимости широкообнажить заднюю черепную ямку трепанационную ямку расширяют до появления поперечного синуса, который появляется в виде толстого синего тяжа. Не следует обнажать места слияния синусов, поэтому здесь оставляют маленький козырек. В латеральных отделах кость удаляют, несколько не доходя до отверстия сосцевидной вены и сосцевидного отростка. Задний край большого затылочного отверстия удаляют на протяжении 3-4 см. Резекцию атланта производят в тех случаях, когда патологический процесс вызывает повышение внутричерепного давления и угрозу сдавления продолговатого мозга. Мышцы, прикрепляющиеся к дужке атланта, отсекают. Небольшим распатором отделяют надкостницу с мягкими тканями от дужки атланта на протяжении 3 см и на том же протяжении скусывают дужку. Удаление ее на большем протяжении может привести к ранению позвоночной артерии, проходящей в задней атланто-затылочной мембране.