Потеря или уменьшение кожной чувствительности - причины и заболевания. Виды нарушения чувствительности Проводниковый тип расстройства чувствительности

2.1. Виды чувствительности. Нейроны и проводящие пути

Чувствительность - способность живого организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них дифференцированными формами реакций. Полученную информацию в большинстве своем человек воспринимает в виде ощущений, а для особо сложных видов имеются специализированные органы чувств (обоняние, зрение, слух, вкус), которые рассматриваются в составе ядер черепных нервов.

Вид чувствительности связан, прежде всего, с типом рецепторов, которые преобразуют определенные виды энергии (световую, звуковую, тепловую и др.) в нервные импульсы. Условно различают 3 основные группы рецепторов: экстероцепторы (тактильные, болевые, температурные); проприоцепторы, расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах (дают информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц); интероцепторы (хемоцепторы, бароцепторы, расположенные во внутренних органах) [рис. 2.1].

Болевая, температурная, холодовая, тепловая и частично тактильная чувствительность - это поверхностная чувствительность. Чувство положения туловища и конечностей в пространстве - мышечно-суставное чувство; чувство давления и массы тела - двухмерно-пространственное чувство; кинестетическая, вибрационная чувствительность относится к глубокой чувствительности. В процессе эволюции животных чувствительность все более дифференцировалась и усложнялась, достигнув у человека наибольшего совершенства благодаря сочетанной деятельности разных типов рецепторов и высших корковых центров.

Рис. 2.1. Распределение рецепторов, расположенных в коже, лишенной волосяного покрова: 1 - тельца Пачини; 2 - тельца Руффини; 3 - диски Меркеля; 4 - тельца Мейсснера; 5 - эпидермис; 6 - периферический нерв; 7 - дерма

Распространение импульсов поверхностной и глубокой чувствительности от рецепторов к корковым отделам анализаторов осуществляется через трехнейронную систему, но по разным проводящим путям. Через периферический нерв, спинномозговой узел и задние корешки спинного мозга проводятся все виды чувствительности. Закон Белла-Мажанди гласит, что через задние корешки проходят все виды чувствительности, из передних корешков выходят волокна двигательных нервов. В спинномозговых узлах (межпозвонковых ганглиях) расположены первые нейроны для всех чувствительных проводящих путей (рис. 2.2). В спинном мозге ход проводников различных видов чувствительности неодинаков.

Пути поверхностной чувствительности через задние корешки вступают в задние рога спинного мозга одноименной стороны, где расположен второй нейрон. Волокна от клеток заднего рога проходят через переднюю спайку на противоположную сторону, косо поднимаясь на 2-3 сегмента выше в грудном отделе (в шейном отделе корешки проходят строго горизонтально), и в составе передних отделов боковых

Рис. 2.2. Нервные волокна заднего корешка спинного мозга: 1, 2 - биполярные нейроны, аксоны которых идут к задним канатикам, а афферентные волокна начинаются от телец Паччини и мышечных веретен; 3, 4 - биполярные нейроны, аксоны которых заканчиваются в задних рогах спинного мозга, откуда начинается спиноталамический и спиноцеребеллярный пути; 5 - биполярные нейроны, аксоны которых заканчиваются в задних рогах спинного мозга, откуда начинается передний спиноталамический путь; 6 - тонкие волокна болевой чувствительности, заканчивающиеся в студенистом веществе: I - медиальная часть; II - латеральная часть

Рис. 2.3. Проводящие пути чувствительности (схема):

а - пути поверхностной чувствительности: 1 - рецептор; 2 - спинномозговой (чувствительный) узел (первый нейрон); 3 - зона Лиссауэра; 4 - задний рог;

5 - боковой канатик; 6 - латеральный спиноталамический путь (второй нейрон); 7 - медиальная петля; 8 - таламус; 9 - третий нейрон; 10 - кора большого мозга;

6 - пути глубокой чувствительности: 1 - рецептор; 2 - спинномозговой (чувствительный) узел (первый нейрон); 3 - задний канатик; 4 - передний спиноталамический путь (второй нейрон тактильной чувствительности); 5 - внутренние дугообразные волокна; 6 - тонкое и клиновидное ядра (второй нейрон глубокой чувствительности); 7 - медиальная петля; 8 - таламус; 9 - третий нейрон; 10 - кора большого мозга

канатиков спинного мозга направляются вверх, заканчиваясь в нижнем отделе наружного ядра зрительного бугра (третий нейрон). Этот путь называется латеральным спиноталамическим (рис. 2.3).

Топика проводников кожной чувствительности в боковых канатиках спинного мозга подчиняется закону эксцентрического располо- жения длинных путей, согласно которому проводники, идущие от нижних сегментов спинного мозга, находятся более латерально, чем проводники, идущие от верхних сегментов.

Третий нейрон начинается клетками вентролатерального ядра зрительного бугра, образуя таламокортикальный путь. Через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и затем в составе лучистого венца он направляется в проекционную чувствительную зону - заднюю центральную извилину (1, 2, 3, 43 поля по Бродману). Кроме задней центральной извилины, чувствительные волокна могут оканчиваться в коре верхней теменной области (7, 39, 40 поля по Бродману).

В задней центральной извилине проекционные зоны отдельных участков тела (противоположной стороны) расположены так, что в

Рис. 2.4. Представительство чувствительных функций в задней центральной извилине (схема):

I - глотка; 2 - язык; 3 - зубы, десны, челюсть; 4 - нижняя губа; 5 - верхняя губа; 6 - лицо; 7 - нос; 8 - глаза; 9 - I палец кисти; 10 - II палец кисти;

II - III и IV пальцы кисти; 12 - V палец кисти; 13 - кисть; 14 - запястье; 15 - предплечье; 16 - локоть; 17 - плечо; 18 - голова; 19 - шея; 20 - туловище; 21 - бедро; 22 - голень; 23 - стопа; 24 - пальцы стопы; 25 - половые органы

самых верхних отделах извилины, включая и парацентральную дольку, находятся корковые центры чувствительности для нижней конечности, в средних отделах - для верхней конечности, в нижних отделах - для лица и головы (рис. 2.4). В чувствительных ядрах таламуса также имеется соматотопическая проекция. Причем для человека в высшей степени характерен принцип функциональной значимости в соматотопической проекции - наибольшее количество нейронов и соответственно проводников и площади коры занимают те части тела, которые выполняют наиболее сложную функцию.

Пути глубокой чувствительности имеют ряд важных отличий от хода путей поверхностной чувствительности: попадая через задние корешки в спинной мозг, центральные волокна клеток межпозвонкового

ганглия (первый нейрон) не заходят в задние рога, а направляются к задним канатикам, в которых располагаются на одноименной стороне. Волокна, идущие от нижележащих отделов (нижние конечности), располагаются более медиально, образуя тонкий пучок, или пучок Голля. Волокна, несущие раздражения от проприоцепторов верхних конечностей, занимают наружный отдел задних канатиков, образуя клиновидный пучок, или пучок Бурдаха. Поскольку в клиновидном пучке проходят волокна от верхних конечностей, то этот путь в основном формируется на уровне шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга.

В составе тонких и клиновидных пучков волокна доходят до продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах задних столбов, где начинаются вторые нейроны путей глубокой чувствительности, образующие бульботаламический путь.

Пути глубокой чувствительности совершают перекрест на уровне продолговатого мозга, образуя медиальную петлю, к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна спиноталамического пути и волокна, идущие от чувствительных ядер черепных нервов. В результате в медиальной петле концентрируются проводники всех видов чувствительности, идущие от противоположной половины тела.

Проводники глубокой чувствительности вступают в вентролатеральное ядро зрительного бугра, где находится третий нейрон, из зрительного бугра в составе таламокортикального пути глубокой чувствительности через задний отдел задней ножки внутренней капсулы приходят к задней центральной извилине коры полушарий большого мозга, верхней теменной дольке и отчасти к некоторым другим отделам теменной доли.

Помимо путей тонкого и клиновидного пучков (Голля и Бурдаха), проприоцептивные импульсы (мозжечковая проприоцепция) про- ходят по спинно-мозжечковым путям - вентральному (Флексига) и дорсальному (Говерса) в червь мозжечка, где включаются в сложную систему координации движений.

Таким образом, трехнейронная схема строения путей поверхностной и глубокой чувствительности имеет ряд общих особенностей:

Первый нейрон расположен в межпозвонковом узле;

Волокна второго нейрона совершают перекрест;

Третий нейрон расположен в ядрах таламуса;

Таламокортикальный путь проходит через задний отдел задней ножки внутренней капсулы и оканчивается преимущественно в задней центральной извилине коры полушарий большого мозга.

2.2. Синдромы нарушения чувствительности

Основные различия в ходе проводников поверхностной и глубокой чувствительности отмечаются на уровне спинного и продолговатого мозга, а также нижних отделов моста. Патологические процессы, локализующиеся в этих отделах, могут изолированно поражать пути только поверхностной либо только глубокой чувствительности, что приводит к возникновению диссоциированных расстройств - выпадению одних видов чувствительности при сохранении других (рис. 2.5).

Диссоциированные сегментарные расстройства наблюдаются при поражении задних рогов, передней серой спайки; диссоциированные проводниковые - боковых или задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга. Для выявления их необходимо раздельное исследование разных видов чувствительности.

Рис. 2.5. Чувствительные нарушения при различных уровнях поражения нервной системы (схема):

I - полиневритический тип; 2 - поражение шейного корешка (C VI);

3 - начальные проявления интра- медуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX);

4 - выраженные проявления интра- медуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX);

5 - полное поражение сегмента Th VII ; 6 - поражение левой половины спинного мозга в шейном отделе (C IV); 7 - поражение левой половины спинного мозга в грудном отделе (Th IV); 8 - поражение конского хвоста; 9 - левостороннее поражение в нижнем отделе мозгового ствола; 10 - правостороннее поражение в верхнем отделе мозгового ствола;

II - поражение правой теменной доли. Красным цветом обозначено нарушение всех видов чувствительности, голубым - поверхностной чувствительности, зеленым - глубокой чувствительности

Качественные типы нарушений чувствительности

Аналгезия - выпадение болевой чувствительности.

Термоанестезия - выпадение температурной чувствительности.

Анестезия - выпадение тактильной чувствительности (в собственном смысле слова). Своеобразным симптомокомплексом является болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa), при которой понижение чувствительности, определяемое во время исследования, сочетается со спонтанно возникающими болевыми ощущениями.

Гиперестезия - повышение чувствительности, чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствительности (гипералгезия). Малейшие прикосновения вызывают ощущения боли. Гиперестезия, как и анестезия, может распространяться на половину тела или на отдельные его участки. При полиестезии одиночное раздражение воспринимается как множественное.

Аллохейрия - нарушение, при котором больной локализует раздражение не в том месте, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке.

Дизестезия - извращенное восприятие «рецепторной принадлежности» раздражителя: тепло воспринимается как холод, укол - как прикосновение горячего и т.п.

Парестезии - ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и т.д., возникающие спонтанно, без видимых внешних воздействий.

Гиперпатия характеризуется появлением резкого чувства «неприятного» при нанесении раздражения. Порог восприятия при гиперпатии обычно понижен, отсутствует чувство точной локализации воздействия, восприятие отстает по времени от момента нанесения раздражения (длительный латентный период), быстро генерализуется и долго ощущается после прекращения воздействия (длительное последействие).

Болевые симптомы занимают важное место среди расстройств чувствительности.

Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизирующая различные функциональные системы для его защиты от патогенного фактора. Выделяют острую и хроническую боль. Острая боль свидетельствует о неблагополучие вслесдтвие травмы, воспалительного процесса; она купируется анальгетиками и ее прогноз зависит от этиологического

фактора. Хроническая боль продолжается более 3-6 мес, она утрачивает свое положительное защитное свйство, становясь самостоятельным заболеванием. Патогенез хронической боли связаннее только с соматогенным патологическим процессом, но и с функциональными изменениями в нервной системе, а также психологическими реакциями человека на заболевание. По происхождению выделяют ноцицептивную, нейрогенную (невропатическую) и психогенную боль.

Ноцицептивная боль обусловлена поражением костно-мышечной системы или внутренних органов и непосредственно связана с раздражением рецепторов.

Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения.

Отраженные (рефлекторные) боли возникают при заболеваниях внутренних органов. Они локализуются в определенных участках кожи, называемых зонами Захарьина-Геда. Для определенных внутренних органов существуют кожные участки наиболее частого отражения болей. Так, сердце в основном связано с сегментами и С 3 -С 4 и Th 1 - Th 6 , желудок - с Th 6 -Th 9 , печень и желчный пузырь - с Th 1 -Th 10 и т.д.; в местах локализации отраженных болей часто наблюдается также гиперестезия.

Невропатическая боль возникает при поражении периферической или центральной нервной системы, а именно тех ее отделов, которые участвуют в проведении, восприятии или модуляции боли (периферические нервы, сплетения, задние корешки, зрительный бугор, задняя центральная извилина, вегетативная нервная система).

Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом.

Иррадиирующие боли возникают в зоне иннервации одной из ветвей нерва (например, тройничного) при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва.

Каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области пораженного нерва. Охлаждение и смачивание уменьшают страдание. Характерен симптом «мокрой тряпки» Пирогова: больные прикладывают влажную тряпку к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при травматическом поражении срединного или большеберцового нервов в зоне их иннервации.

Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечностей. Больной как бы постоянно чувствует несуществующую

конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней - боль, жжение, зуд и др. Фантомные ощущения обычно обусловлены рубцовым процессом, вовлекающим культю нерва и поддерживающим раздражение волокон нерва и соответственно патологический очаг возбуждения в проекционной зоне коры. Психогенная боль (психалгия) - боль при отсутствии заболевания или причин, могущих вызвать боль. Психогенная боль отличается уполрным, хроническим течением и изменением настроения (тревога, депрессия, ипохондрия и др.) Диагностика психогенной боли сложна, однако настораживают в ее отношении обильность причудливых или неконкретных жалоб в отсутствии объективных очаговых изменений.

Типы чувствительных расстройств и синдромы поражения Полное выпадение всех видов чувствительности называется полной, или тотальной, анестезией, снижение - гипестезией, повышение - гиперестезией. Анестезия половины тела обозначается как гемианестезия, одной конечности - как моноанестезия. Возможно выпадение отдельных видов чувствительности.

Выделяют следующие типы расстройства чувствительности:

периферический (нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва), возникает при поражении:

Периферического нерва;

Сплетения;

сегментарный, корешково-сегментарный (нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации), возникает при поражении:

Спинального ганглия;

Заднего корешка;

Заднего рога;

Передней спайки;

проводниковый (нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути), возникает при поражении:

Задних и боковых канатиков спинного мозга;

Ствола мозга;

Зрительного бугра (таламический тип);

Задней трети ножки внутренней капсулы;

Белого субкортикального вещества;

корковый тип (нарушение чувствительности определяется поражением определенного участка проекционной чувствительной зоны коры полушарий большого мозга) [рис. 2.5].

Периферический тип расстройства глубокой и поверхностной чувствительности возникает при поражении периферического нерва и сплетения.

При поражении ствола периферического нерва нарушаются все виды чувствительности. Зона расстройств чувствительности при поражении периферических нервов соответствует территории иннервации данного нерва (рис. 2.6).

При полиневритическом синдроме (множественное, чаще симметричное поражение нервных стволов конечностей) или мононевропатии

Рис. 2.6 а. Иннервация кожной чувствительности периферическими нервами (справа) и сегментами спинного мозга (слева) (схема). Передняя поверхность:

I - глазной нерв (I ветвь тройничного нерва); 2 - верхнечелюстной нерв (II ветвь тройничного нерва); 3 - ниж- нечелюстной нерв (III ветвь тройничного нерва); 4 - поперечный нерв шеи;

5 - надключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные);

6 - подмышечный нерв; 7 - медиальный кожный нерв плеча; 8 - задний кожный нерв плеча; 8а - межреберноплечевой нерв; 9 - медиальный кожный нерв предплечья; 10 - латеральный кожный нерв предплечья;

II - лучевой нерв; 12 - срединный нерв; 13 - локтевой нерв; 14 - латеральный кожный нерв бедра; 15 - передняя ветвь запирательного нерва; 16 - передние кожные ветви бедренного нерва; 17 - общий малоберцовый нерв; 18 - подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 - поверхностный малоберцовый нерв; 20 - глубокий малоберцовый нерв; 21 - бедренно-половой нерв; 22 - подвздошно-паховый нерв; 23 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 - передние кожные ветви межреберных нервов; 25 - латеральные кожные ветви межреберных нервов

могут отмечаться: 1) чувствительные расстройства и анестезия в зоне иннервации по типу «чулок и перчаток», парестезии, боли по ходу нервных стволов, симптомы натяжения; 2) двигательные нарушения (атония, атрофия мышц преимущественно дистальных отделов конеч- ностей, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов, кожных рефлексов); 3) вегетативные расстройства (нарушения трофики кожи и ногтей, повышенная потливость, похолодание и отек кистей и стоп).

Для невралгического синдрома характерны спонтанные боли, усиливающиеся при движении, болезненность в точках выхода корешков, симптомы натяжения нервов, болезненность по ходу нервных стволов, гипестезия в зоне иннервации нерва.

Рис. 2.6 б. Иннервация кожной чувствительности периферическими нервами (справа) и сегментами спинного мозга (слева) [схема]. Задняя поверхность: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подзатылочный нерв; 6 - латеральные надключичные нервы; 7 - медиальные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 8 - латеральные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 9 - подмышечный нерв; 9а - межреберно-плечевой нерв; 10 - медиальный кожный нерв плеча; 11 - задний кожный нерв плеча; 12 - медиальный кожный нерв предплечья; 13 - задний кожный нерв предплечья; 14 - латеральный кожный нерв предплечья; 15 - лучевой нерв; 16 - срединный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва;

19 - латеральный кожный нерв бедра;

20 - передние кожные ветви бедренного нерва; 21 - запирательный нерв;

22 - задний кожный нерв бедра;

23 - общий малоберцовый нерв;

24 - поверхностный малоберцовый нерв;

25 - подкожный нерв; 26 - икроножный нерв; 27 - латеральный подошвенный нерв; 28 - медиальный подошвенный нерв; 29 - большеберцовый нерв

При поражении сплетений отмечаются резкая местная болезненность в точках сплетений и нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервов, исходящих из данного сплетения.

Сегментарный тип выпадения глубокой чувствительности отмечается при поражении заднего корешка и спинального ганглия, а сегментарный тип выпадения поверхностной чувствительности - при поражении заднего корешка, межпозвонкового ганглия, заднего рога и передней серой спайки спинного мозга (рис. 2.6).

Ганглионит развивается при вовлечении в патологический процесс спинномозгового узла:

Герпетические высыпания в зоне сегмента (herpes zoster) ;

Спонтанные боли;

Боли, усиливающиеся при движении;

Анталгическая поза;

Менинго-радикулярные симптомы (Нери, Дежерина);

Напряжение длинных мышц спины;

Гиперестезия в зоне сегментарной иннервации, которая затем сменяется анестезией, расстройство глубокой чувствительности по сегментарному типу.

Изолированное поражение межпозвонкового ганглия встречается редко, часто сочетается с поражением заднего корешка.

При поражении задних корешков спинного мозга развивается радикулит, в отличие от поражения ганглия при нем:

Наблюдаются все вышеперечисленные симптомы, кроме герпетических высыпаний;

К симптомам поражения задних корешков присоединяются симптомы поражения передних корешков (периферический парез мышц в зоне сегментарной иннервации).

Уровень сегментарной иннервации можно определить, пользуясь следующими ориентирами: уровень подмышечной впадины - второй грудной сегмент - Th 2 , уровень сосков - Th 5 , уровень пупка - Th 10 , уровень паховой складки - Th 12 . Нижние конечности иннервируются поясничными и верхними крестцовыми сегментами. Важно помнить, что сегменты спинного мозга и позвонки не соответствуют друг другу. Так, например, поясничные сегменты расположены на уровне трех нижних грудных позвонков, поэтому не следует путать уровень сегментарного поражения спинного мозга с уровнем поражения позвоночника.

Рис. 2.7. Сегментарная иннервация кожи туловища и конечностей

Зоны сегментарной иннервации на туловище расположены поперечно, тогда как на конечностях - продольно. На лице и в области промежности зоны сегментарной иннервации имеют форму концентрических окружностей (рис. 2.7).

При поражении задних корешков (корешковый синдром, радикулит) наблюдаются:

Сильные спонтанные боли опоясывающего характера, усиливающиеся при движении;

Болезненность в точках выхода корешков;

Корешковые симптомы натяжения;

Сегментарные расстройства чувствительности в зоне иннервации корешков;

Парестезии.

При поражении заднего рога спинного мозга - сегментарно-диссоциированное расстройство чувствительности: выпадение поверхностной чувствительности в соответствующей сегментарной зоне на одноименной стороне при сохранности глубокой чувствительности, поскольку пути глубокой чувствительности не заходят в задний рог: С 1 -С 4 - полушлем, C 5 -Th 12 - полукуртка, Th 2 -Th 12 - полупояс, L 1 -S 5 - полурейтузы.

При двустороннем поражении задних рогов, а также при поражении передней серой спайки, где происходит перекрест путей поверхностной чувствительности, выявляется расстройство поверхностной чувствительности по сегментарному типу с обеих сторон: С 1 -С 4 - шлем, C 5 -Th 12 - куртка, Th 2 -Th 12 - пояс, L 1 -S 5 - рейтузы.

Проводниковый тип выпадения глубокой чувствительности наблюдается, начиная с центрального отростка первого нейрона, образующего задние канатики, а поверхностной чувствительности - при поражении, начиная с аксона второго нейрона, формирующего латеральный спиноталамический путь в боковых канатиках спинного мозга.

При поражении белого вещества спинного мозга в области задних канатиков наблюдаются расстройства глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационной, частично тактиль-

ной чувствительности) по проводниковому типу на стороне очага, на всем протяжении ниже уровня его локализации. Одновременно развивается так называемая заднестолбовая, или сенситивная, атаксия - нарушение координации движений, связанное с потерей проприоцептивного контроля над движениями. Походка у таких больных неустойчивая, координация движений нарушена. Эти явления особенно усиливаются при закрывании глаз, поскольку контроль органа зрения позволяет компенсировать дефицит информации о совершаемых движениях - «больной ходит не ногами, а глазами». Также наблюдается своеобразная «штампующая походка»: больной с силой ступает на землю, как бы «печатая» шаг, так как утрачено чувство положения конечностей в пространстве. При более легких нарушениях мышечно-суставного чувства больной не может распознавать лишь характер пассивных движений в пальцах.

При поражении спинного мозга в области бокового канатика наблюдается расстройство поверхностной чувствительности (болевой и температурной) по проводниковому типу на противоположной очагу стороне, ниже места поражения. Верхняя граница нарушения чувствительности определяется на 2-3 сегмента ниже места поражения в грудном отделе, поскольку латеральный спиноталамический путь совершает перекрест на 2-3 сегмента выше соответствующих чувствительных клеток в заднем роге. При частичном поражении латерального спиноталамического пути следует помнить, что волокна от нижних частей тела расположены в нем более латерально.

При поражении всего ствола латерального спиноталамического пути на уровне какого-либо сегмента спинного мозга, например на уровне Th 8 , будут вовлечены все проводники, пришедшие сюда от заднего рога противоположной стороны, включая сегмент Th 10 (волокна от сегмента Th 8 заднего рога присоединяются к латеральному спиноталамическому пути противоположной стороны лишь на уровне сегментов Th 5 и Th 6). Поэтому возникает выпадение поверхностной чувствительности на противоположной половине тела целиком ниже уровня Th 10-11 , т.е. контралатерально и на 2-3 сегмента ниже уровня поражения.

При половинном поражении спинного мозга развивается синдром БроунСекара, характеризующийся выпадением глубокой чувствительности, центральным парезом на стороне очага и нарушением поверхностной чувствительности на противоположной стороне, сегментарными рас- стройствами на уровне пораженного сегмента.

При поперечном поражении спинного мозга отмечается двустороннее поражение всех видов чувствительности по проводниковому типу.

Синдром экстрамедуллярного поражения. Первоначально происходит сдавление прилегающей половины спинного мозга снаружи, затем поражение всего поперечника; зона расстройства поверхностной чувствительности начинается с дистальных отделов нижней конечности, а при дальнейшем росте опухоли она распространяется вверх (восходящий тип нарушения чувствительности). В нем выделяют три стадии: 1 - корешковая, 2 - стадия синдрома Броун-Секара, 3 - полное поперечное поражение спинного мозга.

Синдром интрамедуллярного поражения. Сначала поражаются медиально расположенные проводники, идущие от вышележащих сегментов, затем - латерально расположенные, идущие от нижележащих сегментов. Поэтому сегментарные расстройства - диссоциированные анестезии, периферические параличи преимущественно в проксимальных отделах и проводниковые расстройства температурной и болевой чувствительности распространяются от уровня поражения сверху вниз (нисходящий тип расстройства чувствительности, симптом «масляного пятна»). Поражение пирамидного пути менее выражено, чем при экстрамедуллярном процессе. Отсутствуют стадия корешковых явлений и синдром Броун-Секара.

При полном поражении латерального спиноталамического пути и в том, и в другом случае отмечается контралатеральное выпадение чувствительности на 2-3 сегмента ниже уровня поражения. Например, при экстрамедуллярном очаге на уровне Th 8 слева расстройство поверх- ностной чувствительности на противоположной половине тела будет распространяться снизу до уровня Th 10-11 , а при интрамедуллярном процессе на уровне Th 8 будет распространяться на противоположной половине тела с уровня Th 10-11 вниз (симптом «масляного пятна»).

При поражении проводников чувствительности на уровне ствола мозга, в частности медиальной петли, возникает выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на противоположной половине тела (гемианестезия и сенситивная гемиатаксия). При частичном пораже- нии медиальной петли возникают диссоциированные проводниковые расстройства глубокой чувствительности на противоположной стороне. При одновременном вовлечении в патологический процесс черепных нервов могут наблюдаться альтернирующие синдромы.

При поражении зрительного бугра выявляется нарушение всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне, причем гемианестезия и сенситивная гемиатаксия сочетаются с явлениями гиперпатии, трофическими расстройствами, нарушением зрения (гомонимная гемианопсия).

Таламический синдром характеризуется гемианестезией, сенситивной гемиатаксией, гомонимной гемианопсией, таламическими болями (гемиалгия) на противоположной стороне. Наблюдается таламическая рука (кисть разогнута, основные фаланги пальцев согнуты, хореоатетоидные движения в кисти), вегетативно-трофические нарушения на противоположной очагу стороне (синдром Арлекина), насильственные смех и плач.

В случае поражения задней 1 / 3 задней ножки внутренней капсулы возникают гемианестезия, сенситивная гемиатаксия, на противоположной очагу стороне - и гомонимная гемианопсия; при поражении всего заднего бедра - гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (на парализованной стороне сенситивная гемиатаксия не определяется); при поражении передней ножки - гемиатаксия на противоположной стороне (перерыв корково-мостового пути, связывающего кору полушарий большого мозга с мозжечком).

При поражении коры полушарий большого мозга в области задней центральной извилины и верхней теменной дольки наблюдается выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Поскольку чаще встречаются частичные поражения задней центральной извилины, корковые чувствительные расстройства имеют вид моноанестезий - выпадение чувствительности только на руке или на ноге. Корковые нарушения чувствительности более выражены в дистальных отделах. Раздражение области задней центральной извилины может привести к появлению так называемых сенсорных джексоновских приступов - пароксизмально возникающего чувства жжения, покалывания, онемения в соответствующих участках противоположной половины тела.

При поражении правой верхней теменной области возникают сложные расстройства чувствительности: астереогноз, нарушение схемы тела, когда у больного возникает неправильное представление о пропорциях своего тела, положении конечностей. Больному может казаться, что у него имеются «лишние» конечности (псевдополимелия) или, наоборот, отсутствует одна из конечностей (псевдоамелия). Другими симптомами поражения верхней теменной области являются аутотопагнозия - неспособность узнавать части собственного тела, «дезориентация» в собственном теле, анозогнозия - «неузнавание» собственного дефекта, болезни (например, больной отрицает наличие у него паралича).

При поражении нервной системы отмечают следующие виды нарушения чувствительности: гипестезия - это уменьшение интенсивности ощущения, т. е. понижение чувствительности; анестезия - полное выпадение чувствительности. Иногда в зоне кожной анестезии отмечаются боли - anaesthesia dolorosa (главным образом при поражении задних корешков). Соответственно форме чувствительности различают анальгезию, гипальгезию и гиперальгезию (выпадение, снижение и усиление болевой чувствительности), термоанестезию, термогипестезию (выпадение или снижение температурной чувствительности), топанестезию (выпадение чувства локализации) и т. д. Выпадение всех видов глубокой чувствительности называют батианестезией, их повышение - батигиперестезией, утрату чувства стереогноза - астереогнозом. Снижение или выпадение чувствительности в зависимости от локализации патологического процесса отмечается в различных участках тела, отличаясь соответствующим характерным рисунком нарушенной чувствительности.

Гиперестезия - это повышение различных видов чувствительности, сопровождающееся понижением порога соответствующей чувствительности. В отличие от гиперестезии, гиперпатия - повышенная чувствительность (болевая, температурная) с изменением качества ощущения - сопровождается неприятным чувственным тоном с длительным последействием при высоком пороге возбудимости, нарушении локализации и дифференциации ощущения. К качественным расстройствам чувствительности относятся: полиэстезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное; аллоэстезия - раздражение ощущается в другом месте; аллохейрия - раздражение ощущается в симметричном участке другой стороны: неправильное восприятие внешних раздражений, например термальгия - болезненное ощущение холода или тепла; дизестезия - извращенное ощущение различных раздражений (например, боль воспринимается как тепло, прикосновение как холод и т. п.); макроэстезия - ощущение большей величины предмета (например, спичка воспринимается как палка). Возможны также субъективные расстройства чувствительности, возникающие независимо от видимых внешних раздражений,- парестезии (ощущение онемения, ползания мурашек, жара, холода и т. п.); гигропарестезии - ощущение влажности, движения капель по коже; сюда относятся спонтанные боли и фантомная боль после ампутации, когда ощущение боли проецируется в отсутствующие части конечности.

В зависимости от локализации болезненного процесса могут наблюдаться различные типы расстройства чувствительности. При поражении периферического рецепторного аппарата могут отмечаться нарушения, касающиеся количества рецепторов в исследуемом участке и их пороговых характеристик: рарефикация рецепторных точек, что клинически соответствует гипестезии, повышение, понижение или лабильность порога той или иной чувствительности. При поражении отдельного периферического нерва обнаруживают три зоны нарушения чувствительности: автономную - зону полной анестезии, смешанную с явлениями гипестезии и гиперпатии, и максимальную с легкой гипестезией. Размеры автономной зоны выпадения чувствительности зависят при этом и от уровня поражения нерва. При частичных перерывах проводимости нерва выпадение чувствительности носит парциальный характер, занимая лишь часть автономной зоны, иногда в виде необычных рисунков гипоанестезии: полоски, пятна и пр. Отмечается неодинаковость зон выпадения различных видов чувствительности. Наибольшую поверхность занимает участок с нарушением температурной чувствительности, затем тактильной и, наконец, меньше всего - участок нарушения болевой чувствительности.

При поражении задних корешков отмечаются явления раздражения - боли и явления гиперестезии, а также парестезии и явления выпадения чувствительности - гипо- и анестезия в соответствующих дерматомах - кожных зонах, снабжаемых каждой парой задних корешков. Эти корешковые дерматомы имеют характерное распределение (рис. 1). Так как через задние корешки проходят волокна проприоцептивной чувствительности, то при полном поражении задних корешков страдают чувство давления, мышечно-суставное, вибрационное и др., что ведет к вторичным нарушениям движения, явлениям атаксии и т. д.

Рис. 1. Схема сегментарной кожной чувствительной иннервации (по Больку).

Расстройства чувствительности при поражениях спинного мозга всегда зависят от уровня его поражения (рис. 2). При поражении проводящего болевую, температурную и частично тактильную чувствительность спиноталамического пучка в шейных и грудных отделах выпадение этих видов чувствительности обычно отмечается на всей противоположной стороне ниже уровня поражения, причем верхняя граница анестезии располагается на 2-3 сегмента ниже очага поражения - проводниковый тип нарушения чувствительности. Наличие гомолатеральных волокон в спиноталамической системе определяет возможность частичного сохранения поверхностной чувствительности, особенно болевой, и при выключении этой системы на соответствующей стороне.

Рис. 2. Ход чувствительных проводящих путей головного и спинного мозга (схематически): 1 - медиальная петля в мосту (варолиевом); 2 - межоливный слой (шов) в продолговатом мозге; 3 - tractus bulbothalamicus (путь от nucleus gracilis и nucleus cuneatus в составе медиальной петли); 4 - nucleus gracilis и nucleus cuneatus; 5 - fasciculus gracilis и fasciculus cuneatus; 6 - задний корешок; 7 - tractus spinothalamicus.

При поражении поясничных и крестцовых отделов спиноталамического пучка выпадение поверхностной чувствительности чаще всего отмечается ниже очага поражения на той же стороне. Для правильного понимания нарушений чувствительности имеет значение закон эксцентрического расположения волокон: волокна спиноталамического пучка, начинающиеся в нижних сегментах спинного мозга, постепенно все более оттесняются кнаружи, кнутри же располагаются волокна из более высокорасположенных сегментов. Вследствие этого на самых высоких уровнях спинного мозга в наружных отделах спиноталамического пучка располагаются чувствительные волокна от нижних конечностей, кнутри - волокна от туловища и еще более кнутри - от верхних конечностей. Вот почему при экстрамедуллярном поражении, даже на высоких уровнях спинного мозга, раньше всего страдает чувствительность ног, затем анестезия постепенно поднимается кверху. При интрамедуллярном процессе сдавление спиноталамического пучка изнутри сопровождается появлением анестезии на противоположной стороне (гетеростезия), прежде всего в прилегающих нижележащих участках тела, постепенно распространяясь книзу. В пределах спиноталамического пучка волокна для отдельных видов чувствительности - болевой, тепловой, холодовой - идут раздельно, вентральнее других располагаются волокна для болевой чувствительности. Отсюда при частичном поражении спиноталамического пучка, главным образом при интрамедуллярных процессах, возможны диссоциированные расстройства чувствительности проводникового типа, выпадение болевой и температурной чувствительности, понижение тактильной и сохранение глубокой мышечной чувствительности. При поражении заднего рога отмечается выпадение болевой и температурной чувствительности с легким снижением тактильной чувствительности, но при сохранности глубокой на стороне очага. Локальные заднероговые поражения по длиннику могут сопровождаться своеобразными рисунками нарушения чувствительности по типу перчаток, манжет и т. д. При локализации процесса в области передней белой спайки расстройства чувствительности отмечаются с двух сторон (в виде куртки, рейтуз и т. д.). Все эти виды нарушения чувствительности чаще всего наблюдаются при сирингомиелии и потому называются сирингомиелитическими, хотя могут наблюдаться также при интрамедуллярных опухолях, гематомиелии и т. д. При полном перерыве проводимости спинного мозга наблюдается двусторонняя анестезия на все виды чувствительности ниже места поражения. При половинном поражении спинного мозга (травмы, опухоли и др.) возникает Броун-Секара синдром (см.) - выпадение движений (паралич) и глубоких видов чувствительности на стороне поражения и выпадения болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу на противоположной стороне с корешковыми зонами гиперестезии выше границы анестезии.

Основной особенностью расстройства чувствительности при поражении мозгового ствола является альтернирующий тип отмечаемых в клинике нарушений: сочетание симптомов поражения отдельных черепно-мозговых нервов на стороне очага с признаками поражения чувствительности на противоположной очагу стороне. При избирательном поражении ядра нисходящего корешка тройничного нерва в области моста и продолговатого мозга наблюдается характерный, так называемый луковичный тип нарушения болевой и температурной чувствительности (в основном при сирингобульбии). При этом анестезия распределяется концентрическими полосами (скобками) вокруг носового и ротового отверстий.

Патология зрительного бугра может вызвать разнообразные расстройства чувствительности, прежде всего выпадение или снижение всех видов чувствительности на противоположной половине тела. Различные виды чувствительности при этом нарушаются в разной степени: как правило, болевая меньше, чем температурная, тактильная и особенно глубокая поражаются больше всего. Нередко отмечается и астереогноз (вторичный). Основная особенность таламического синдрома - сочетание явлений выпадения с явлениями раздражения чувствительности. Порог возбудимости значительно повышен, а при его преодолении сразу возникает ощущение максимальной интенсивности, что отвечает закону «все или ничего». При этом ощущение сопровождается неприятным, аффективным тоном, плохо локализуется, чаще всего имеет тенденцию к иррадиации (см. Боль) в дистальные сегменты и сопровождается выраженными вегетативно-висцеральными реакциями, т. е. соответствует явлениям гиперпатии. Существенной частью таламического синдрома являются спонтанные, так называемые таламические боли, очень интенсивные, жгучие, мучительные, как правило, длительные, с пароксизмальными усилениями. Чаще всего боли нарастают под влиянием любых чувствительных раздражений, эмоций и т. д. Обычно они ощущаются диффузно, на всей противоположной очагу стороне, иногда с преобладанием в одной конечности, но, как правило, не в области лица. Наряду с болями в картину таламического синдрома входят различные дизестезии, а также полиэстезии, аллоэстезии с неприятным, аффективным компонентом.

1. Полная утрата какого-либо вида чувствительности:

Анестезия (тотальная) - утрата всех видов чувствительности;

Термоанестезия - утрата температурной чувствительности;

Анальгезия - утрата болевой чувствительности;

Астереогноз – утрата способности узнавать предметы на ощупь;

Батианестезия – утрата мышечно-суставного чувства.

2. Понижение чувствительности - гипестезия .

3. Повышенная чувствительность - гиперестезия , возникает при чрезмерном раздражении чувствительных проводников.

4. Гиперпатия – своеобразный вид расстройства чувствительности, характеризующийся повышенным порогом восприятия боли, наличием скрытого периода, не точной локализацией, длительным периодом последействия. Может возникать при раздражении периферического нерва, при симпаталгии , поражении задних столбов, зрительного бугра, коры головного мозга. В основе гиперпатии лежит нарушение аналитической корковой функции.

5. Диссоциация (расщепление) - расстройство чувствительности, характеризующее изолированным нарушением одних видов чувствительности при сохранности других.

6. Дизестезия - извращение восприятия раздражения (например, прикосновение ощущается как боль, тепло как холод и т.д.).

7. Полиестезия - расстройство чувствительности, характеризующееся восприятием одного раздражения как множественного.

8. Синестезия - расстройство чувствительности, характеризующееся восприятием раздражения не только в месте нанесения, но и в симметричном участке тела.

9. Раздвоение болевого ощущения – при уколе иглой обследуемый вначале чувствует прикосновение и лишь через некоторое время боль.

Виды нарушений чувствительности.

Описательная классификация болей. Нейропатофизиологические, нейрохимические и психологические аспекты боли.

Описательная классификация болей.

Боль – неприятное чувство и эмоциональные переживания, связанные с реальным или предполагаемым повреждением тканей организма, мобилизующие различные функциональные системы для его защиты от патологического фактора, возникают в организме в результате различных патологических процессов.

Наиболее выраженные болевые проявления бывают при поражении периферических нервов, задних чувствительных корешков, корешков чувствительных черепных нервов, оболочек спинного и головного мозга и зрительных бугров. По локализации боли подразделяются на:

• Проекционные;

  Иррадиирущие;

  Отраженные.

При местных болях локализация болевых ощущений совпадает с локализацией патологического процесса.

Проекционные боли не совпадают с очагом первичного раздражения, а проецируются на периферию поражения. Например, при травме проксимального отдела нерва, поражении нервного корешка боль проецируется в зону периферической иннервации нерва.

Иррадиирущие боли связаны с распространением раздражения с одной ветви, вовлеченной в процесс на другие, свободные от непосредственного воздействия патологического процесса. Так могут, в частности, распространяться боли по всем ветвям тройничного нерва при поражении лишь одной из них.

Отраженные боли возникают при заболеваниях внутренних органов. Боли могут распространяться в зоны соответствующих дерматомов (висцеро-сенсорный феномен), которые называются зонами Захарьина-Геда. Например: при стенокардии возникает боль в левой руке.

Примерами реактивных болей могут служить каузалгия, фантомная боль, анестезия в области иннервации перерезанного нерва.

Каузалгия (болезнь Вейр - Митчелла) характеризуется возникновением интенсивных и мучительных болей жгучего характера. Она характерна для частичных повреждений чаще всего срединного и большеберцового нервов.

Фантомная боль возникает у людей после ампутации конечности или ее части: раздражение нервов, содержащих продолжение волокон от ампутированного фрагмента конечности в культе (неврома и т.д.) вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечностей.

При перерезке нерва в зоне нарушения чувствительности может возникать боль – анестезия долороза , которая связана с раздражением центрального отдела нерва, передающего раздражение в кору. Ощущение в данном случае проецируется в области иннервации данного нерва.

Ноцицептивная и антиноцицептивные системы. Острая и хроническая боль .

Выделяют острую и хроническую боль. Это подразделение отражает не только временной фактор, но и различие в происхождении, подходах к лечению, прогнозе.

Острая боль – это сигнал о неблагополучии, вызванный травмой, инфекцией, воспалительным процессом, она легко уменьшается под воздействием анальгетиков.

Хроническая боль продолжается дольше обычного заживления (больше 6 месяцев). Она теряет приспособительное значение и может становиться болезнью, в происхождении которой имеет значение не только первичный патологический процесс, но и функциональные сдвиги в нервной системе или психологические изменения.

В настоящее время большое значение придается хронической боли. Хроническая боль может быть связана с хроническим патологическим процессом в каком-либо органе или с повреждением в соматосенсорной нервной системе – периферическая или центральная боль, сопровождающаяся дисфункцией центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем. В ряде случаев периферический болевой раздражитель устранить удается, а дисфункция ноцицептивной и антиноцицептивной систем остается, и приобретает самостоятельное значение в развитии хронической боли. Важнейшими условиями для этого процесса являются особенности личности (тревожность, депрессия, низкий болевой порог).

Ноцицептивная боль обусловлена поражением костно-мышечной системы или внутренних органов и непосредственно связана с активизацией болевых рецепторов (ноцицепторов). Интенсивность боли в целом соответствует тяжести основного заболевания. Воздействие на причину (применение НПВС) или местная анестезия приводят к уменьшению боли. Ноцицептивная система представлена болевыми рецепторами и всеми отделами чувствительных путей. Основные медиаторы болевых систем: субстанция Р, кальцитонин, интерстициальный пептид (в болевых системах органов брюшной полости).

Боль (ноцицепция) активизирует противоболевую (антиноцицептивную) систему. Основные структуры антиноцицептивной системы: ядра гипоталамуса, шва мозга, перивентрикулярные ядра, серое вещество вокруг водопровода. Нейротрансмиттерами этой системы являются эндорфины, серотонин, норадреналин.

Болевая стимуляция образований антиноцицептивной системы активизирует направляющие в задние рога спинного мозга, тормозящие пути, которые подавляют выделение болевых трансмиттеров. Классические примеры хронической боли: постгерпетическая невралгия тройничного нерва, каузалгия, фантомные боли.

Клинические проявления нарушений чувствительности могут быть разделены на три основные группы – симптомы раздражения, симптомы выпадения, симптомы извращения (рис. 3).

Таблица 2

Исследование различных видов чувствительности

Рис. 3. Виды нарушений чувствительности

Парестезии – неприятные, необычные, спонтанные и преимущественно кратковременные ощущения, возникающие без нанесения раздражения извне (ползание мурашек, покалывание, жжение и т. п.). Их возникновение часто сопряжено с компрессионно-ишемическими воздействиями (длительное пребывание на корточках, в позе «нога на ногу» и т. д.) и может быть спровоцировано выполнением определенных тестов.

Боль является наиболее частым симптомом раздражения – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (определение Международной ассоциации по изучению боли).

Местные боли получили свое название по той причине, что локализация ощущаемой боли совпадает с местом болевого раздражения (патологического процесса).

Проекционные боли (от лат. pro – вперед, jaceo – бросаю) не совпадают с местом первичного сенсорного раздражения, а проецируются на периферию. Так, компрессия заднего корешка вызывает боль в конечности, ушиб локтевого нерва в области локтевого сустава сопряжен с появлением болей в IV–V пальцах кисти.

Иррадиирующие боли (от лат. irradio – испускаю лучи) связаны с распространением раздражения с одной ветви, вовлеченной в патологический процесс, на другие, свободные от непосредственного воздействия патологического процесса. Так могут, в частности, распространяться боли по всем ветвям тройничного нерва при поражении лишь одной из них, например, при патологии зубов.

Вариантом иррадиации болей являются отраженные боли. При патологии внутренних органов боли могут распространяться в зоны определенных дерматомов (висцеросенсорный феномен), которые называются зонами Захарьина – Геда.

Реактивные боли возникают при сдавлении или натяжении нерва (корешка). Так, давление на нервные стволы, где они расположены поверхностно или прилежат к кости (точки Балле, тригеминальные точки и др.), вызывает появление болей. В клинической практике широко используются симптомы натяжения. Симптом Ласега (лежа на спине: первая фаза – при сгибании в тазобедренном суставе появляется боль по задней поверхности бедра и голени, вторая фаза – при сгибании в коленном суставе боль исчезает) свидетельствует о поражении седалищного нерва и (или) нижних поясничных корешков, верхних крестцовых корешков (L 4 -L 5 , S 1 -S 2). Симптом Вассермана (лежа на животе: при разгибании в тазобедренном суставе появляется боль в паховой области и по передней поверхности бедра) и симптом Мацкевича (лежа на животе: при сгибании в коленном суставе появляется боль в паховой области и по передней поверхности бедра) свидетельствуют о поражении бедренного нерва и (или) верхних поясничных корешков (L 1 -L 3). В значительной мере аналогичны симптомы Нери (форсированный наклон головы и натяжение корешков вызывают боль в области иннервации страдающих корешков), Дежерина (кашель, чихание, натуживание вызывают боль в области иннервации страдающих корешков). Симптомы натяжения также могут быть положительны при спондилогенных синдромах, например люмбалгии.

Фантомные боли возникают у людей, перенесших ампутацию конечности или ее части: раздражение нервов, содержащих продолжение волокон от ампутированного фрагмента конечности в культе (неврома и др.), вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечностей.

Боли в области анестезии (болевая анестезия) – наличие болей в области с утраченной чувствительностью (полный анатомический перерыв нерва). Механизм возникновения болей такого характера аналогичен механизму появления фантомных болей.

В зависимости от преимущественного вовлечения в патологический процесс соматических или вегетативных волокон выделяют соматалгии и симпаталгии. Последние носят обычно диффузный характер, трудно поддаются описанию и локализации, часто сопровождаются вегетативно-сосудистыми и трофическими расстройствами.

Каузалгия (болезнь Пирогова – Митчелла, эритромелалгия) – симпаталгия, характеризующаяся приступообразными интенсивными и мучительными жгучими болями. Она характерна для частичных повреждений крупных нервов, содержащих большое количество вегетативных волокон (срединного, седалищного, большеберцового), в условиях выраженного психоэмоционального напряжения (на войне и др.).

Выделяют две стадии каузалгии:

1) стадия местных болей, когда приступы жгучих болей провоцируются раздражением в зоне поврежденного нерва;

2) реперкуссивная стадия, когда приступы жгучих болей выходят за границу иннервации пораженного нерва (иррадиирующая невралгия); приступ может быть вызван раздражением любого участка кожи или любого органа чувств (синестезиалгия), неприятными эмоциями или воспоминаниями о них (синпсихалгия).

Гиперестезия – повышение чувствительности – также обычно свидетельствует о раздражении и перевозбуждении чувствительных проводников.

Анестезия – полная утрата всех или отдельных видов чувствительности, гипестезия – снижение чувствительности. Редко встречается врожденное отсутствие болевой чувствительности – неблагоприятный фактор онтогенеза, значительно затрудняющий адаптацию к окружающей среде.

Диссоциация (расщепление чувствительности) – нарушение одних видов чувствительности при сохранности других.

Астереогноз – утрата способности узнавать знакомые предметы путем ощупывания при закрытых глазах, возникающая при поражении теменных долей и утрате стереогноза. Псевдоастереогноз похож на истинный астереогноз, однако возникает при утрате простой чувствительности (при нем также невозможно описание свойств предмета).

Качественные нарушения чувствительности характеризуются извращенным восприятием информации. Возможные их варианты:

Дизестезия – извращенное восприятие раздражения: тепла – как холода, прикосновения – как боли (аллодиния) и т. д.

Полиестезия – одиночное раздражение воспринимается как множественное. Синестезия – ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в другой области, чаще в одноименном сегменте противоположной стороны.

Аллохейрия – место раздражения пациент локализует в симметричном участке противоположной стороны.

Раздвоение болевого ощущения – при нанесении болевого раздражения сначала возникает чувство прикосновения, после некоторого интервала – боль.

Гиперпатия – своеобразная форма нарушения чувствительности, с достаточными основаниями может быть отнесена как к симптомам раздражения, так и к симптомам выпадения. Гиперпатию характеризуют:

– первичное нарушение сложных видов чувствительности и тонкой дифференцировки слабых раздражений;

– повышение порога восприятия;

– интенсивный характер ощущений;

– наличие значительного латентного периода от нанесения раздражения до его восприятия;

– длительное последействие (сохранение ощущений после прекращения раздражения);

– неприятная эмоциональная окраска.

Результаты исследования различных видов чувствительности (распространенность и характер нарушений) желательно обозначать и фиксировать графически на специальных бланках.

Рассматривая различные варианты боли, нельзя хотя бы кратко не коснуться их механизмов, точнее – теории «воротного контроля боли» Мелзака и Уолла. Ранее уже указывалось, что в составе заднего рога выделяют студенистое вещество (substantia gelatinosa ) наподобие полулуния, прилегающего к заднему концу заднего рога. В животном мире студенистое вещество – филогенетически позднее приобретение. У человека оно наиболее мощно развито в области ядер тройничного нерва и верхнем шейном отделе, непосредственно смыкаясь со спинномозговым ядром тройничного нерва (nucl. spinalis n. trigemini ). Это вещество тянется сверху вниз по всему протяжению задних рогов спинного мозга. Его количество уменьшается соответственно уровням отхождения корешков и нервных окончаний.

Волокна болевой и температурной чувствительности задних корешков в задних рогах заканчиваются не только у собственных ядер задних рогов, но и в студенистом веществе. Последнее тормозит передачу импульсов всех модальностей, поступающих с периферических нервов («закрывает ворота»). Афферентные неболевые (например, тактильные) импульсы, поступающие по толстым миелиновым волокнам, активируют студенистое вещество, «закрывая ворота». Болевые импульсы, поступающие по тонким безмиелиновым волокнам, ингибируют студенистое вещество, усиливая передачу импульсов («открывают ворота»). Надсегментарные нисходящие влияния также могут способствовать «закрыванию ворот».

Теория «воротного контроля боли» объясняет многие аспекты формирования болевого синдрома. Например, нарушение функции миелиновых волокон при повреждении периферического нерва может приводить к нарушению активации substantia gelatinosa , «открыванию ворот» и развитию каузалгии.

Чувствительность - это способность организма воспринимать поступающие из окружающей или внутренней среды различного рода ощущаемые раздражения, на основе которых формируются субъективное отражение объективного мира и процессы познания. Физиологические механизмы чувствительности реализуются в рамках сложно устроенных специализированных структур сенсорного анализатора, состоящего из периферического (рецепторного), проводникового (афферентного), подкоркового и коркового отделов. В результате деятельности всех звеньев анализатора осуществляется тонкий анализ и синтез действующих на организм раздражений. При этом происходит не только пассивная передача афферентации с рецепторов в центральный отдел анализатора, а сложный процесс, включающий обратную, эфферентную, регуляцию чувствительного восприятия на всех уровнях прохождения афферентного импульса в центральной нервной системе. Структурно чувствительный анализатор имеет четырехнейронную организацию. Клетки первого нейрона (всех видов чувствительности) расположены в спинальном ганглии, находящемся в межпозвонковом отверстии (три черепных нерва: тройничный, языкоглоточный и блуждающий - имеют свои чувствительные ганглии). Их центральные отростки идут к спинному мозгу в виде заднего чувствительного корешка, а периферические в составе смешанных нервов следуют к рецепторам туловища и конечностей. В спинном мозге волокна различных видов чувствительности расходятся.

Проводники глубокой чувствительности (суставно-мышечная, вибрационная, частично тактильная, а также чувства положения и давления), минуя серое вещество спинного мозга, входят в задний столб своей стороны и поднимаются в составе пучков Гол-ля и Бурдаха до продолговатого мозга и заканчиваются в ядрах задних столбов. Аксоны вторых нейронов от клеток ядер задних столбов Голля и Бурдаха направляются вперед к средней линии и перекрещиваются на уровне олив. После перекреста они переходят на противоположную сторону, присоединяются к пути поверхностной чувствительности и в составе медиальной петли подходят к вентро-латеральному ядру зрительного бугра (третий нейрон). Отсюда через задний отдел заднего бедра внутренней капсулы волокна направляются к задней центральной извилине и верхней теменной дольке, оканчиваясь у корковых клеток (четвертый нейрон).

Проводники поверхностной чувствительности (болевая, температурная, частично тактильная) в составе заднего корешка вступают в задний рог спинного мозга, где оканчиваются у клеток заднего рога одноименной стороны (второй нейрон). Аксоны второго нейрона, пройдя белую спайку, переходят в противоположный боковой столб и поднимаются в составе спиноталамического тракта до вентролатерального ядра зрительного бугра (третий нейрон). Волокна третьего нейрона направляются через заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы и лучистый венец к задней центральной извилине и теменной доле (четвертый нейрон) Рецепторные поля противоположной стороны тела проецируются следующим образом: в верхнем отделе задней центральной извилины представлена нога, в среднем - рука, в нижнем - голова.

Общая чувствительность кроме простой (поверхностной и глубокой) включает в себя также и сложную. К ней относятся чувства локализации, дискриминации, двумерно-пространственная и кинестетическая чувствительность, стереогноз.

Нарушения чувствительности по характеру и степени делятся на несколько следующих основных видов.

Анестезия - полная утрата того или иного вида чувствительности. Потеря всех видов чувствительности называется общей или тотальной анестезией - уменьшение интенсивности ощущений, которое может касаться чувствительности в целом или отдельных ее видов.

Гиперестезия - повышение чувствительности к различным видам раздражений.

Гиперпатия - извращенная чувствительность, характеризующаяся повышенным порогом возбудимости, наличием латентного периода от нанесения раздражения до его восприятия, отсутствием чувства локализации, последействием и неприятным оттенком ощущений.

Дизестезия - извращение чувствительности, при котором одно раздражение воспринимается как другое.

Парестезии - неприятные ощущения, возникающие без нанесения раздражений.

Диссоциация, или расщепление расстройств чувствительности, - изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на той же территории других видов. Боли - наиболее частый признак раздражения чувствительных нейронов. Различают местные, проекционные, иррадиирующие и отраженные боли. Особую категорию болевых явлений составляют каузалгия и фантомные боли.

Для топического диагноза большое значение имеют типы чувствительных расстройств, то есть зоны, в которых выявляются те или иные виды расстройств чувствительности. В зависимости от локализации очага поражения выделяют следующие типы сенсорных расстройств.

Недралъный тип (при поражении нерва) характеризуется расстройством всех видов чувствительности в зоне иннервации данного нерва.

Полиневритический тип (при множественном поражении нервов) сопровождается теми же чувствительными нарушениями, но в дистальных отделах конечностей (в виде "перчаток и носков").

Корешковый тип (при поражении заднего корешка) проявляется утратой всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах.

Спиналъно-сегментарный тип (при поражении заднего рога и передней серой спайки) отличается диссоциированными чувствительными расстройствами (утратой поверхностных при сохранности глубоких видов) в зонах иннервации данных сегментов спинного мозга.

Спиналъно-проводниковый тип (при поражении проводящих путей спинного мозга) характеризуется расстройствами чувствительности к низу от уровня поражения: для глубоких видов на стороне очага, а для поверхностных видов - на противоположной ему стороне. При локализации очага в головном мозгу проводниковые чувствительные нарушения выявляются на противоположной половине тела (гемианестезия, гемигипестезия). На стволовом уровне дополнительно возможны и сегментарные чувствительные расстройства на стороне очага (альтернирующий синдром). При поражении зрительного бугра наблюдаются контрлатеральные гемианестезия (нередко с гиперпатическим оттенком), гемиатаксия и гомонимная гемианопсия. Поражение внутренней капсулы вызывает на противоположной половине тела утрату всех видов чувствительности, сочетающуюся с гемиплегией и гемианопсией.

Патологический очаг в постцентральной извилине в зависимости от соматотопической организации дает на противоположной ему стороне, как правило, моноанестезии с максимальной их выраженностью в дистальных отделах конечностей. Поражение верхней теменной дольки приводит в основном к нарушению сложных видов чувствительности, при этом не обнаруживается четкой соматотопической проекции.

Характерной чертой указанных типов чувствительных расстройств является наличие зоны гипестезии вследствие взаимного перекрытия нервов на границе с участками неизмененной чувствительности. При истерическом неврозе нередко наблюдается так называемый функциональный тип нарушения чувствительности, при котором отмечается четкая граница чувствительных расстройств (чаще по средней линии тела или по линии суставов конечностей) сообразно личным представлениям больного.

Пoд peд. проф. А. Скоромца

"Чувствительность и ее расстройства" и другие статьи из раздела