МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
26 ноября 1998 г.
N 342
ОБ УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
БОРЬБЕ С ПЕДИКУЛЕЗОМ
В связи с высоким уровнем пораженности населения педикулезом, в том числе платяным, в Российской Федерации сохраняются реальные предпосылки для ухудшения эпидемиологической обстановки по заболеваемости эпидемическим сыпным тифом.
Ежегодно в стране регистрируется до 300 тысяч пораженных педикулезом, из которых более 75% выявляется в детских дошкольных и общеобразовательных учреждениях, при госпитализации больных в лечебно - профилактические учреждения. Высокие уровни пораженности населения педикулезом имеют место в Республиках Тыва, Карелия, Вологодской, Калининградской, Костромской, Псковской, Томской областях. Особое беспокойство вызывает увеличение платяного педикулеза. Более 20% лиц, пораженных головным педикулезом, являются одновременно носителями платяного педикулеза, у 80% лиц без определенного места жительства выявляется сочетанное поражение головным и платяным педикулезом.
Такое положение является следствием снижения уровня жизни населения, сокращения количества санитарных пропускников, банных учреждений и высокой стоимости банных услуг, моющих средств, педикулицидных препаратов.
В отличие от развитых стран в Российской Федерации продолжают регистрироваться заболевания эпидемическим сыпным тифом. За последние 2,5 года в Кабардино - Балкарской Республике, Приморском крае, Астраханской, Кемеровской, Ленинградской, Липецкой, Псковской, Пермской и Рязанской областях, г. Москве зарегистрировано 25 случаев этой инфекции. За этот период выявлено также 109 случаев рецидивной формы эпидемического сыпного тифа - болезни Брилла.
В январе 1998 г. в Талицкой психоневрологической больнице Добрынинского района Липецкой области возникло групповое заболевание эпидемическим сыпным тифом среди пациентов и персонала, с числом пострадавших 14 человек, в результате непринятия руководством больницы и медицинским персоналом мер по борьбе с педикулезом при высоком уровне пораженности им пациентов больницы, несвоевременного выявления и изоляции источников инфекции.
Серьезные недостатки имеют место в диагностике эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла. Более половины больных госпитализируются с первичными диагнозами грипп, пневмония, острые вирусные инфекции, появление сыпи нередко расценивается как аллергическая реакция на прием лекарств или клинические проявления менингита, иерсиниоза. Длительно лихорадящие больные не обследуются на риккетсиозы. В 1997 году сельские жители составили лишь 7% из общего числа обследованных. Все это свидетельствует о недостаточной подготовке медицинских работников по вопросам ранней и дифференциальной диагностики эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла, что приводит к несвоевременному выявлению и госпитализации больных.
Органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и центрами госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации неудовлетворительно решаются вопросы оснащения учреждений дезинфекционными камерами, обеспечения педикулицидными средствами, медицинскими иммунобиологическими препаратами для диагностики эпидемического сыпного тифа. Оснащенность лечебно - профилактических учреждений и центров госсанэпиднадзора дезинфекционными камерами не превышает 70%, неудовлетворительно осуществляется техническое обслуживание дезинфекционных камер. Многие лечебно - профилактические учреждения, имеющие в своем составе бактериологические лаборатории, не проводят исследования на эпидемический сыпной тиф, используют медицинские иммунобиологические препараты для диагностики с истекшими сроками годности, зачастую не проводят двукратные исследования сывороток крови.
Неудовлетворительно организована работа по информированию населения о мерах личной и общественной профилактики педикулеза и эпидемического сыпного тифа в средствах массовой информации.
Центры госсанэпиднадзора ослабили контроль за организацией и проведением мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом.
В целях усиления мероприятий по предупреждению возникновения заболеваний эпидемическим сыпным тифом и борьбе с педикулезом
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Департаменту госсанэпиднадзора, Департаменту организации медицинской помощи населению, Управлению охраны здоровья матери и ребенка организовать в I квартале 1999 г. проверку работы органов управления здравоохранением и центров госсанэпиднадзора в Костромской, Липецкой областях и г. Москве по вопросам профилактики эпидемического сыпного тифа и борьбы с педикулезом. Результаты заслушать у руководства Минздрава России до 01.04.99.
2. Департаменту организации медицинской помощи населению, Департаменту госсанэпиднадзора осуществлять анализ медицинской документации и карт эпидобследования случаев заболевания эпидемическим сыпным тифом и болезнью Брилла с доведением результатов (не реже одного раза в два года) до сведения органов управления здравоохранением и центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации.
3. Департаменту организации медицинской помощи населению до 01.03.99 разработать и представить на утверждение протоколы (стандарты) диагностики и лечения больных сыпным тифом.
4. Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России разработать до 01.04.99 тестовый контроль проверки знаний медицинских работников по вопросам профилактики сыпного тифа и борьбы с педикулезом.
5. Руководителям органов управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации, главным врачам центров госсанэпиднадзора по субъектам Российской Федерации, главным врачам центров госсанэпиднадзора на водном и воздушном транспорте:
5.1. Организовывать работу по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом в соответствии с инструктивно - методическими указаниями:
- "Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в очаге эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла - Цинссера)" (приложение 1);
- "Клиника, диагностика и лечение эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла - Цинссера)" (приложение 2);
- "Серологические методы диагностики эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла - Цинссера)" (приложение 3);
- "Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом" (приложение 4).
5.2. Внести до 01.03.99 на рассмотрение Санитарно - противоэпидемических комиссий органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации вопрос об усилении мероприятий по борьбе с педикулезом среди населения, предусмотрев выделение ассигнований учреждениям здравоохранения и центрам госсанэпиднадзора на приобретение педикулицидных средств, медицинских иммунобиологических препаратов для диагностики эпидемического сыпного тифа, дезинфекционных камер.
5.3. Проводить ежегодно семинары для врачей по вопросам эпидемиологии, клиники, лечения и лабораторной диагностики заболеваний эпидемическим сыпным тифом и болезнью Брилла, обратив особое внимание на вопросы дифференциальной диагностики, а также других инфекций, передающихся вшами.
5.4. Организовать проведение лабораторной диагностики эпидемического сыпного тифа в лечебно - профилактических учреждениях и центрах госсанэпиднадзора, имеющих в своем составе бактериологические лаборатории.
5.5. Обеспечить в 1999 году лечебно - профилактические учреждения и центры госсанэпиднадзора дезинфекционными камерами, медицинскими иммунобиологическими препаратами для диагностики эпидемического сыпного тифа и педикулицидными средствами.
5.6. Усилить контроль за проведением в лечебно - профилактических учреждениях, прежде всего психоневрологического профиля, мероприятий по борьбе с педикулезом и профилактике эпидемического сыпного тифа.
5.7. Не допускать прием в эксплуатацию вновь построенных, реконструированных, капитально отремонтированных лечебно - профилактических учреждений, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, без обеспечения их дезинфекционными камерами.
5.8. Обеспечить проведение в средствах массовой информации широкое информирование населения о мерах личной и общественной профилактики эпидемического сыпного тифа и методах борьбы с педикулезом.
5.9. Направлять в Департамент госсанэпиднадзора копии медицинской документации (историй болезней, выписок из амбулаторных карт) и карт эпидобследования очага на все случаи заболеваний эпидемическим сыпным тифом и болезнью Брилла не позднее 2-х месяцев со дня выписки больного из стационара.
6. Руководителям органов управления здравоохранением и центров госсанэпиднадзора в Республиках Тыва, Карелия, Калининградской, Костромской, Вологодской, Псковской, Томской областях обратить внимание на недопустимый уровень пораженности населения педикулезом и необходимость принятия срочных мер по его снижению. О проделанной работе доложить до 01.03.99 в Департамент госсанэпиднадзора.
7. Считать не действующим на территории Российской Федерации приказ Минздрава СССР от 05.03.87 г. N 320 "О дальнейшем усилении и совершенствовании мероприятий по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом".
8. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко.
Министр здравоохранения РФ
В.И.СТАРОДУБОВ
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 ноября 1998 г. N 342
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ЭПИДЕМИЧЕСКОГО СЫПНОГО ТИФА И
БОЛЕЗНИ БРИЛЛА (БРИЛЛА - ЦИНССЕРА)
(Методические указания)
1. Введение.
Серологические методы являются обязательным разделом лабораторной диагностики сыпнотифозной инфекции и изучения их эпидемиологии. Серологические реакции выполняются с применением видоспецифических антигенов и вследствие своей высокой специфичности имеют решающее значение для подтверждения риккетсиозной природы заболевания.
Предлагаемые методические рекомендации составлены с целью унификации методик исследований с учетом опыта ряда риккетсиозных лабораторий России и зарубежных стран и в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения.
Методы серологических исследований, приведенные в методических указаниях, обеспечены коммерческими препаратами.
2. Серологические методы диагностики эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла - Цинссера).
2.1. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА).
Позволяет выявить антитела к возбудителю сыпного тифа в ранние, начиная с 5-7-го дня болезни, что придает ей особую ценность. В острый период болезни титры в РНГА колеблются от 1600 до 51200. В основе РНГА лежит специфическая агглютинация эритроцитов, сенсибилизированных риккетсиозным антигеном.
В основе реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) лежит специфическая агглютинация эритроцитов, сенсибилизированных риккетсиозным антигеном или иммуноглобулинами, в присутствии соответствующих групповых антител или антигенов.
2.1.1. РНГА с антигенным риккетсиозным эритроцитарным диагностикумом.
РНГА с антигенным риккетсиальным эритроцитарным диагностикумом предназначена для обнаружения и титрования специфических антител риккетсиальной природы в исследуемых сыворотках людей.
Антигенный эритроцитарный диагностикум представляет собой лиофильно высушенную взвесь 3% формалинизированных эритроцитов барана, сенсибилизированных гидролизованным антигеном (гаптеном) риккетсий.
К антигенному эритроцитарному диагностикуму прилагается лиофильно высушенная 6% взвесь несенсибилизированных (контрольных) формалинизированных эритроцитов барана, предназначенных для контроля исследуемых сывороток и истощения их от неспецифических гемагглютининов, последнее может проводиться и неформалинизированными эритроцитами. Для разведения ингредиентов реакции используют формалинизированный физиологический раствор (ФФР). Последний представляет собой 0,85% раствор хлорида натрия (рН=7.0), к которому добавлен формалин из расчета 0,3 на 100 мл раствора хлорида натрия.
Ингредиенты реакции:
1) Исследуемая сыворотка или исследуемый антиген.
2) Антигенный риккетсиальный или иммуноглобулиновый риккетсиальный эритроцитарный диагностикум или антигены для РНГА.
3) Формалинизированные или негативные эритроциты барана.
4) Физиологический раствор, 1% раствор нормальной кроличьей сыворотки.
5) Формалин.
РНГА можно ставить как макрометодом в стандартных плексигласовых планшетах с лунками, так и микрометодом - в планшетах с лунками типа "U" микротитратора Такачи. При постановке реакции макрометодом эритроцитарный диагностикум и контрольные эритроциты используют в виде 1,5% взвесей. Для приготовления таких взвесей содержимое ампулы с эритроцитарным диагностикумом разводят в 2 мл, а содержимое ампулы с контрольными эритроцитами - в 4 мл ФФР.
При постановке реакции микрометодом антигенный риккетсиальный эритроцитарный диагностикум и контрольные эритроциты используют в виде 0,5% взвесей. Для приготовления таких взвесей содержимое ампулы с эритроцитарным диагностикумом разводят в 6 мл, а с контрольными эритроцитами - в 12 мл ФФР.
Исследуемые сыворотки перед постановкой РНГА инактивируют при +56 град. С в течение 30 минут и истощают эритроцитами барана. С этой целью вскрывают ампулу с контрольными эритроцитами, разводят ее содержимое в 4-12 мл ФФР (в зависимости от постановки макро- и микрометодом), после чего 5 мл полученной 1% взвеси эритроцитов центрифугируют в течение 5 минут при 2500-3000 об/мин. и надосадочную жидкость отсасывают. К осадку добавляют 1 мл исследуемой сыворотки в разведении 1:10, перемешивают, выдерживают 30 минут при +37 град. С и центрифугируют в течение 5 минут при 2500-3000 об/мин. Надосадочную жидкость, представляющую собой истощенную сыворотку, исследуют в РНГА.
Постановка РНГА.
Вначале готовят исходное разведение исследуемой сыворотки (1:25). С этой целью к 1 мл исследуемой сыворотки в разведении 1:10, истощенной эритроцитами барана, добавляют 1,5 мл ФФР.
Для приготовления последовательных разведений исследуемой сыворотки в 10 лунок горизонтального ряда планшета наливают по 0,4 (0,05) мл ФФР. В первую лунку добавляют 0,04 (0,05) мл исходного разведения (1:25) исследуемой сыворотки. После тщательного перемешивания переносят 0,4 (0,05) мл содержимого первой лунки во вторую, из второй переносят в третью 0,4 (0,05) мл и т.д. Из первой лунки 0,4 (0,05) мл смеси выливают. Затем в каждую лунку добавляют предварительно хорошо размешанного эритроцитарного диагностикума по 0,1 (0,025) мл, планшет встряхивают и оставляют при комнатной температуре. Учет результатов реакции - спустя соответственно 4-5 или 2-3 часа. Постановка опыта должна сопровождаться следующими контролями:
1. Контроль исследуемой сыворотки на отсутствие неспецифических гемагглютининов: в лунку планшета наливают 0,2 (0,025) мл исследуемой сыворотки в исходном разведении 1:25, добавляют 0,2 (0,025) мл ФФР и 0,1 (0,025) мл контрольных эритроцитов.
2. Контроль эритроцитарного диагностикума на отсутствие спонтанной гемагглютинации: в 2 лунки, содержащие по 0,4 (0,05) мл ФФР, добавляют по 0,1 (0,025) мл эритроцитарного диагностикума.
3. Заведомо положительный контроль: постановка РНГА с тест - сывороткой к риккетсиям Провачека, прилагаемой к данной серии эритроцитарного диагностикума.
Учет результатов РНГА.
Учет результатов реакции проводят по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов. Реакцию считают положительной (оценивают на "+"), если агглютинировавшие эритроциты выстилают дно лунки, образуя по форме перевернутый купол с ровным или фасеточным краем. Титром исследуемой сыворотки считают максимальное ее разведение, которое вызывает четкую агглютинацию эритроцитарного диагностикума.
Реакцию считают отрицательной (оценивают на "-") при оседании эритроцитов на дно лунки в виде диска или компактного кольца с четким ровным краем. В сомнительных случаях реакцию оценивают на "+/-".
2.1.2. РНГА с препаратом на основе нативных эритроцитов.
При отсутствии коммерческого антигенного риккетсиального эритроцитарного диагностикума РНГА можно ставить с нативными эритроцитами барана, предварительно сенсибилизированными коммерческим антигеном (гаптеном) риккетсий для реакции гемагглютинации. Антиген растворяют в физиологическом растворе (рН=7,0) в соответствии с указаниями на этикетке ампулы. 4 мл растворенного антигена смешивают с 0,1 мл осадка отмытых эритроцитов барана, выдерживают смесь в течение 1 часа при +37 град. С, встряхивая каждые 15 минут, затем центрифугируют 10 минут при 2500-3000 об/мин., надосадочную жидкость отсасывают, а осадок суспендируют в 10 мл физиологического раствора (рН=7,0), получая 10 мл 1% взвеси сенсибилизированных эритроцитов. Такой препарат может сохраняться в течение нескольких дней при +4 град. С без снижения активности. РНГА в этом случае ставят на обычном физиологическом растворе (рН=7,0), в остальном подготовка ингредиентов, постановка реакции и учет результатов проводятся точно также, как при использовании сухого антигенного риккетсиального эритроцитарного диагностикума, за исключением первого разведения исследуемой сыворотки, которое берется не 1:25, а 1:250.
2.2. Метод флуоресцирующих антител.
Метод флуоресцирующих антител (МФА) - экспресс - метод - сочетает высокую чувствительность люминесцентного анализа с высокой специфичностью иммунологического метода. МФА применяется в лабораторной диагностике с целью выявления риккетсиальных антигенов и антител. Этот метод используют в прямой и непрямой модификации с применением флуоресцирующих конъюгатов, полученных на основе иммуноглобулинов специфических сывороток.
Ингредиенты и оборудование.
1. Риккетсиальные корпускулярные антигены (для МФА).
2. Специфические антириккетсиальные сыворотки.
3. Люминесцирующие специфические риккетсиальные сыворотки.
4. Люминесцирующие антивидовые сыворотки к иммуноглобулинам человека и различного вида животных.
5. Люминесцирующие Fab-фрагменты риккетсиальных антител.
6. Забуференный физиологический раствор рН = 7,2.
7. Спирт 96 град.
8. Ацетон.
9. Дистиллированная вода.
10. Бычий альбумин, меченый родамином или Эванс.
11. Люминесцентный микроскоп (МЛ-1, МЛ-2, МЛ-Л, ЛЮМАМ).
12. Предметные стекла.
13. Чашки Петри.
14. Емкости для промывания стекол.
15. Фильтровальная бумага.
2.2.1. Прямой метод флуоресцирующих антител.
Прямой метод флуоресцирующих антител (пМФА) используется с целью выявления риккетсиальных антигенов в биологических пробах и объектах внешней среды.
Метод осуществляют следующим образом. На тщательно вымытые и обезжиренные предметные стекла делают тонкие мазки или отпечатки исследуемого материала. После высыхания мазки фиксируют этиловым спиртом или ацетоном в течение 30 минут. По мазку восковым карандашом делают ряд окружностей диаметром 0,5 см, в зависимости от количества искомых антигенов, чтобы создать барьер, препятствующий растеканию люминесцирующей сыворотки.
На эти поля фиксированных и высушенных мазков наносят по капле разведенных флуоресцирующих сывороток против искомых антигенов (рабочее разведение указано на ампуле) в смеси с равным объемом Эванса 0,1% или бычьего альбумина, меченого родамином (в смеси оба раствора должны быть в рабочем разведении). В контрольное поле наносят гетерологичную флуоресцирующую сыворотку так же в смеси с бычьим альбумином. Обработку мазков проводят 30 минут при температуре +37 град. С во влажной камере (чашка Петри с увлажненным дном), что предупреждает высыхание конъюгата. Отмывание мазков от избытка флуоресцирующей сыворотки производят в фосфатном буферном растворе (рН=7,2-7,4) в течение 10 минут. После ополаскивания дистиллированной водой препараты высушивают на воздухе и исследуют в люминесцентном микроскопе.
Учет результатов реакции.
Препараты исследуют в люминесцентном микроскопе, объектив 90х, окуляр 10х или 7х. Первичные светофильтры для МЛ 2-ФС-1-4; СЗС 7-2; БС-8-2, окулярный или запирающий - 2; для ЛЮМАМ - ФС 1-4; СЗС 21-2, ФС 1-6; окуляр зеленый (т.е. фильтры, которые обычно
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 ноября 1998 года N 342
Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического
сыпного тифа и борьбе с педикулезом
В связи с высоким уровнем пораженности населения педикулезом, в том числе платяным, в Российской Федерации сохраняются реальные предпосылки для ухудшения эпидемиологической обстановки по заболеваемости эпидемическим сыпным тифом.
Ежегодно в стране регистрируется до 300 тыс. пораженных педикулезом, из которых более 75% выявляется в детских дошкольных и общеобразовательных учреждениях, при госпитализации больных в лечебно-профилактические учреждения. Высокие уровни пораженности населения педикулезом имеют место в Республиках Тыва, Карелия, Вологодской, Калининградской, Костромской, Псковской, Томской областях. Особое беспокойство вызывает увеличение платяного педикулеза. Более 20% лиц, пораженных головным педикулезом, являются одновременно носителями платяного педикулеза, у 80% лиц без определенного места жительства выявляется сочетанное поражение головным и платяным педикулезом.
Такое положение является следствием снижения уровня жизни населения, сокращения количества санитарных пропускников, банных учреждений и высокой стоимости банных услуг, моющих средств, педикулицидных препаратов.
В отличие от развитых стран в Российской Федерации продолжают регистрироваться заболевания эпидемическим сыпным тифом. За последние 2,5 года в Кабардино-Балкарской Республике, Приморском крае, Астраханской, Кемеровской, Ленинградской, Липецкой, Псковской, Пермской и Рязанской областях, г.Москве зарегистрировано 25 случаев этой инфекции. За этот период выявлено также 109 случаев рецидивной формы эпидемического сыпного тифа - болезни Брилла.
В январе 1998 года в Талицкой психоневрологической больнице Добрынинского района Липецкой области возникло групповое заболевание эпидемическим сыпным тифом среди пациентов и персонала, с числом пострадавших 14 человек, в результате непринятия руководством больницы и медицинским персоналом мер по борьбе с педикулезом при высоком уровне пораженности им пациентов больницы, несвоевременного выявления и изоляции источников инфекции.
Серьезные недостатки имеют место в диагностике эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла. Более половины больных госпитализируются с первичными диагнозами грипп, пневмония, острые вирусные инфекции, появление сыпи нередко расценивается как аллергическая реакция на прием лекарств или клинические проявления менингита, иерсиниоза. Длительно лихорадящие больные не обследуются на риккетсиозы. В 1997 году сельские жители составили лишь 7% из общего числа обследованных. Все это свидетельствует о недостаточной подготовке медицинских работников по вопросам ранней и дифференциальной диагностики эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла, что приводит к несвоевременному выявлению и госпитализации больных.
Органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и центрами госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации неудовлетворительно решаются вопросы оснащения учреждений дезинфекционными камерами, обеспечения педикулицидными средствами, медицинскими иммунобиологическими препаратами для диагностики эпидемического сыпного тифа. Оснащенность лечебно-профилактических учреждений и центров госсанэпиднадзора дезинфекционными камерами не превышает 70%, неудовлетворительно осуществляется техническое обслуживание дезинфекционных камер. Многие лечебно-профилактические учреждения, имеющие в своем составе бактериологические лаборатории, не проводят исследования на эпидемический сыпной тиф, используют медицинские иммунобиологические препараты для диагностики с истекшими сроками годности, зачастую не проводят двукратные исследования сывороток крови.
Неудовлетворительно организована работа по информированию населения о мерах личной и общественной профилактики педикулеза и эпидемического сыпного тифа в средствах массовой информации.
Центры госсанэпиднадзора ослабили контроль за организацией и проведением мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом.
В
целях усиления мероприятий по предупреждению возникновения
заболеваний эпидемическим сыпным тифом и борьбе с
педикулезом
приказываю:
1. Департаменту
госсанэпиднадзора, Департаменту организации медицинской помощи
населению, Управлению охраны здоровья матери и ребенка организовать
в I квартале 1999 года проверку работы органов управления
здравоохранением и центров госсанэпиднадзора в Костромской,
Липецкой областях и г.Москве по вопросам профилактики
эпидемического сыпного тифа и борьбы с педикулезом. Результаты
заслушать у руководства Минздрава России до 01.04.99.
2. Департаменту
организации медицинской помощи населению, Департаменту
госсанэпиднадзора осуществлять анализ медицинской документации и
карт эпидобследования случаев заболевания эпидемическим сыпным
тифом и болезнью Брилла с доведением результатов (не реже одного
раза в два года) до сведения органов управления здравоохранением и
центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации.
3. Департаменту
организации медицинской помощи населению до 01.03.99 разработать и
представить на утверждение протоколы (стандарты) диагностики и
лечения больных сыпным тифом.
4. Российской медицинской
академии последипломного образования Минздрава России разработать
до 01.04.99 тестовый контроль проверки знаний медицинских
работников по вопросам профилактики сыпного тифа и борьбы с
педикулезом.
5. Руководителям органов
управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации,
главным врачам центров госсанэпиднадзора по субъектам Российской
Федерации, главным врачам центров госсанэпиднадзора на водном и
воздушном транспорте:
5.1. Организовать работу по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом в соответствии с инструктивно-методическими указаниями:
-
"Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в очаге
эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла-Цинссера)
(приложение 1);
- "Клиника, диагностика и лечение эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла-Цинссера)" (приложение 2);
-
"Серологические методы диагностики эпидемического сыпного тифа и
болезни Брилла (Брилла-Цинссера)" (приложение 3);
-
"Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом"
(приложение 4).
5.2. Внести до 01.03.99
на рассмотрение Санитарно-противоэпидемических комиссий органов
исполнительной власти субъектов Российской Федерации вопрос об
усилении мероприятий по борьбе с педикулезом среди населения,
предусмотрев выделение ассигнований учреждениям здравоохранения и
центрам госсанэпиднадзора на приобретение педикулицидных средств,
медицинских иммунобиологических препаратов для диагностики
эпидемического сыпного тифа, дезинфекционных камер.
5.3. Проводить ежегодно
семинары для врачей по вопросам эпидемиологии, клиники, лечения и
лабораторной диагностики заболеваний эпидемическим сыпным тифом и
болезнью Брилла, обратив особое внимание на вопросы
дифференциальной диагностики, а также других инфекций, передающихся
вшами.
5.4. Организовать
проведение лабораторной диагностики эпидемического сыпного тифа в
лечебно-профилактических учреждениях и центрах госсанэпиднадзора,
имеющих в своем составе бактериологические лаборатории.
5.5. Обеспечить в 1999
году лечебно-профилактические учреждения и центры госсанэпиднадзора
дезинфекционными камерами, медицинскими иммунобиологическими
препаратами для диагностики эпидемического сыпного тифа и
педикулицидными средствами.
5.6. Усилить контроль за
проведением в лечебно-профилактических учреждениях, прежде всего
психоневрологического профиля, мероприятий по борьбе с педикулезом
и профилактике эпидемического сыпного тифа.
5.7. Не допускать прием в
эксплуатацию вновь построенных, реконструированных, капитально
отремонтированных лечебно-профилактических учреждений, независимо
от форм собственности и ведомственной принадлежности, без
обеспечения их дезинфекционными камерами.
5.8. Обеспечить
проведение в средствах массовой информации широкое информирование
населения о мерах личной и общественной профилактики эпидемического
сыпного тифа и методах борьбы с педикулезом.
5.9. Направлять в
Департамент госсанэпиднадзора копии медицинской документации
(историй болезней, выписок из амбулаторных карт) и карт
эпидобследования очага на все случаи заболеваний эпидемическим
сыпным тифом и болезнью Брилла не позднее 2-х месяцев со дня
выписки больного из стационара.
6. Руководителям органов
управления здравоохранением и центров госсанэпиднадзора в
Республиках Тыва, Карелия, Калининградской, Костромской,
Вологодской, Псковской, Томской областях обратить внимание не
недопустимый уровень пораженности населения педикулезом и
необходимость принятия срочных мер по его снижению. О проделанной
работе доложить до 01.03.99 в Департамент
госсанэпиднадзора.
7. Считать не действующим
на территории Российской Федерации приказ Минздрава СССР от 05.03.87 N 320 "О дальнейшем усилении и
совершенствовании мероприятий по профилактике сыпного тифа и борьбе
с педикулезом" .
8. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко.
Министр
В.И.Стародубов
Приложение N 1. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в очаге эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла-Цинссера) (Методические указания)
Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26.11.98 N 342
(Методические указания)
1. Выявление больных эпидемическим сыпным тифом или болезнью (Брилла-Цинссера)
1.1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности, обязаны выявлять больных эпидемическим сыпным тифом или болезнью Брилла (далее обе формы заболевания именуются сыпным тифом) или лиц, подозрительных на заболевание сыпным тифом, при оказании всех видов медицинской помощи:
При обращении населения в лечебно-профилактические учреждения независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности;
При оказании медицинской помощи на дому;
Во время пребывания длительно лихорадящих больных с любым диагнозом на стационарном лечении;
При медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больным сыпным
тифом в очагах инфекции.
1.2. В целях раннего
выявления сыпного тифа участковый врач, фельдшер
фельдшерско-акушерского пункта обязан обеспечить активное
наблюдение за лихорадящими больными независимо от первичного
диагноза, обращая внимание на ранние клинические проявления
сыпнотифозной инфекции, и при необходимости проводить консультации
с врачом-инфекционистом.
1.3. При оказании
медицинской помощи лихорадящему больному на дому медицинские
работники скорой и неотложной медицинской помощи, цеховые врачи
обязаны передавать активные вызовы на больных участковым
врачам-терапевтам, врачам-педиатрам, участковым фельдшерам.
1.4. При
продолжительности лихорадки 5 дней и более врач (фельдшер) обязан
организовать двукратное лабораторное обследование больного на
сыпной тиф с интервалом 1-14 дней. До получения результатов
исследования больной находится под наблюдением врача.
1.5. Микробиологическая
лаборатория, проводящая диагностические исследования на сыпной тиф,
при получении положительных результатов обязана немедленно (по
телефону, телеграммой, нарочным и т.д.) информировать
лечебно-профилактическое учреждение, направившее материал на
исследование, и одновременно территориальный центр
госсанэпиднадзора с последующим направлением письменного
сообщения.
1.6. В направлении на
госпитализацию длительно лихорадящих больных или больных с
диагнозом "подозрение на сыпной тиф", "сыпной тиф" должны быть
указаны первоначальные симптомы заболевания, лечение, данные
проведенных лабораторных исследований, эпиданамнеза.
1.7. О каждом выявленном
случае заболевания сыпным тифом или подозрения на это заболевание
медицинской работник лечебно-профилактического учреждения должен
информировать центр госсанэпиднадзора по телефону с последующим
направлением "Экстренного извещения об инфекционном заболевании,
пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на
прививку" (форма N 058-у) и зарегистрировать его в "Журнале учета
инфекционных заболеваний (форма N 060-у).
2. Мероприятия в эпидемическом очаге сыпного тифа
Эпидемический очаг сыпного тифа - это место (места) проживания или временного пребывания больного (подозрительного на заболевание) сыпным тифом в течение 21 дня до начала заболевания (максимального срока инкубации), всего периода болезни до его госпитализации в инфекционный стационар (отделение), проведения заключительной дезинфекции (дезинсекции) по месту пребывания больного до госпитализации и прекращения выявления последующих заболеваний. В эпидемический очаг сыпного тифа включаются также места работы, отдыха, лечения, учебы, дошкольные учреждения и др., где больной мог находиться в течение 21 дня до начала заболевания сыпным тифом.
Противоэпидемические мероприятия, независимо от формы заболевания (эпидемический сыпной тиф или рецидивная форма - болезнь Брилла) или подозрения на него, наличия или отсутствия лабораторного подтверждения, проводятся по следующим основным направлениям:
Госпитализация больного в инфекционный стационар (отделение) и проведение дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий в очаге;
Эпидемиологическое обследование, включающее в себя определение границ очага и необходимого объема противоэпидемических мероприятий, выявление контактных и источника инфекции для данного больного;
Выявление педикулеза в очаге, организация и проведение противопедикулезных мероприятий;
Медицинское наблюдение за контактными и их лабораторное обследование;
Санитарно-просветительная работа в очаге;
Эпидемиологическое наблюдение за очагом.
Противоэпидемические мероприятия в очаге сыпного тифа начинает проводить медицинский работник, заподозривший или выявивший заболевание сыпным тифом, сразу после установления диагноза.
3. Госпитализация больного в инфекционный стационар (отделение)
3.1. Больные сыпным тифом
или с подозрением на это заболевание госпитализируются в
инфекционный стационар (отделение) немедленно по установлении
диагноза.
3.2. Не допускается
переодевание больного в чистое белье перед отправкой его в
больницу.
3.3. При выявлении
больного сыпным тифом в стадии реконвалесценции госпитализация его
проводится по клинико-эпидемиологическим показаниям, при этом
противоэпидемические мероприятия в очаге проводятся в полном
объеме, независимо от срока выявления больного.
3.4. Дезинфекционные, и
при необходимости, дезинсекционные мероприятия в помещении
(квартире, доме, общежитии и др.), где находился больной до
госпитализации в инфекционный стационар (отделение), должны быть
проведены не позднее 24 часов с момента получения экстренного
извещения.
3.5. Транспортные средства (санитарный транспорт или иные транспортные средства) после доставки больного подвергают дезинфекции (дезинсекции).
4. Эпидемиологическое обследование.
4.1. Эпидемиологическое
обследование очага сыпного тифа должно быть проведено специалистами
территориального центра госсанэпиднадзора в течение 24 часов после
получения экстренного извещения о случае заболевания или подозрения
на заболевание сыпным тифом (форма N 058-у) или информации о
положительных результатах лабораторных исследований на сыпной
тиф.
4.2. Эпидемиологическое
обследование проводит врач-эпидемиолог. Информация о начале
проведения эпидемиологического обследования очага сыпного тифа
должна быть направлена в отдел особо опасных инфекций центра
госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации, специалисты
которого контролируют, а при необходимости принимают
непосредственное участие в проведении эпидобследования.
4.3. Целью эпидобследования является определение границ очага, выявление контактных (в т.ч. источников инфекции для данного больного и последующих заболевших), уточнение объема противоэпидемических, дезинфекционных и противопедикулезных мероприятий.
5. Определение границ очага и выявление контактных
Для определения границ
очага и выявления круга контактных важное значение имеет правильно
собранный участковым врачом (фельдшером) эпиданамнез, данные,
полученные врачом-эпидемиологом (помощником эпидемиолога) путем
опроса больного, его родственников, сотрудников и других лиц из
окружения больного по месту проживания, работы, учебы или иных
условиях, контактировавших с больным.
5.1. С целью определения источника инфекции среди лиц, контактировавших с больным до начала его заболевания в течение максимального срока инкубации (21 день), не считая последнего дня инкубации, врач-эпидемиолог анализирует медицинскую документацию (амбулаторные карты, амбулаторные журналы, истории болезни, журналы регистрации больничных листов и др.) предполагаемых источников инфекции.
Среди контактных
выявляются также лица, профессионально связанные с риском заражения
сыпным тифом (работники транспорта, бань, парикмахерских,
санитарных пропускников, ночлежных домов, гардеробов, работники,
связанные с сортировкой поношенной одежды и др.).
5.2. Устанавливаются факты посещения больным объектов, в которых могло произойти заражение, в частности, бань, парикмахерских, ночлежных домов (домов социальной защиты), приобретения поношенной одежды, поездок на поездах дальнего следования и т.п.
По выявленным фактам организуется обследование этих объектов, с привлечением специалистов санитарных отделов центров госсанэпиднадзора и при необходимости заинтересованных ведомств, в чьем подчинении находятся обследуемые объекты.
При обследовании выявляются нарушения, способствующие передаче инфекции, принимаются необходимые меры по их устранению.
6. Выявление педикулеза в очаге сыпного тифа
6.1. Выявление лиц,
пораженных педикулезом, проводится медицинскими работниками
лечебно-профилактических учреждений при посещении больного до
установления и при установлении диагноза сыпного тифа (подозрении),
во время наблюдения за контактными в очаге, а также специалистами
центра госсанэпиднадзора при проведении эпидемиологического
обследования очага, работниками дезотделений центров
госсанэпиднадзора, дезстанций, государственных унитарных
дезинфекционных предприятий при проведении ими дезинфекции и
дезинсекции в очаге. Особое внимание уделяется выявлению платяного
педикулеза.
6.2. Объем необходимых
дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий в очаге определяется
совместно работниками центра госсанэпиднадзора, дезстанций и
ГУДП.
6.3. При наличии педикулеза в очаге проводится обязательная обработка очага с применением камерного метода дезинфекции вещей, постельных принадлежностей и др.
7. Медицинское наблюдение за контактными и их лабораторное обследование
Медицинское наблюдение за контактными проводится с целью выявления последующих заболеваний сыпным тифом в очаге. Последующие заболевания выявляются среди лиц, общавшихся с больным с последнего дня инкубации и весь период болезни до его госпитализации по месту жительства (квартира, дом, общежитие, номер гостиницы, больничная палата и т.п.), где был больной, до проведения там заключительной дезинфекции (дезинсекции).
Наблюдение за контактными
осуществляют медицинские работники лечебно-профилактического
учреждения.
7.1. Медицинское
наблюдение за контактными при отсутствии педикулеза в очаге
осуществляется в течение 25 дней (с учетом максимального срока
инкубационного периода) со дня госпитализации больного и проведения
в очаге заключительной дезинфекции (дезинсекции) с обязательной
ежедневной термометрией (утром и вечером).
7.2. При выявлении в
очаге платяного или смешанного педикулеза медицинское наблюдение за
контактными в очаге устанавливается в течение 71 дня (с учетом
продолжительности цикла развития вшей) с ежедневной термометрией
первые 25 дней (утром и вечером). Дальнейшее наблюдение проводится
каждые 10 дней до окончания срока наблюдения (для контроля за
эффективностью противопедикулезных обработок).
7.3. Контактные, у
которых в период медицинского наблюдения выявляется повышение
температуры тела и (или) появляются высыпания на коже, сходные с
сыпнотифозными высыпаниями, подлежат немедленной госпитализации для
уточнения диагноза.
7.4. Лабораторному обследованию на сыпной тиф в очаге сыпного тифа подлежат:
Лица из числа вероятных источников инфекции (лица, перенесшие в течение последних 3-х месяцев какое-либо заболевание, сопровождавшееся лихорадкой; лица, профессионально связанные с риском заражения сыпным тифом);
Все контактные с выявленным педикулезом, независимо от вида вшей:
Все контактные с больным в сельской местности, независимо от состояния здоровья и наличия или отсутствия педикулеза;
Все контактные без определенного места жительства (БОМЖи).
Показания к лабораторному
обследованию могут быть расширены по усмотрению врача-эпидемиолога,
проводящего эпидобследование в данном очаге.
7.5. Исследования крови от контактных проводятся одним из методов серологической диагностики, используемых в данной микробиологической лаборатории.
Предпочтительно использование РСК и РНГА. Обследование проводится обязательно двукратно с интервалом в 10-14 дней независимо от результатов первого исследования.
Исследования проводятся в
микробиологических лабораториях лечебно-профилактических учреждений
или центров госсанэпиднадзора.
7.6. Забор крови у лиц,
подлежащих лабораторному обследованию на сыпной тиф, проводит
медицинский персонал лечебно-профилактического учреждения.
7.7. Лица с положительными серологическими реакциями в диагностических титрах при первичном обследовании или в парных сыворотках, независимо от результатов ежедневной термометрии, подлежат обязательной госпитализации для уточнения диагноза.
8. Санитарно-просветительная работа в очаге сыпного тифа
Санитарно-просветительная работа в очаге проводится работниками лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих медицинское наблюдение за контактными, специалистами центра госсанэпиднадзора при проведении эпидемиологического обследования и последующего наблюдения за очагом.
Контактным сообщаются необходимые сведения о клинических проявлениях заболевания сыпным тифом, о путях и факторах передачи инфекции, о профилактике педикулеза, о необходимости соблюдения мер личной гигиены, методах обработки при обнаружении вшей.
Одновременно вопросы профилактики сыпного тифа и методов борьбы с педикулезом доводятся через средства массовой информации до сведения населения в данном населенном пункте.
9. Эпидемиологическое наблюдение за очагом сыпного тифа
Эпидемиологическое наблюдение за очагом сыпного тифа включает контроль со стороны центра госсанэпиднадзора за своевременным и полным проведением необходимого объема противоэпидемических мероприятий всеми задействованными медицинскими учреждениями, структурными подразделениями центра госсанэпиднадзора, дезинфекционными учреждениями и заинтересованными ведомствами.
10. Завершение противоэпидемических мероприятий в очаге сыпного тифа
10.1. Работа в очаге
эпидемического сыпного тифа или болезни Брилла считается
завершенной после окончания срока медицинского наблюдения за
контактными, получения результатов лабораторных исследований,
уточненных диагнозов, выявления источника инфекции, после полной
ликвидации педикулеза в очаге.
10.2. Все данные о
результатах эпидемиологического обследования очага заболевания
эпидемическим сыпным тифом (болезнью Брилла) и проводимых
противоэпидемических мероприятиях с заключением о путях, факторах и
источнике инфекции вносятся в карту эпидемиологического
обследования очага (ф.357/у). Копия карты по окончании
эпидобследования и наблюдения за очагом направляется в отдел особо
опасных инфекций центра госсанэпиднадзора в субъекте Российской
Федерации. Копия эпидкарты вместе с копией истории болезни,
выпиской из амбулаторной карты больного сыпным тифом направляется в
Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России.
Приложение N 2. Клиника, диагностика и лечение эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла-Цинссера) (Методические указания)
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 26 ноября 1998 года N 342
(Методические указания)
1) начальный период -
первые 4-5 дней болезни от начала повышения температуры до
появления характерной сыпи;
2) период разгара болезни
- длится от 4 до 8 дней от момента появления сыпи до окончания
лихорадочного состояния;
3) период выздоровления -
от начала падения температуры и длится до полного исчезновения всех
клинических проявлений болезни.
НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД.
Продромальные явления отсутствуют, иногда в конце инкубации
отмечаются небольшая головная боль, ломота в теле,
познабливание.
Заболевание обычно
начинается остро с повышения температуры до высоких цифр, появления
чувства жара, слабости, иногда легкого познабливания и возможной
потливости, головокружения, головной боли, ломоты во всем теле,
жажды и потери аппетита. Все эти явления прогрессивно нарастают,
особенно головная боль, которая с первых дней становится
мучительной. Температура тела повышается ко 2-3 дню болезни и
устанавливается в пределах 38,5-40,5 град.С и даже выше (иногда она
достигает максимальной величины к концу первых суток).
В
дальнейшем лихорадка имеет постоянный характер, реже - ремитирующий
(с небольшим понижением на 4-й, 8-й и 12-й день болезни).
Отмечаются бессонница, боль в мышцах, суставах рук и ног,
обостренность восприятия, раздражительность и беспокойство,
переходящие в состояние эйфории и возбуждения, вследствие чего
первые 1-2 дня больные могут оставаться на ногах. Иногда вместо
эйфории наблюдается состояние заторможенности. Может быть повторная
рвота.
Объективно выявляются
выраженная гиперемия лица, конъюнктив (склерит, "кроличьи глаза",
"красные глаза на красном лице"), кожи шеи и верхней части
туловища, легкая амимия, одутловатость лица, умеренный цианоз губ.
Кожа на ощупь горячая, повышенной влажности, положителен симптом
щипка. Возможны герпетические высыпания на губах и коже носа. Язык
суховат и обложен белым налетом. Эти явления прогрессируют в
течение первых 2-3 дней.
С
3 дня заболевания можно наблюдать симптом Киари-Авцына, т.е.
конъюнктивальную сыпь, располагающуюся на переходных складках
конъюнктив в виде единичных петехий, а также энантему на мягком
небе (симптом Розенберга), которая предшествует появлению
экзантемы. Отмечаются умеренная тахикардия и приглушенность тонов
сердца, гипотония, умеренная одышка. Наблюдается тремор языка
(симптом Говорова-Годелье). Иногда у больных отмечается слабо
выраженный общий дрожательный синдром. Перкуторно определяется
увеличение печени и селезенки. С первых дней может наблюдаться
инициальный бред, который чаще проявляется в разгар болезни.
ПЕРИОД РАЗГАРА БОЛЕЗНИ.
Разгар болезни наступает на 4-5 день заболевания с появления
обильной розеолезно-петехиальной сыпи. Первые элементы сыпи
появляются за ушами, боковых поверхностях шеи с последующим
распространением на кожу боковых поверхностей туловища, груди,
живота, сгибательных поверхностей рук и внутренних поверхностей
бедер. Размеры элементов обычно не более 3 мм. Различают первичные
петехии - на неизмененной коже и вторичные - в центре розеол.
Иногда сыпь можно обнаружить на ладонной поверхности и почти
никогда не бывает сыпи на лице. Розеолы и петехии располагаются
внутрикожно, поэтому они кажутся плоскими и расплывчатыми, с
неровными краями, элементы сыпи не сливаются. Точечные петехии
можно обнаружить с помощью феномена жгута даже с 3 дня болезни.
Элементы сыпи в течение 3-5 дней имеют розовую, ярко-красную или
несколько цианотичную окраску, после чего розеолы бледнеют, а
петехии становятся пигментированными. Через 7-9 дней от начала
высыпания сыпь исчезает, оставляя на короткое время нечеткую
пигментацию. Новых высыпаний, как правило, не бывает, в тяжелых
случаях может быть подсыпание геморрагической сыпи, что является
плохим прогностическим признаком.
В
редких случаях сыпь может быть только розеолезной или
розеолезно-папулезной или полностью отсутствовать. Более
выраженными становятся симптом щипка, пятна Киари-Авцына и
энантема, а также нарушения со стороны сосудистого аппарата и
центральной нервной системы.
Значительно усиливаются
головная боль и бессонница, нарастают слабость, тифозный статус.
Возможен инфекционный делирий с галлюцинациями и бредом. Характерны
возбужденность больного, беспокойство, суетливость. Иногда больные
ведут себя агрессивно, вскакивают с кровати, пытаются бежать.
Инфекционные психозы и бред иногда приобретают систематизированный
характер, часто отражающий профессиональную деятельность или
бытовые отрицательные ситуации (бред ревности). Могут наблюдаться
умеренные менингеальные симптомы, при незначительном плеоцитозе и
слабо выраженных регидности мышц затылка, симптомах Кернига и
Брудзинского. Наблюдается более четкая симптоматика поражения
некоторых черепно-мозговых нервов - легкая сглаженность одной из
носогубных складок; типичны одутловатость лица и дрожание языка,
иногда девиация (отклонение его в сторону), больной показывает язык
толчками "симптом спотыкания языка о зубы", отмечается гиперестезия
кожи.
Почти у всех больных в
большей или меньшей степени выражен общий тремор, могут наблюдаться
снижение слуха, полиневриты.
Нарастает нарушение
кровообращения. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения,
иногда нитевидный, аритмичный. Артериальное давление падает,
особенно резко уменьшается диастолическое давление. Границы сердца
расширены, тоны сердца становятся глухими, выслушивается
систолический шум на верхушке. На ЭКГ выявляются признаки
диффузного миокардита: уменьшение общего вольтажа зубцов, удлинение
интервала PQ, расширение и зазубренность комплекса QRS, уплощенный
или отрицательный зубец Т, предсердные или желудочковые
экстрасистолы, высокий систолический показатель. В это время может
развиться коллапс: больной в прострации, кожа покрыта холодным
потом, губы синюшны, дыхание частое, поверхностное, пульс частый и
нитевидный, диастолическое артериальное давление низкое или не
определяется, тоны сердца не прослушиваются.
Со стороны органов
дыхания почти всегда регистрируется одышка. На высоте болезни
выявляются трахеобронхит и очаговая пневмония. Аппетит значительно
снижен или совершенно отсутствует, сильно беспокоит жажда. Язык
сухой, неотечен, обложен густым серо-грязным налетом, может
принимать бурую окраску, нередко появляются глубокие трещины. Живот
обычной формы, печень и селезенка увеличены у большинства больных,
отмечаются задержка стула, метеоризм. Диурез уменьшен, но
увеличивается в основном одновременно с "температурными кризами", у
некоторых больных отмечается парадоксальная ишурия, когда
мочеиспускание происходит каплями при переполненном мочевом пузыре,
у тяжело больных возможно непроизвольное мочеиспускание. В моче
обнаруживают белок, единичные зернистые и гиалиновые цилиндры,
эритроциты и лейкоциты (в небольшом количестве).
В
начальном периоде болезни, с 3-5 дня, и в период разгара болезни
характерны тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенденция к
нему, нейтрофильная реакция, часто с некоторым палочкоядерным
сдвигом, эозинопения, лимфопения, ускорение СОЭ. Период разгара
болезни длится 8-12 дней в нелеченных случаях. В период
реконвалесценции кровь нормализуется, проходя стадию
постинфекционного лимфоцитоза.
ПЕРИОД ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ.
Первыми признаками выздоровления являются снижение температуры
ускоренным лизисом или кризисом, которая нормализуется в течение
2-3 суток, что сопровождается уменьшением интоксикации и
соответственно тифозного статуса (просветление сознания) и
признаков делирия. Симптомами - предвестниками снижения лихорадки
являются побледнение или угасание розеолезных элементов сыпи.
К
3-5 дню нормальной температуры нормализуются частота пульса и
дыхания, сокращаются до нормы размеры печени и селезенки,
восстанавливается нормальное артериальное давление.
Однако несмотря на
улучшение общего состояния у больных отмечается умеренная адинамия
и слабость, сохраняется гиперестезия кожи. Эти явления держатся 7-8
дней.
В
период выздоровления может наблюдаться психическая астения с
проявлениями нервозности, капризности, плаксивости, легкой
возбудимости. Память и логика долго остаются сниженными, ассоциации
поверхностны, речь часто медленная, слова подбираются с трудом.
На 12 день нормальной
температуры, при отсутствии осложнений, больные могут быть
выписаны. Полное выздоровление наступает примерно через месяц после
нормализации температуры. Мышечная слабость сохраняется 2-3
месяца.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СЫПНОГО
ТИФА. Болезнь может протекать в легкой (у 10-20% больных), наиболее
типичной среднетяжелой (у 60-65% больных), тяжелой (у 10-15%
больных) и очень тяжелой формах (молниеносный тиф).
При легкой форме
температура обычно не превышает 38,5 град. С, явления интоксикации
незначительны, тифозное состояние всегда отсутствует, сознание не
изменено или больные несколько заторможены, головная боль и
бессонница умеренны. Преобладает розеолезная сыпь, с незначительным
количеством петехий. Печень и селезенка увеличены примерно у трети
больных. Лихорадка длится до 9 дней и лишь иногда 10-12 дней.
Больные всегда выздоравливают. Легкое течение свойственно лицам
молодого возраста и особенно детям.
Среднетяжелая форма
наиболее типична с точки зрения выраженности симптомов и
встречается у большинства больных. Явления интоксикации ярко
выражены. Повышение температуры доходит до 39,5 град. С. Часто
регистрируются тифозный статус, галлюцинации и бред. Печень и
селезенка увеличены. Лихорадочный период длится в среднем 12-14
дней.
Тяжелая форма
характеризуется более интенсивным развитием симптомов, особенно
сосудистых и мозговых, вследствие значительной интоксикации. Пульс
частый - до 140 ударов в 1 мин. (опережает температуру).
Артериальное давление падает до 70-80 мм рт.ст. Тоны сердца глухие,
наблюдается акроцианоз, тахипное, возможны патологические ритмы
дыхания. Кроме рано появляющихся резкого возбуждения,
сыпнотифозного делирия, которые быстро сменяются тормозной
реакцией, можно отметить менингеальный синдром вплоть до появления
судорог, нарушения глотания, дизартрию и т.д. Температура тела
достигает 40-41,5 град. С. Сыпь преимущественно петехиальная, с
возможными истинными геморрагиями, что является угрожающим
признаком. Возможно кровоизлияние в надпочечники с развитием
инфекционно-токсического шока.
При очень тяжелой форме
(молниеносный тиф) вследствие тяжелой интоксикации и изменений в
надпочечниках больные погибают с явлениями инфекционно-токсического
шока. Тяжелое и очень тяжелое течение чаще отмечается у пожилых
людей.
Иногда встречаются
атипичные формы болезни, когда те или иные симптомы отсутствуют или
проявляются в нехарактерном для сыпного тифа виде. Подобные формы
могут быть следствием раннего применения антибиотиков.
РЕЦИДИВНЫЙ СЫПНОЙ ТИФ ИЛИ
БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА (БРИЛЛА-ЦИНССЕРА) - острая циклическая инфекционная
болезнь, проявляющаяся через многие годы у лиц, переболевших
эпидемическим сыпным тифом, характеризующаяся более легким течением
и типичным клиническим симптомокомплексом.
Рецидивная природа этого
заболевания доказана выделением риккетсий из лимфатической ткани
умерших, в анамнезе которых был ранее перенесенный эпидемический
сыпной тиф.
Патогенез и клиническая
картина при болезни Брилла те же, что и при эпидемическом сыпном
тифе, но относительно менее выражена риккетсиозная
интоксикация.
Как и эпидемический
сыпной тиф, болезнь Брилла начинается остро с появления чувства
жара, иногда с легким познабливанием, слабости, головной боли,
бессонницы, потери аппетита. Эти явления нарастают в течение 2-3-х
дней, когда больные остаются еще на ногах. Головная боль с первых
дней становится почти всегда очень сильной и мучительной.
Характерна стойкая бессонница.
Температура достигает
максимума к 4-5 дню болезни (39-40,5 град. С).
Средняя длительность
лихорадочного периода 8-10 дней. С первых дней болезни обычно
появляются гиперемия и одутловатость лица, гиперемия шеи и верхней
трети туловища, умеренный цианоз губ, положительный симптом щипка,
симптом Киари-Авцына, энантема на слегка гиперемированной слизистой
мягкого неба.
У
большинства больных отмечается обильная типичная
розеолезно-петехиальная сыпь, розеолы могут быть более крупными,
чем при сыпном тифе, наблюдаются и розеолезно-папулезные элементы;
петехиальные элементы могут быть скудными и даже отсутствовать.
Сыпь сохраняется в течение 3-7 дней.
Наблюдаются одышка, но
чаще дыхание соответствует температуре. Нередко отмечается
тахикардия и гипотония. Тоны сердца приглушены, иногда значительно,
может выслушиваться систолический шум. Выявляются явления
миокардита. Аппетит снижен или отсутствует, язык обложен. Печень и
селезенка умеренно увеличены. Часто наблюдается олигурия, изредка -
парадоксальная ишурия. Отмечается незначительная альбуминурия.
Серьезные психические
нарушения наблюдаются редко, но могут быть эйфория и возбужденность
больных или заторможенность, умеренный делирий, иногда
деперсонализация, двигательное возбуждение в той или иной степени
отмечаются часто. Возможен общий тремор (дрожание губ и
конечностей, особенно пальцев рук, незначительная дизартрия),
легкая сглаженность носогубных складок, девиация языка, симптом
Говорова-Годелье, симптомы менингизма. Один или несколько этих
симптомов, чаще симптом Говорова-Годелье и гиперестезия кожи,
появляются уже на 3-4 день болезни. Нередко отмечается неврит
слухового нерва. Тяжелое течение встречается только у пожилых
лиц.
Изменения со стороны
сердечно-сосудистой системы исчезают к 5-7 дню нормальной
температуры.
Реконвалесценция
протекает легче и короче, чем при эпидемическом сыпном тифе.
Сердечно-сосудистая деятельность восстанавливается к 5-7 дню
нормальной температуры и лишь у некоторых больных в более поздние
сроки наблюдается постинфекционный миокардит. Восстановление
функций центральной нервной системы наступает к 15-17 дню
нормальной температуры. Размеры печени и селезенки нормализуются к
3-4 дню периода реконвалесценции (нормализации температуры).
При бесконтрольном,
сверхраннем начале антибиотикотерапии (1-2 дни болезни) возможны
ранние рецидивы сыпного тифа.
В
условиях завшивленности больные болезнью Брилла могут явиться
источником заболеваний эпидемическим сыпным тифом.
ОСЛОЖНЕНИЯ возникают при
позднем начале лечения и плохом уходе за больным. Возможно развитие
коллапса, тромбозов, тромбоэмболий, разрывов мозговых сосудов, с
явлениями парезов и даже параличей, кишечных кровотечений,
миокардита, инфаркта, психозов периода реконвалесценции и более
поздних, полирадикулоневритов, поражений ядер черепно-мозговых
нервов, а также вторичных пневмоний, отитов и паротитов, абсцессов,
фурункулеза, пиелита, пиелоцистита. Применение антибиотиков резко
снижает возможность осложнений.
ДИАГНОСТИКА СЫПНОГО ТИФА.
В начальном периоде болезни, вплоть до 6-7 дня, сыпной тиф может
быть диагностирован только клинически.
Лабораторное
подтверждение диагноза осуществляется с помощью
высокочувствительных серологических реакций (РСК и РНГА с
риккетсиями Провачека), которые становятся положительными не ранее
8-10 дня болезни. Реакция связывания комплемента (РСК) является
одной из наиболее употребительных для распознавания как клинически
выраженных случаев, так и стертых форм сыпно-тифозной инфекции.
Комплементсвязывающие антитела обнаруживаются с 5-7 дня болезни у
50-60%, а с 10 дня - у 100% больных сыпным тифом. Максимальные
титры антител (1:320-1:5120) регистрируются на 2-3 неделе болезни.
Диагностическим титром при однократном определении следует считать
1:160. Более достоверным считается определение антител в динамике
(через 5-7 дней после предыдущего исследования). Для
ретроспективной диагностики сыпного тифа диагностическими титрами
являются 1:10-1:20, так как комплементсвязывающие антитела к
риккетсиям Провачека сохраняются до 10 лет и более.
Реакция непрямой
гемагглютинации (РНГА) дает возможность диагностировать свежие
случаи сыпного тифа, она положительна у большинства больных уже с
3-5 дня болезни. Максимальные титры антител (1:6400-1:12800)
регистрируются на 2-3-й неделе болезни. Диагностический титр при
однократном определении в РНГА - 1:1000. Более достоверным является
определение антител в динамике.
Наиболее проста реакция
агглютинации (РА), но применяется она редко, так как менее
чувствительна, чем РСК и РНГА: диагностический титр реакции -
1:160. Она высокочувствительна при применении антигена, полученного
из риккетсий, выращенных во вшах (реакция Вейгля).
Для обнаружения
специфических антител против риккетсий могут быть использованы
реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментный метод
(ИФА). Для выявления антигенов риккетсий Провачека может
применяться полимеразная цепная реакция (ПЦР).
При первичном сыпном тифе
выявляются антитела IgM класса, а при болезни Брилла - IgG класса.
Для дифференцировки антител IgM и IgG классов применяют цистеиновую
пробу или пробу с 2-меркаптоэтанолом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
В начальном периоде сыпной тиф необходимо дифференцировать с
гриппом, очаговой пневмонией, менингитами, геморрагическими
лихорадками, а в разгар болезни - с брюшным тифом и паратифами,
клещевым сыпным тифом, лекарственной болезнью, трихинеллезом,
различными эритемами, орнитозом и т.д.
Несмотря на наличие
сходных жалоб и некоторых объективных данных (гиперемия лица, шеи и
конъюнктив, тахикардия), ГРИПП отличается более острым началом
(больной называет не только день, но и час начала болезни), резкой
слабостью, развивающейся в первый же день болезни, наличием
постоянной обильной потливости, отсутствием одутловатости лица и
амимии его, а также симптома Говорова-Годелье. При гриппе не бывает
сыпи и увеличения селезенки. Головная боль локализуется обычно в
области лба, надбровных дуг и височных областях, характерна боль
при надавливании на глазные яблоки и при движении ими. При сыпном
тифе отсутствует катаральный синдром (ринит, трахеит, бронхит).
Дифференциация сыпного
тифа с ОЧАГОВЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ осуществляется с учетом характеристики
дыхания, физикальных данных, расхождения крыльев носа при дыхании,
кашля, умеренной потливости, возможного болевого синдрома в области
груди, отсутствия сыпи, симптома Киари-Авцына, симптомов поражения
центральной нервной системы и рентгенологических данных.
МЕНИНГИТЫ
дифференцируются от сыпного тифа по наличию выраженного
менингеального синдрома (регидность мышц затылка, положительные
симптомы Кернига и Брудзинского). Решающим в диагностике является
анализ спинномозговой жидкости.
При ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ
ЛИХОРАДКАХ, особенно с почечным синдромом, более выражена гиперемия
лица и конъюнктив, сыпь носит характер необильных точечных
геморрагий, чаще выявляемых на боковых поверхностях туловища и
подмышечных областях. Характерны рвота, икота, боли в пояснице и
животе, типичны жажда и олигурия. Наблюдаются эритроцитоз,
нормальная или ускоренная СОЭ, повышение остаточного азота крови,
гематурия, альбуминурия, цилиндроурия.
При БРЮШНОМ ТИФЕ
характерны бледность кожных покровов лица, общая адинамия и
вялость. Язык уплощен, обложен, с отпечатками зубов по краям и на
кончике. Часто отмечается брадикардия с дискротией пульса. Обычен
метеоризм и урчание в правой подвздошной области, более позднее
увеличение печени и селезенки. Сыпь скудная розеолезная, появляется
не ранее 8 дня болезни на груди, животе и боковых поверхностях
туловища, с последующими подсыпаниями. В крови лейкопения с
эозинопенией, палочкоядерный сдвиг с относительным лимфоцитозом,
тромбоцитопения.
Дифференциация сыпного
тифа и КЛЕЩЕВОГО СЫПНОГО ТИФА, встречающегося в районах Сибири и
Дальнего Востока, основывается на характерных симптомах: наличие у
большинства больных первичного аффекта на месте укуса клеща,
представляющего собой плотный инфильтрат коричневого или бурого
цвета до 1,5 см в диаметре с возможным некрозом в центре,
регионарного лимфаденита, развивающегося почти одновременно с
первичным аффектом. Розеолезно-папулезная сыпь при этом заболевании
яркая, распространена по всему телу, появляется рано - на 2-4 дни
болезни.
Аллергическая форма
ЛЕКАРСТВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, возникающей при лечении сульфаниламидами и
антибиотиками различных заболеваний, сопровождающихся острыми
лихорадками (грипп, пневмония и т.д.), нередко смешивается с сыпным
тифом, особенно при появлении сыпи на 4-5 день болезни. Однако
элементы сыпи при этом чаще экссудативного характера, иногда
розеолезно-папулезные, выступают над поверхностью кожи, весьма
обильны на всех участках тела, но больше на разгибательной
поверхности суставов, имеют тенденцию к слиянию. Отмечается
лимфаденопатия, селезенка обычно не увеличивается.
В
клинической картине ТРИХИНЕЛЛЕЗА характерны отек лица и век,
головная боль и боль во всех группах мышц при движении и пальпации,
умеренный конъюнктивит, болезненность при движении глаз. Сыпь
обильная, может быть розеолезно-папулезной, уртикальной и даже
петехиальной. Возможны подсыпания. Типична гиперэозинофилия. В
анамнезе - указание на употребление в пищу сырой свинины и
групповая заболеваемость.
Различные ЭРИТЕМЫ -
экссудативная и многоформная - отличаются от сыпного тифа тем, что
сыпь при них покрывает все тело, в том числе и лицо.
Эритематозно-экссудативные элементы обычно крупных размеров и часто
сливаются между собой. Увеличиваются периферические лимфатические
узлы и селезенка. Выражены потливость и озноб. Типичны боли в
суставах. Для многоформной эритемы характерна симметричность
расположения сыпи. После отцветания ее отмечается шелушение.
ЛЕЧЕНИЕ. Заболевшие
сыпным тифом подлежат обязательной госпитализации. Лечение больных
должно быть комплексным - этиотропным, патогенетическим и
симптоматическим при условии правильного ухода.
Этиотропное лечение
осуществляется с помощью препаратов тетрациклинового ряда
(тетрациклин, окситетрациклин, доксициклин) и левомицетина.
Тетрациклиновые препараты назначают по 0,3-0,4 г, а левомицетин -
0,5 г 4 раза в сутки для взрослых (детям лекарства назначают
соответственно возрасту). Показано, что однократный прием 100 мг
доксициклина обеспечивал обрывание течения сыпного тифа.
Больным, у которых
оральный прием препарата затруднен, проводят парентеральное
введение тех же препаратов в указанных дозах и схемах. При тяжелом
и очень тяжелом течении болезни тетрациклины можно вводить
внутримышечно или внутривенно по 250 мг 2 раза в сутки.
При лечении антибиотиками
температура нормализуется через 1,5-2 суток и поэтому обычно с 3
дня нормальной температуры их отменяют, и лишь при появлении
вторичных осложнений лечение может затягиваться на несколько дней.
Длительность курса лечения обычно 4-5 дней.
Патогенетическая терапия
включает внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (5%
раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия по 500-600
мл). Применяют оксигенотерапию (кислород вводят с помощью носовых
катетеров или маски). При нарушении кровообращения вводят сердечные
и сосудистые средства (камфора, кордиамин, норадреналин, эфедрин,
мезатон, а также коргликон и строфантин), которые назначают по
показаниям. В случае выраженного возбуждения больных и делирия
применяют бромиды, хлоралгидрат, аминазин, барбитураты, седуксен и
другие транквилизаторы. Успокаивающее влияние оказывает обтирание
теплой водой (37-38,5 град. С). При тяжелом и очень тяжелом течении
болезни проводится интенсивная терапия с использованием
антибиотиков, при инфекционно-токсическом шоке показаны гормоны
(преднизолон, дексаметазон) короткими курсами.
При делирии назначают
бромиды, барбитураты, аминазин, галоперидол или оксибутират натрия.
Показаны анальгетики, сердечные гликозиды, сосудистые аналептики,
антикоагулянты.
Важен туалет ротовой
полости (профилактика гнойного паротита), уход, гигиена кожи
(пролежни).
Постельный режим показан
до 5-6 дня нормальной температуры, далее больным разрешается
вставать. Выписка должна проводиться не ранее 12 дня нормальной
температуры.
Заместитель руководителя
Департамента организации
медицинской помощи населению
А.А.Карпеев
Начальник
Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.Зелинская
Приложение N 3. Серологические методы диагностики эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла-Цинссера) (Методические указания)
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 ноября 1998 года N 342
1. Введение.
Серологические методы
являются обязательным разделом лабораторной диагностики
сыпнотифозной инфекции и изучения их эпидемиологии. Серологические
реакции выполняются с применением видоспецифических антигенов и
вследствие своей высокой специфичности имеют решающее значение для
подтверждения риккетсиозной природы заболевания.
Предлагаемые методические
рекомендации составлены с целью унификации методик исследований с
учетом опыта ряда риккетсиозных лабораторий России и зарубежных
стран и в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации
Здравоохранения.
Методы серологических
исследований, приведенные в методических указаниях, обеспечены
коммерческими препаратами.
2. Серологические методы
диагностики эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла
(Брилла-Цинссера).
2.1. Реакция непрямой
гемагглютинации (РНГА).
Позволяет выявить
антитела к возбудителю сыпного тифа в ранние, начиная с 5-7-го дня
болезни, что придает ей особую ценность. В острый период болезни
титры в РНГА колеблются от 1600 до 51200. В основе РНГА лежит
специфическая агглютинация эритроцитов, сенсибилизированных
риккетсиозным антигеном.
В
основе реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) лежит специфическая
агглютинация эритроцитов, сенсибилизированных риккетсиозным
антигеном или иммуноглобулинами, в присутствии соответствующих
групповых антител или антигенов.
2.1.1. РНГА с антигенным
риккетсиозным эритроцитарным диагностикумом.
РНГА с антигенным
риккетсиальным эритроцитарным диагностикумом предназначена для
обнаружения и титрования специфических антител риккетсиальной
природы в исследуемых сыворотках людей.
Антигенный эритроцитарный
диагностикум представляет собой лиофильно высушенную взвесь 3%
формалинизированных эритроцитов барана, сенсибилизированных
гидролизованным антигеном (гаптеном) риккетсий.
К
антигенному эритроцитарному диагностикуму прилагается лиофильно
высушенная 6% взвесь несенсибилизированных (контрольных)
формалинизированных эритроцитов барана, предназначенных для
контроля исследуемых сывороток и истощения их от неспецифических
гемагглютининов, последнее может проводиться и
неформалинизированными эритроцитами. Для разведения ингредиентов
реакции используют формалинизированный физиологический раствор
(ФФР). Последний представляет собой 0,85% раствор хлорида натрия
(рН=7.0), к которому добавлен формалин из расчета 0,3 на 100 мл
раствора хлорида натрия.
Ингредиенты реакции:
1) Исследуемая сыворотка
или исследуемый антиген.
2) Антигенный
риккетсиальный или иммуноглобулиновый риккетсиальный эритроцитарный
диагностикум или антигены для РНГА.
3) Формалинизированные
или негативные эритроциты барана.
4) Физиологический
раствор, 1% раствор нормальной кроличьей сыворотки.
5) Формалин.
РНГА можно ставить как
макрометодом в стандартных плексигласовых планшетах с лунками, так
и микрометодом - в планшетах с лунками типа "U" микротитратора
Такачи. При постановке реакции макрометодом эритроцитарный
диагностикум и контрольные эритроциты используют в виде 1,5%
взвесей. Для приготовления таких взвесей содержимое ампулы с
эритроцитарным диагностикумом разводят в 2 мл, а содержимое ампулы
с контрольными эритроцитами - в 4 мл ФФР.
При постановке реакции
микрометодом антигенный риккетсиальный эритроцитарный диагностикум
и контрольные эритроциты используют в виде 0,5% взвесей. Для
приготовления таких взвесей содержимое ампулы с эритроцитарным
диагностикумом разводят в 6 мл, а с контрольными эритроцитами - в
12 мл ФФР.
Исследуемые сыворотки
перед постановкой РНГА инактивируют при +56 град.С в течение 30
минут и истощают эритроцитами барана. С этой целью вскрывают ампулу
с контрольными эритроцитами, разводят ее содержимое в 4-12 мл ФФР
(в зависимости от постановки макро- и микрометодом), после чего 5
мл полученной 1% взвеси эритроцитов центрифугируют в течение 5
минут при 2500-3000 об/мин. и надосадочную жидкость отсасывают. К
осадку добавляют 1 мл исследуемой сыворотки в разведении 1:10,
перемешивают, выдерживают 30 минут при +37 град.С и центрифугируют
в течение 5 минут при 2500-3000 об/мин. Надосадочную жидкость,
представляющую собой истощенную сыворотку, исследуют в РНГА.
Постановка РНГА.
Вначале готовят исходное
разведение исследуемой сыворотки (1:25). С этой целью к 1 мл
исследуемой сыворотки в разведении 1:10, истощенной эритроцитами
барана, добавляют 1,5 мл ФФР.
Для приготовления
последовательных разведений исследуемой сыворотки в 10 лунок
горизонтального ряда планшета наливают по 0,4 (0,05) мл ФФР. В
первую лунку добавляют 0,04 (0,05) мл исходного разведения (1:25)
исследуемой сыворотки. После тщательного перемешивания переносят
0,4 (0,05) мл содержимого первой лунки во вторую, из второй
переносят в третью 0,4 (0,05) мл и т.д. Из первой лунки 0,4 (0,05)
мл смеси выливают. Затем в каждую лунку добавляют предварительно
хорошо размешанного эритроцитарного диагностикума по 0,1 (0,025)
мл, планшет встряхивают и оставляют при комнатной температуре. Учет
результатов реакции - спустя соответственно 4-5 или 2-3 часа.
Постановка опыта должна сопровождаться следующими контролями:
1. Контроль исследуемой
сыворотки на отсутствие неспецифических гемагглютининов: в лунку
планшета наливают 0,2 (0,025) мл исследуемой сыворотки в исходном
разведении 1:25, добавляют 0,2 (0,025) мл ФФР и 0,1 (0,025) мл
контрольных эритроцитов.
2. Контроль
эритроцитарного диагностикума на отсутствие спонтанной
гемагглютинации: в 2 лунки, содержащие по 0,4 (0,05) мл ФФР,
добавляют по 0,1 (0,025) мл эритроцитарного диагностикума.
3. Заведомо положительный
контроль: постановка РНГА с тест-сывороткой к риккетсиям Провачека,
прилагаемой к данной серии эритроцитарного диагностикума.
Учет результатов
РНГА.
Учет результатов реакции
проводят по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов.
Реакцию считают положительной (оценивают на "+"), если
агглютинировавшие эритроциты выстилают дно лунки, образуя по форме
перевернутый купол с ровным или фасеточным краем. Титром
исследуемой сыворотки считают максимальное ее разведение, которое
вызывает четкую агглютинацию эритроцитарного диагностикума.
Реакцию считают
отрицательной (оценивают на "-") при оседании эритроцитов на дно
лунки в виде диска или компактного кольца с четким ровным краем. В
сомнительных случаях реакцию оценивают на "+/-".
2.1.2. РНГА с препаратом
на основе нативных эритроцитов.
При отсутствии
коммерческого антигенного риккетсиального эритроцитарного
диагностикума РНГА можно ставить с нативными эритроцитами барана,
предварительно сенсибилизированными коммерческим антигеном
(гаптеном) риккетсий для реакции гемагглютинации. Антиген
растворяют в физиологическом растворе (рН=7,0) в соответствии с
указаниями на этикетке ампулы. 4 мл растворенного антигена
смешивают с 0,1 мл осадка отмытых эритроцитов барана, выдерживают
смесь в течение 1 часа при +37 град. С, встряхивая каждые 15 минут,
затем центрифугируют 10 минут при 2500-3000 об/мин., надосадочную
жидкость отсасывают, а осадок суспендируют в 10 мл физиологического
раствора (рН=7,0), получая 10 мл 1% взвеси сенсибилизированных
эритроцитов. Такой препарат может сохраняться в течение нескольких
дней при +4 град.С без снижения активности. РНГА в этом случае
ставят на обычном физиологическом растворе (рН=7,0), в остальном
подготовка ингредиентов, постановка реакции и учет результатов
проводятся точно также, как при использовании сухого антигенного
риккетсиального эритроцитарного диагностикума, за исключением
первого разведения исследуемой сыворотки, которое берется не 1:25,
а 1:250.
2.2. Метод
флуоресцирующих антител.
Метод флуоресцирующих
антител (МФА) - экспресс-метод - сочетает высокую чувствительность
люминесцентного анализа с высокой специфичностью иммунологического
метода. МФА применяется в лабораторной диагностике с целью
выявления риккетсиальных антигенов и антител. Этот метод используют
в прямой и непрямой модификации с применением флуоресцирующих
конъюгатов, полученных на основе иммуноглобулинов специфических
сывороток.
Ингредиенты и
оборудование.
1. Риккетсиальные
корпускулярные антигены (для МФА).
2. Специфические
антириккетсиальные сыворотки.
3. Люминесцирующие
специфические риккетсиальные сыворотки.
4. Люминесцирующие
антивидовые сыворотки к иммуноглобулинам человека и различного вида
животных.
5. Люминесцирующие
Fab-фрагменты риккетсиальных антител.
6. Забуференный
физиологический раствор рН = 7,2.
7. Спирт 96 град.
8. Ацетон.
9. Дистиллированная
вода.
10. Бычий альбумин,
меченый родамином или Эванс.
11. Люминесцентный
микроскоп (МЛ-1, МЛ-2, МЛ-Л, ЛЮМАМ).
12. Предметные
стекла.
13. Чашки Петри.
14. Емкости для
промывания стекол.
15. Фильтровальная
бумага.
2.2.1. Прямой метод
флуоресцирующих антител.
Прямой метод
флуоресцирующих антител (пМФА) используется с целью выявления
риккетсиальных антигенов в биологических пробах и объектах внешней
среды.
Метод осуществляют
следующим образом. На тщательно вымытые и обезжиренные предметные
стекла делают тонкие мазки или отпечатки исследуемого материала.
После высыхания мазки фиксируют этиловым спиртом или ацетоном в
течение 30 минут. По мазку восковым карандашом делают ряд
окружностей диаметром 0,5 см, в зависимости от количества искомых
антигенов, чтобы создать барьер, препятствующий растеканию
люминесцирующей сыворотки.
На эти поля фиксированных
и высушенных мазков наносят по капле разведенных флуоресцирующих
сывороток против искомых антигенов (рабочее разведение указано на
ампуле) в смеси с равным объемом Эванса 0,1% или бычьего альбумина,
меченого родамином (в смеси оба раствора должны быть в рабочем
разведении). В контрольное поле наносят гетерологичную
флуоресцирующую сыворотку так же в смеси с бычьим альбумином.
Обработку мазков проводят 30 минут при температуре +37 град.С во
влажной камере (чашка Петри с увлажненным дном), что предупреждает
высыхание конъюгата. Отмывание мазков от избытка флуоресцирующей
сыворотки производят в фосфатном буферном растворе (рН=7,2-7,4) в
течение 10 минут. После ополаскивания дистиллированной водой
препараты высушивают на воздухе и исследуют в люминесцентном
микроскопе.
Учет результатов
реакции.
Препараты исследуют в
люминесцентном микроскопе, объектив 90х, окуляр 10х или 7х.
Первичные светофильтры для МЛ 2-ФС-1-4; СЗС 7-2; БС-8-2, окулярный
или запирающий - 2; для ЛЮМАМ - ФС 1-4; СЗС 21-2, ФС 1-6; окуляр
зеленый (т.е. фильтры, которые обычно используют для препаратов,
обработанных конъюгатом и изотиоцианата флуоресцеина).
Просматривают не менее
10-20 полей зрения. Оценку результатов пМФА проводят на основании
количества, яркости флуоресцеина и морфологических особенностей
риккетсий. Для этого используют условную систему обозначения при
помощи крестов:
"+++++" - яркая,
сверкающая флуоресценция;
"+++" - отчетливо
выраженная, достаточно яркая флуоресценция с характерным для
данного флуорохрома цветов (в данном случае зеленый).
Морфология риккетсий
выявляется хорошо, у отдельно лежащих корпускул видны четкие
колечки (ободки) за счет более яркого свечения комплекса антител с
поверхностным антигеном;
"++" - флуоресценция
слабая, морфология клеток и цвет люминесценции выявляется
достаточно четко;
"+" - флуоресценция очень
слабая, морфология риккетсий различима плохо, цвет
неопределенный;
"-" - флуоресценция
отсутствует.
Результат считается
положительным при обнаружении в некоторых полях зрения не менее 5
риккетсий с интенсивностью свечения возбудителя не менее, чем на
"+++" при четко отрицательном контроле.
2.2.2. Непрямой метод
флуоресцирующих антител.
Непрямой метод
флуоресцирующих антител (нМФА) или реакция непрямой
иммунофлуоресценции (РНИФ) используют с целью выявления
специфических антител у больных и переболевших риккетсиозами людей
и животных.
Метод используют
следующим образом. В ампулу с сухим риккетсиальным корпускулярным
антигеном за 2 часа до приготовления препарата добавляют 1 мл
дистиллированной воды с целью насыщения корпускул риккетсий влагой.
Из этого основного разведения готовят рабочее разведение в
физиологическом растворе до концентрации, обечпечивающей в каждом
поле зрения примерно до 100 риккетсиальных клеток. На предметном
стекле, хорошо вымытом и обезжиренном, наносят капли антигена в
соответствующем рабочем разведении. На каждое стекло наносят 8
капель. Этого количества достаточно для испытания одной сыворотки.
Если в вашем распоряжении имеется взвесь антигена, то с ней
поступают следующим образом: из основного раствора готовят рабочее
разведение в физиологическом растворе до концентрации,
обеспечивающем в каждом поле зрения около 100 риккетсиальных
клеток. На предметное стекло, хорошо вымытое и обезжиренное
наносят, по 8 капель антигена, тщательно перемешанного
пипетированием в соответствующем рабочем разведении кончиком
канцелярского пера или туберкулиновым шприцом со срезанным
концом.
Мазки хорошо высушивают
на воздухе, фиксируют спиртом или ацетоном (приобретенные
антигенные пятна уже зафиксированы) в течение 20 минут и сохраняют
до использования при температуре от 0 до +4 град. С, в пределах
месяца. Препараты необходимо оберегать от увлажнения.
Из испытуемых сывороток,
предварительно прогретых в течение 30 минут при +56 град. С,
готовят двукратные разведения в физиологическом растворе (от 1:20
до 1:2560, а при необходимости и выше).
Капли из соответствующих
разведений сыворотки наносят на мазки антигена и выдерживают 45
минут во влажной камере при +37 град. С. Затем препарат промывают
фосфатным буфером (рН=7,2-7,4) в течение 10 минут и высушивают на
воздухе.
После высушивания на
мазки наносят антивидовой (соответствующий испытуемой сыворотке)
люминесцирующий гамма-глобулин в рабочем разведении (это разведение
указано на этикетке каждой ампулы); мазки вновь выдерживают во
влажной камере 30 минут при +37 град. С. В качестве антивидовых
препаратов применяют люминесцирующие сыворотки против
гамма-глобулина человека и животных в зависимости от видовой
принадлежности испытуемых сывороток. На этом этапе выполнения
реакции также рекомендуется использование бычьего альбумина,
меченого родамином, или 0,1% раствора Эванса для гашения
неспецифического свечения, которые смешиваются с антивидовой
люминесцирующей сывороткой в равном объеме, с тем, чтобы иметь
рабочие дозы указанных ингредиентов. Далее препараты промывают в
двух порциях буфера в течение 10 минут и высушивают на воздухе.
В
качестве контроля в каждый опыт вводят заведомо положительную и
отрицательную сыворотки и контроль люминесцирующей антивидовой
сыворотки: антиген обрабатывают непосредственно антивидовой
люминесцирующей сывороткой.
Титром сыворотки считают
то наибольшее ее разведение, которое обусловливает свечение
риккетсий на "++", при наличии свечения на "+++" или "++++" в
предыдущем разведении.
Контроль флуоресцирующей
антивидовой сыворотки - свечение риккетсий отсутствует при
обработке антигена флуоресцирующей антивидовой сывороткой в рабочем
разведении.
2.3. Реакция связывания
комплемента.
Реакция связывания
комплемента (РСК) является универсальной, так как дает возможность
получения объективных результатов при проведении текущей и
ретроспективной диагностики. Комплемент связывающие антитела
сохраняются в сыворотке переболевших людей десятки лет. В этой
связи РСК незаменима для ретроспективной диагностики.
РСК имеет целью
определение в исследуемых сыворотках специфических антител.
Сущность реакции
заключается в связывании комплемента комплексом антиген-антитело,
что обнаруживается в присутствии индикатора: бараньих эритроцитов,
сенсибилизированных гемолитической сывороткой. При образовании
специфического комплекса антиген-антитело последний связывает
комплемент, вследствие чего после добавки гемолитической системы не
возникает гемолиза бараньих эритроцитов. Если же комплекс
антиген-антитело не образуется, свободный комплемент вызывает
гемолиз сенсибилизированных эритроцитов.
Таким образом,
положительный результат РСК характеризуется оседанием эритроцитов
(задержкой гемолиза), а отрицательный - феноменом гемолиза
эритроцитов.
Ниже приведены две схемы
постановки РСК, отличающиеся рядом преимуществ в сравнении с ранее
применявшимися в нашей стране (Голиневич, 1962):
1) уменьшением объема
использованных ингредиентов;
2) упрощением схемы
титрования комплемента;
3) получением более
достоверных результатов реакции за счет титрования комплемента в
присутствии антигенов (риккетсиальные антигены могут поглощать
некоторое количество комплемента, что следует принимать во внимание
и учитывать при постановке реакции).
Ингредиенты реакции: 1)
испытуемая сыворотка, 2) антиген; 3) комплемент, 4) гемолитическая
сыворотка, 5) эритроциты барана.
Обязательным условием
постановки РСК является использование точно оттитрованных
компонентов. Реакцию ставят в объеме 0,5 мл (1-я схема) или 0,6 мл
(2-я схема).
Для обеспечения точности
получаемых результатов необходимо пользоваться отдельной посудой
(пробирки, пипетки, колбы), хорошо вымытой и высушенной в
суховоздушном шкафу.
Для каждого ингредиента
реакции используют отдельную пипетку. Все разведения делают в
свежеприготовленном стерильном физиологическом растворе (0,85%
раствор химически чистого хлорида натрия в дистиллированной
воде).
Исследуемую сыворотку
прогревают перед опытом в течение 30 минут при 56-58 град.С (для
разрушения содержащимися в ней комплемента и ингибиторов).
Риккетсиальные антигены
растворяют в указанном на этикетке ампулы количестве
физиологического раствора, которое соответствует рабочему
разведению, определенному предприятием-изготовителем.
Сухой комплемент разводят
согласно прилагаемой к этому препарату инструкции. Гемолитическая
сыворотка выпускается в ампулах: это - сыворотка кролика,
иммунизированного по определенной схеме взвесью бараньих
эритроцитов. На этикетке ампулы гемолитической сыворотки указан ее
титр. В реакции используют разведение гемолитической сыворотки в
три раза меньше титра, указанного на этикетке: например, титр,
указанный на этикетке, равен 1:1800; в этом случае в опыт берут
сыворотку, разведенную 1:600. При длительном хранении
первоначальный титр гемолитической сыворотки может снижаться.
Проверку ее титра производят следующим образом. Готовят основное
разведение сыворотки 1:100 (0,1 мл гемолитической сыворотки +9,9 мл
физиологического раствора). В ряд пробирок последовательно
разливают по 0,1 мл разведений гемолитической сыворотки, начиная с
1:1000 до 1:3600, в каждую пробирку добавляют комплемент в
разведении 1:10 в объеме 0,1 мл и по 0,1 мл 3% взвеси бараньих
эритроцитов; затем доливают в каждую пробирку по 0,2 мл
физиологического раствора. Смесь ингредиентов выдерживают в
термостате при +30 град.С в течение 1 часа. По наличию полного
гемолиза эритроцитов судят о титре сыворотки. Схема титрования
гемолитической сыворотки представлена в таблице 1.
Таблица 1. Схема титрования гемолитической сыворотки
Таблица 1
Идет завершение процесса оплаты.
Полный текст документа будет доступен вам, как только оплата будет подтверждена.
После подтверждения оплаты, страница будет автоматически обновлена
,
обычно это занимает не более нескольких минут.
Приносим извинения за вынужденное неудобство.
Если денежные средства были списаны, но текст оплаченного документа предоставлен не был, обратитесь к нам за помощью: [email protected]
Если процедура оплаты на сайте платежной системы не была завершена, денежные
средства с вашего счета списаны НЕ будут и подтверждения оплаты мы не получим.
В этом случае вы можете повторить покупку документа с помощью кнопки справа.
Произошла ошибка
Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счета
списаны не были. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз.
в своей работе.
В своей работе руководствуюсь Положением о функциональных обязанностях, а также приказами:
Приказ № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами».
Приказ № 288 «Об утверждении инструкции о санитарно-противоэпидемическом режиме лечебных учреждений и о порядке осуществления органами и учреждениями санитарно-эпидемической службы государственного санитарного надзора за санитарным состоянием ЛПУ».
Приказ № 342 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».
Приказ № 174 «Методические
указания по специфической
профилактике
столбняка».
Приказ № 297 «Инструкция о порядке работы ЛПУ и центров Госсанэпиднадзора по профилактике заболевания людей бешенством».
Приказ № 170 «Меры профилактики ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях».
Закон РФ № 38 «О предупреждении
распространения в
Российской
Федерации заболевания, вызывающего
ВИЧ».
Стандарт (ОСТ) 42-21-2-85 «Стерилизация
и дезинфекция
изделий
медицинского назначения».
Приказ № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиления мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией.
Приказ № 770 «Стерилизация, дезинфекция изделий медицинского назначения: методы, средства, режимы».
Приказ № 1374 «Об утверждении инструкции по приему, учету, хранению и выдаче вещей, денег, денежных документов и ценностей, принадлежащих больным»
Приказ № 395, № 4 «О взаимодействии
ЛПУ с органами
внутренних
дел».
Работа с медикаментами.
Приказы, регламентируемые мою работу с лекарственными препаратами:
Приказ № 330 от 12.11.97г. "О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств"
Приказ МЗСССР от 03.07.68 № 523 "О порядке хранения, учета, выписывания, отпуска и применения ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств".
Приказ МЗСССР от 02.06.87г. № 747 Об утверждении "Инструкций по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в ЛПУ здравоохранения, состоящих на государственном бюджете".
Выписка лекарств в отделении производится старшей медсестрой отделения, согласно письменных заявок палатных медсестер в соответствии с потребностями отделения 2-х недельного запаса. Ответственность за хранение и расход лекарств, а также за порядок на местах хранения, соблюдения правил выдачи и назначения лекарств несет ответственность заведующая отделением. Медикаменты хранятся в запирающихся шкафах, где имеются отдельные полки "внутренние", "наружные".
Из аптеки лекарства поступают в готовом к употреблению виде, с точным и ясным обозначением на сигнатуре или этикетке: "внутреннее", "наружное" и т.д. При отсутствии на упаковках лекарств перечисленных обозначений, хранение и применение в ЛПУ не разрешается.
Расфасовка, рассыпка, развеска, переливание и перекладывание в тару отделения, а также замена этикеток категорически запрещается. Сильнодействующие лекарственные средства хранятся в отдельном шкафу под замком.
Лекарственные средства для парентерального применения, внутривенного и наружного применения хранятся раздельно на отдельных полках. Запас лекарственных средств не должен превышать 10-дневный потребности.
Ядовитые и наркотические лекарственные средства хранятся в сейфе, который находится во в/м процедурном кабинете. На внутренней стороне дверок сейфа и на посту медсестры сделана надпись: группа "А" и помещен перечень ядовитых и наркотических средств с указанием высших разовых и суточных доз. Запасы ядовитых средств не превышает 5-дневной потребности.
Наркотические и ядовитые лекарственные средства подлежат предметно-количественному учету в журналах (ф-60-АП, приказ №330, №523), которые должны быть прошнурованы, пронумерованы, подписаны зам.начальника МСЧ-98 и скреплены печатью лечебного учреждения.
Инфекционная безопасность.
В числе основных задач среднего медперсонала была и остается профилактика внутрибольничных инфекций. Эта проблема стала сейчас особенно острой в связи с ростом заболеваний туберкулеза, ВИЧ инфекции, гепатита “В”.
В нашем отделении для повышения квалификации внедрена практика сдачи зачетов по действующим приказам.
Приказы, регламентирующие организацию работы по профилактике ВБИ: пр. № 288 МЗ.СССР от 03.03.76г. “Об утверждении инструкции о санитарно-противоэпидемическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учреждениями сан-эпид.службы гос.сан.надзора за санитарным состоянием ЛПУ”.
Приказ № 408 МЗ.РФ от 12.07.89г. “О мерах по снижению заболеваний вирусным гепатитом в стране”.
Приказ № 720 МЗ.СССР от 31.07.78г. “Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями”.
ОСТ 42-21-2-85 “Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения”.
Приказ № 342 МЗ.РФ от 26.11.98г. “Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом”.
Приказ № 170 МЗ.РФ от 16.08.94г. “О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ инфекций в РФ”.
Приказ № 254 МЗ.СССР от 03.09.91г. “О развитии дезинфекционного дела в стране”.
Приказ № 475 МЗ.СССР от 16.09.89г. “О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости О.К.И. в стране”.
Приказ № 916 МЗ.СССР от 04.08.83г. “Об утверждении инструкций по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)”.
Соблюдение правил противоэпидемического режима и дезинфекции – это прежде всего предотвращение заболеваний В.Б.И. и сохранение здоровья самого медицинского персонала.
Санитарно-гигиенический режим в при емном
отделении.
Для соблюдения санитарно-противоэпидемического режима приемное отделение имеет в наличии:
комплекты чистых мешков:
шкаф для хранения вещей больных до отправки их в дезинфекционную камеру;
комплекты чистого белья;
емкости для раздельного хранения «чистых» и «бывших в употреблении» предметов ухода;
машинку для стрижки волос;
ножницы для стрижки ногтей;
ведра и емкости с плотно закрывающимися крышками (для сбора биологических материалов);
раздельный уборочный инвентарь для уборки помещений, санузлов;
моющее - дезинфицирующие, дезинфицирующие и дезинсекционные средства;
бритвенные принадлежности, гребень:
наконечники для
клизм и емкости, промаркированные
для
их обеззараживания и хранения в чистом
виде;
Имеются халаты, шапочки медицинские, маски, перчатки, сменная обувь.
Больные в приемном отделении осматриваются на кушетке, покрытой клеенкой. После каждого приема больного, клеенку обязательно протирают ветошью, смоченной раствором дезинфектанта (0,1% - жавелион; 1% - хлорамин; 0,1% сульфохлорантин).
После осмотра больного, исследования ран, смены повязок персонал обязательно проводит гигиеническую обработку рук и обеззараживает руки.
В качестве средств для дезинфекции рук применяют 70% спирт, кожный антисептик Лизанин, АХД.
После каждого использования мочалки для мытья больных, машинки для стрижки волос, гребни, бритвы, ножницы, пинцеты, наконечники для клизм, судна обеззараживаются по режимам одним из дезинфицирующих растворов.
В приемном отделении в настоящее время работаем дезинфек-тантами нового поколения:
жавелион 0,015% для текущей уборки (1/2 таблетки на 5 литров воды); 0,2% раствор для генеральной уборки (7 таблеток на 5 литров воды);
сульфохлорантин 0,1% для текущей уборки (5,0 г на 5литров воды); 0,2% раствор для генеральной уборки (10,0г на 5 литров воды);
лизафин 1,5% раствор для дезинфекции мединструментов;
лизоформин 0,75% раствор, а так же традиционный хлорамин.
Старшая медицинская сестра систематически проверяет и пополняет укладки, своевременно проводит замену медикаментов с истёкшим сроком годности.
В приёмном отделении имеются следующие укладки:
1. Противопедикулёзная укладка, которая содержит :
Клеёнчатый или хлопчатобумажный мешок для сбора вещей больного.
Клеёнчатая перелина.
Косынка полиэтиленовая, косынка тканевая.
Перчатки резиновые.
Ножницы, гребень, машинка для стрижки волос, вата, столовый уксус.
Ведро оцинкованное для сбора и стрижки волос.
В укладке в достаточном количестве имеются ниттифор, педилин, мазь бензилбензоат 20%.
Противопедикулёзные мероприятия проводятся согласно приказу № 342.
О каждом выявлении случая педикулеза медсестра отделения информирует Госсанэпиднадзор по телефону с последующим направлением экстренного извещения (ф. № - 058/у) в установленном порядке, а так же записывает в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. № - 060/у).
2. Укладка на случай аварии при работе с кровью:
Спирт 70% - 100 мл.
Йод 5% - 1 фл.
1% раствор протаргола – 1 фл.
1% раствор борной кислоты – 1 фл.
Ватные тампоны – 5 шт.
Марлевые салфетки – 5 шт.
Напальчники – 5 шт.
Ножницы – 1 шт.
Пипетки глазные – 5 шт.
Все случаи аварии при работе с кровью заносятся в журнал соответствующей формы. Ставится в известность старшая медицинская сестра.
Старшая медицинская сестра должна контролировать, чтобы лабораторные обследования проводились строго через 1, 3, 6 и 12 месяцев, своевременно заносить результаты обследования в журнал соответствующей формы.
Вши являются переносчиками сыпного тифа. Болезнь характеризуется пятнами на коже, повышением температуры, лихорадкой, ознобом. Провоцирует нарушение работы нервной, кровеносной системе. Образование легочного тромба приводит к смерти. Приказ 342 по педикулезу дает методические указания по профилактике, лечению вшивости для предотвращения сыпного тифа.
Эпидемиологическое, санитарно-гигиеническое значение вшей
Приказ МЗ РФ по педикулезу содержит Приложение №4, в котором приводятся методические указания по профилактике, борьбе с вшивостью. Номер приказа по педикулезу 342 от 26.11.1998 г. Название документа «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом».
В слюне насекомых содержится фермент, который разжижает кровь, облегчает процесс питания. Специальное вещество является сильным аллергеном. Увеличение концентрации аллергена в крови человека приводит к аллергической реакции, которая проявляется сильным зудом, раздражением кожного покрова.
Основные симптомы:
В открытые раны проникают болезнетворные микроорганизмы, присоединяется вторичная инфекция. Начинается воспаление, нагноение, заражение. При сильном педикулезе увеличиваются лимфатические узлы, незначительно повышается температура тела.
Распространение болезней
Возбудитель болезни попадает в ЖКТ насекомого через зараженную кровь человека. Патологические клетки не причиняют вреда вшам, содержатся в их организме до конца жизни, но не передаются самками новому поколению.
Вирус попадает на кожу человека с испражнениями насекомого, через раны происходит инфицирование. На одежде инфекция сохраняется до 3 месяцев. Таким способом передается сыпной тиф, волынская лихорадка.
На заметку!
Лобковые вши провоцируют только сильный зуд, язвочки на коже. Других опасных болезней за собой не влекут.
Инкубационный период педикулеза составляет 10-14 дней. За это время появляется новое поколение вшей. Усиливающийся зуд вызывает неудобства, привлекает к себе внимание. К концу месяца после заражения на голове проживает целая популяция вшей.
Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом
Министерство здравоохранения включает комплекс мероприятий направленных на улучшение санитарно-гигиенических условий, эпидемиологической ситуации в общественных учреждениях, организациях. А также специфические мероприятия по лечению педикулеза у зараженных особ. Приказ по педикулезу дает методические рекомендации по выявлению, предотвращению, лечению. Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом осуществляется медицинскими работниками.
Предупреждение вшивости
- Проведение плановых осмотров населения. Осуществляется медицинскими работниками. Проводится в дошкольных учреждениях, школах, общежитиях, домах престарелых, интернатах и других общественных организациях.
- Обеспечение необходимых условий для предупреждения вшивости в коллективе. Санпропускники, бани, прачечные, душевые, горячая вода.
- Наличие медицинского персонала для проведения осмотров.
- Организация мероприятий в очагах заражения педикулеза.
- Реализация информационно-разъяснительной работы.
Нормативные документы по педикулезу поясняют, что зараженными являются особы, у которых обнаружены мертвые, живые вши, сухие, полноценные гниды.
Каждый случай подлежит регистрации. Информация передается в санитарно эпидемиологическую службу Российской Федерации. Больной не допускается к посещению общественных мест 2 недели. За это время он должен пройти полноценное лечение. В очаге заражения проводятся осмотры целый месяц, через каждые 10 дней.
Особы, подлежащие осмотру
- студенты высших учебных заведений, профессиональных училищ. 4 раза в год выборочно или полностью. Обязательное обследование в начале, конце учебного года, после каникул;
- учащиеся школ, интернатов, детских садов;
- дети, выезжающие на отдых в лагеря, санатории, лечебные клиники;
- работники предприятий, организаций, учреждений;
- больные, поступившие в стационар;
- жители общежитий, коммунальных квартир;
- медицинские работники, обслуживающий персонал.
Осмотр проводится в хорошо освещенном месте с использованием лупы, увеличительного стекла. Особое внимание обращают на волосы в области висков, лба, затылка. В этих местах вши откладывают яйца-гниды, которые остаются на волосах даже после появления личинок. Отсутствие вшей не дает основания предполагать, что заболевание на стадии завершения.
Ответственность за проведение лечебно-профилактических мероприятий возлагается на администрацию, руководство. Оформление результатов осмотра происходит, согласно постановлению Минздрава.
Профилактика педикулеза и сыпного тифа
Заключается в соблюдении санитарно-гигиенических норм. Согласно распоряжению Министерства здравоохранения, рекомендуется:
- регулярное мятье тела, головы не реже 1 раза в 10 дней;
- смена постельного белья по мере загрязнения, но не реже 2 раза в месяц;
- регулярная стирка вещей с проглаживанием утюгом с паром;
- стрижка волос, ежедневное расчесывание;
- чистка верхней одежды, надлежащее их хранение;
- влажная уборка в доме;
- содержание в чистоте предметов интерьера.
При обнаружении вшей, гнид борьба с педикулезом ведется одновременно на теле, одежде, в помещении. Подвергаются обработке все люди, проживающие под одной крышей.
Дезинсекционные мероприятия — инструкция
Борьба ведется комплексно, включая механические, физические, химические методы.
- При несущественном заражении платяным педикулезом одежду, белье кипятят, проглаживают утюгом с паром. Особое место уделяют швам, складкам.
- При обнаружении на голове вшей от 1 до 10 единиц с учетом гнид, Минздрав предлагает применять механический метод. Предварительно смачивают голову раствором уксуса. На 1 л воды 200 мл вещества. Надевают на голову полиэтиленовый пакет, через 20 минут взрослых вшей выбирают вручную, гнид вычесывают гребнем с мелкими зубчиками. Между зубьями продевают ватный жгут или нить, обильно смоченную в растворе уксуса.
- Разрешается такой метод уничтожения, как сбривание волос, чрезвычайно короткая стрижка. Волосы собирают в пакет, бумагу, сжигают.
- При выявлении вшей на теле человека, необходимо помыться в горячей воде с использованием моющего средства. Вещи, постельные принадлежности постирать. Наблюдать за наличием укусов. Если они появились, снова провести мероприятия.
Применение инсектицидов
При сильном поражении тела любым видом вшей, орган здравоохранения РФ рекомендует применять инсектицидные препараты. Нельзя использовать средства беременным, детям до 5 лет, лицам с индивидуальной непереносимостью, при наличии открытых ран на коже.
Для обработки волосистой части тела используют:
- 0,15% раствор карбофоса;
- 20% эмульсию бензилбензоата;
- 5% борную мазь;
- лосьоны Ниттифор, Нитилон, Лонцид;
- шампунь Веда;
- Медифокс;
- порошок пиретрума;
- дегтярное, дустовое мыло.
Средство выдерживают на волосах от 20 до 40 минут. Смывают теплой водой, ополаскивают уксусным раствором. Срок лечения педикулеза – 2-4 недели.
Для обработки вещей используют 2% раствор кальцинированной соды. Замачивают на 15 минут. Проглаживают утюгом с паром, уделяя особое внимание складкам, швам. Кроме соды можно использовать:
- 50% концентрат Карбофоса, Сульфидофоса;
- 1% дуст Неопин, Бифетрин-П, Витар;
- Медифокс-Супер;
- порошок Пиретрума;
- 20% водно-мыльную керосиновую эмульсию.
Повторную обработку проводят через 2 недели. Цель – не дать новому поколению вшей воспроизвести потомство. Инсектициды не действуют на яйца. Чтобы их уничтожить, нужно дождаться, пока личинки выберутся наружу. Во взрослую особь нимфы превращаются за 7 суток. Повторная обработка через 14 дней после первой процедуры позволяет уничтожить всех живых вшей. Развитие педикулеза прекращается.
Таблетки от педикулеза
Применяются в особых случаях в сильных очагах заражения. Используют препарат Бутадион. Таблетки принимают внутрь после еды. Взрослым назначают по 0,15 г в течение суток, 2 дня подряд. Действие сохраняется 14 дней. Детям до 4 лет препарат противопоказан. С 5 лет дозировка устанавливается исходя из массы тела, возраста. Прием осуществляют трижды в день, двое суток. Дозировка от 0,05 до 0,10 мг за 1 раз.
В крови человека появляется вещество, опасное для жизни насекомых. Постепенно вымирает вся популяция. Повторный осмотр проводят по истечению действия препарата.
Препарат вызывает побочные эффекты – расстройство пищеварения, нарушение сна, раздражение нервной системы. Применяется в особых случаях, если другие методы не могут дать желаемого результата.
Меры безопасности
Перед применением любого препарата нужно провести тест на индивидуальную непереносимость. Минимальное количество средства наносят на локтевой изгиб, оставляют на 1 час. Появление красных пятен, раздражения, высыпаний, зуда, жжения, является основанием для отказа от применения.
При использовании инсектицидных средств нужно обезопасить кожу. Проводить обработку в резиновых перчатках, на лоб больного надеть повязку. Следить, чтобы средство не попало в рот, нос, глаза. При попадании на слизистые смывают препарат проточной водой. Если средство попало в рот – выпить активированный уголь, провести полоскание содовым раствором.
Признаки отравления:
- слабость;
- тошнота;
- рвота;
- головокружение;
- нехватка кислорода;
- жар в голове;
- дрожь;
- боль в животе;
- синюшность губ;
- побледнение кожи.
Необходимо немедленно смыть средство, вывести человека на свежий воздух, дать активированный уголь, вызвать скорую помощь.
Новый приказ по педикулезу основывается на действии 342. Вносит некоторые коррективы в использовании инсектицидных препаратов. Заболевание не является опасным для жизни, но влечет за собой серьезные последствия. Способствует проникновению болезнетворных микроорганизмов, приводит к расстройству нервной системы, портит репутацию в обществе.
