Министерство Здравоохранения РФ.
Красноярская Государственная Медицинская Академия.
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой проф.
История болезни.
Ф.И.О. больного:
Клинический диагноз: Закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением
Преподаватель:
Выполнил:
студент 406 гр. леч. фак.
Дата начала курации: 10.02.04
Дата конца курации: 13.02.04
Ф.И.О. больного:
Возраст: 21 год.
Место жительства:
Место работы:
Профессия: Юрист
Дата и время травмы: 20.01.2004 в 21.00
Дата и время поступления: 26.01.2004 в 10:00
Жалобы
На момент поступления: боли, хруст костных отломков в левом локтевом суставе усиливающиеся при движениях. Нарушение функций в локтевом суставе. Отечность нижней трети плеча.
На момент курации: незначительные боли в левом локтевом суставе.
Anamnesis morbid
Обстоятельства травмы: 20.01.2004 в 21:00 на улице поскользнулась. Упала на переразогнутую в левом локтевом суставе руку. После падения обратилась за помощью к знакомой медсестре в своем доме. Медсестра зафиксировала руку с помощью жесткого картона, с фиксацией руки к туловищу по типу повязки Дезо. Дала пострадавшей анальгин. Обратилась в Сухобузинскую ЦРБ. Была госпитализирована с диагнозом: закрытый черезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением. При поступлении была, выполнена блокада места перелома, закрытая ручная одномоментная репозиция, наложена гипсовая лонгета. На рентген контроле перелом не сопоставлен. Больная 26.01.2004 была направлена в поликлинику ККБ №1 на консультацию к травматологу и была госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии ККБ №1.
Anamnesis vitae
Родилась в 1983г. в Красноярском крае. Материально-бытовые условия в раннем возрасте хорошие. В школу пошла в 6 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отличалась. После окончания школы окончила межрегиональный правовой колледж. С 2003г. работает юристом.
В настоящее время материально-бытовые условия хорошие, питание полноценное, на свежем воздухе бывает постоянно.
Перенесённые ранее заболевания: детские инфекции. В 2000г. перенесла гепатит B1
Семейный анамнез не отягощен.
Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, ОНКО, отрицает.
Из вредных привычек: курение и употребление алкоголя отрицает.
Аллергию на продукты питания, шерсть домашних животных, укусы насекомых, парфюмерию, бытовую химию, пыль, лекарственные вещества отрицает.
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Правильного телосложения, умеренного питания.
Кожные покровы естественной окраски, сухие, эластичность умеренная, тургор сохранен. Депигментация, высыпания, рубцы отсутствуют.
Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык чистый, влажный, налета на языке и миндалинах нет.
Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, отеков нет.
Лимфатическая система: лимфоузлы не пальпируются.
Костно-мышечная система: развита соответственно полу и возрасту больного.
Костные деформации и мышечные атрофии отсутствуют. Движения в суставах (кроме левого локтевого) - в полном объеме.
Эндокринная система. При осмотре щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Физическое и умственное развитие, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Экзофтальм, симптом Грёфе и Мебиуса отрицательные.
Органы дыхания. Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, дыхательных шумов нет. Миндалины не увеличены.
Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрии грудной клетки и искривления позвоночника нет.
Дыхание смешанного типа, глубокое, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту.
Пальпация безболезненная, ширина межрёберных промежутков равна 1,5см.
Бронхофония: шепотная речь проводится в виде недифференцированного звука.
Перкуссия : сравнительная - перкуторный звук на всем протяжении ясный легочный.
Топографическая : высота стояния верхушек правого и левого легких спереди –3см. над ключицей; правого и левого легких сзади –на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 6 см справа и слева.
Нижние границы легких
Опознавательные линии
V-межреберье
l.medioclavicularis
l.axillaris anterior
l.axillaris media
l.axillaris posterior
l.paravertebralis
Остистый отросток Txi
Остистый отросток Txi
Подвижность легочных краёв
l.medioclavicularis
l.axillaris media
Аускультация легких. Дыхание везикулярное на всем протяжении. Шум трения плевры, крепитация не выявлены.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре и пальпации области сердца сердечный горб не обнаружен. Видимой пульсации верхушечного толчка, надчревной пульсации нет.
При осмотре сосудов видимой пульсации сонных артерий, артерий в яремной ямке, артерий конечностей нет. Симптом Мюсси отсутствует. Шейные вены без набухания и видимой пульсации.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2см², обычной силы.
Сердечный толчок не пальпируется. Дрожания грудной клетки не выявлено.
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости:
правая- по правому краю грудины;
левая - по левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком;
верхняя - по III ребру.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - IV межреберье по левому краю грудины;
Левая - на 2см. кнутри от границы относительной сердечной тупости;
Верхняя - IV ребро.
Сердце нормальной конфигурации.
Аускультация сердца.
При аускультации сердца выявлено приглушение во всех точках. Тоны сердца ритмичные, без изменения тембра. Расщепления, раздвоения тонов, ритма галопа нет. Шумы сердца отсутствуют.
Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения, высокий, 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения.
Язык бледно-розовый, умеренно влажный, чистый, глоссита, язв, трещин нет. Десны розовые, без изменений.
Живот обычной конфигурации и размера, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, брюшная стенка принимает участие в дыхательных движениях. Расширенных подкожных вен, асцита нет.
Поверхностная пальпация.
Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного, мягкого, эластичного тяжа диаметром 3см., безболезненная, не урчащая, редко перистальтирующая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного, эластичного цилиндра, диаметром 3см, безболезненная, не урчащая.
Восходящий, нисходящий отдел, поперечная часть ободочной кишки не пальпируется.
Печень и селезенка.
Печень не пальпируется. Перкуторно –не выступает из-под края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
l.medioclavicularis dextra-9,5см
l.mediana anterior-8см
левая реберная дуга-7см.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии длинник равен 8см, поперечник 5см.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи нет.
Почки не пальпируются, при пальпации по ходу мочеточников болезненности нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.
Нервная система. Сознание ясное, критика не снижена. Интеллект без отклонений
Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели не сужены, глазные яблоки подвижны, косоглазия и двоений нет, зрачок не сужен, реакция зрачков на свет сохранена.
Коленные сухожильные рефлексы сохранены.
Status localis
Больная лежит в кровати, в положении на спине. Левая верхняя конечность находится на скелетном вытяжении, в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов. Через проксимальный метафиз левой локтевой кости проведена спица, укрепленная скобой ЦИТО. Системой блоков осуществляется продольная и боковая тяга, с грузом 4,6кг в трех плоскостях Асептические марлевые шарики расположены в местах выхода спицы. Места выхода спиц не воспалены. В области нижней трети левого плеча кожные покровы обычной окраски без отеков. Область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Нейрососудистых расстройств конечности не определяется. Функция левого локтевого сустава не была проведена из-за вынужденного положения.
Описание рентгенограммы
Заключение от 20.01.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,7 см вперед.
Заключение от 30.01.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,3 см вперед.
Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО.
Заключение от 04.02.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости без смещения отломков. Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациента на боли в левом локтевом суставе, обстоятельств травмы (падение на переразогнутую в левом локтевом суставе руку, объективного исследования: область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Амплитуда движений в локтевом суставе уменьшена, пассивные и активные движения в локтевом суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине, можно поставить диагноз: закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением.
Назначения
Режим постельный.
ОАМ, РАК, биохимический анализ крови, контроль АД, ЭКГ, Rg в двух проекциях.
Дневник наблюдения
10.02. Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в левом локтевом суставе. АД 110/70мм.рт.ст. ЧСС-95ударов в мин. Тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания.
1. Стол № 15
2. Режим постельный
3. Метод скелетного вытяжения.
Отправления в норме. Места выхода спиц не воспалены
План дальнейшего лечения
Пациентке показано дальнейшее лечение в условиях стационара, методом скелетного вытяжения для консолидации места перелома со сроком 3 недели. С последующим наложением гипсовой лонгеты и выпиской из стационара с наблюдением у врача травматолога по месту жительства.
Прогноз
Благоприятный, восстановление трудоспособности через 1,5 месяца после выписки из стационара.
Заведующий кафедрой проф.
Преподаватель доц.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной Бережной Екатерины Вячеславовны
Клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.
Куратор: студентка 2 1 группы V курса
Дата курации: 05.11.11. –09.11.11.
Луганск 2011 года
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Возраст: 23 года
Пол: женский
Место работы: в декрете
Домашний адрес: г. Сватова, ул. Комарова № 50а
Дата госпитализации: 28.г. 14.20
А) предварительный: закрытый перелом нижней трети правого плеча.
Б) клинический (основной): закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча
В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Г) осложнения: отсутствуют.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
Больная предъявляет жалобы на боль и нарушение функции правой верхней конечности.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью . Обратилась по месту жительства в травматологический пункт, где ей было проведено лечение методом гипсовой иммобилизации. С целью оперативного лечения была госпитализирована в ТРО ЛОКБ №9
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.
Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.
Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного аппарата не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больной удовлетворительное.
Сознание ясное.
t° тела – 36,7 °C;
Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранены. Подкожная жировая клетчатка развитая умерено, распределена равномерно. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
II. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания. Лопатки симметричнны прилежат к грудной клетке. При пальпации грудная клетка безболезненная.
Дыхание ритмичное. ЧДД – 16 раз в минуту.
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются.
III. СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье.
Пульс синхронный на обеих руках, 120 ударов в минуту.
Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;
верхняя – III ребро;
левая – в V межреберье, 0,5 см кнутри по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 5 см. Сердце нормальной конфигурации.
Аускультация сердца. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. ЧСС − 120 ударов в минуту.
Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.
IV. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Губы влажные . Язык влажный, без налета. Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Поверхностная пальпация живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
При пальпации печени ее нижний край слегка закруглён, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 10 см
по передней срединной линии 9 см
по левой косой линии 8 см
Селезенка пальпации не доступна. Стул регулярный, 1 раз в сутки.
V. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий-4 – 5 раз в сутки (из них ночное мочеиспускание – 1 раза), мочеиспускание безболезненное.
VI. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.
VII. ОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
1. Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации черепа нет.
2. Шея. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон, при повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.
3. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Ключицы симметричны.
5. Туловище и позвоночник.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины симметричны. Над - и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол – 90°. Боли при пальпации по ходу ребер нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна.
Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Патологических кифозов и лордозов нет.
6. Таз симметричен справа и слева, расположен перпендикулярно к длинной оси туловища.
7. Верхняя левая конечность. Ось проходит через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Ось верхней правой конечности нарушена.
8. Нижние конечности симметричные. Ось проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы.
Суставы не увеличены, объем активных и пассивных движений сохранены, безболезненны, за исключением правого локтевого сустава.
Мышечная система развита удовлетворительно, гипотрофия и гипертрофия отсутствует, определение мышц правого плеча не возможно из-за болевого синдрома.
Длина сегментов конечностей
Анатомическая
Передплечье
Объем сегментов конечностей
Плечё, с/3
Передпечье, в/3
Бедро, с/3
Голени, в/3
Подвижность в суставах
Суставы, движения
1.Плечевой
аддукция
абдукция
екстензия
екстензия
3.Лучевой-зап.
екстензия
аддукция
абдукция
4.Тазобедренный
екстензия
аддукция
абдукция
5.Колінний
екстензия
6.Голено - ст.
екстензия
Сила мышечных групп
Мышечные группы
Аддукторы плеча
Абдукторы плеча
Флексоры передплечья
Екстензоры передплечья
Флексоры кисти и пальцев
Екстензоры кисти и пальцев
Флексоры бедра
Екстензоры бедра
Аддукторы бедра
Абдукторы бедра
Флексоры голени
Екстензоры голени
Флексоры стопы
Екстензоры стопы
Правая верхняя конечность иммобилизованная гипсовой повязкой. При осмотре отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
Можно предположить предварительный диагноз: закрытый перелом нижней трети правого плеча.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
I. Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на глюкозу
4. Анализ крови на RW
5. Биохимический анализ крови
6. Группа крови и резус – фактор
7. Анализ кала на я/г
II. Инструментальные исследования:
1. Рентгенография правого плеча в прямой и боковой проекции
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) Клинический анализ крови (29.11.11.):
Эритроциты: 3,5×1012/л;
Лейкоциты: 6×10/л
Палочкоядерные: 7 %;
Сегментоядерные: 69 %;
Эозинофилы: 1 %;
Лимфоциты: 21 %;
Моноциты: 2 %.
СОЭ: 8 мм/ч.
2) Общий анализ мочи (29.11.11)
Количество: 80 мл
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Относительная плотность: 1020
Реакция слабокислая;
Белок – отриц.
Эритроциты: 1 – 2 в п/з;
Лейкоциты: 0 – 1 в п/з;
Глюкоза: отриц.
3) Анализ крови на глюкозу (29.11.11.):
4,5 ммоль/л.
4) Анализ крови на RW(29.11.11): отрицательный
5. Биохимический анализ крови(29.11.11):
Общий белок - 74 г/л
Билирубин - 10,2мкмоль/л
Калий - 4,3 ммоль/л
6) Группа крови и резус - фактор (29.11.11.):
7) Анализ кала на я/г (29.11.11) – не выявленно
8) Рентгенография правого плеча (28.11.11.).
Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.
9) ЭКГ(29.11.11)
Заключение: нарушение ритма, синусовая тахикардия, ЧСС-120 уд в мин.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводим с ушибом, травматическим вывихом предплечья. При ушибе определяется незначительное ограничение активных движений, нет крепитаций, отрицательный симптом при нагрузке по оси верхней конечности в месте перелома. Что не характерно для перелома. При травматическом вывихе предплечья определяется укорочение предплечье, резкое напряжение сухожилия трехглавой мышцы плеча, нарушения треугольника Гютера. Это не характерно для перелома нижней трети плеча.
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
1. жалоб на боль и нарушение функции правой верхней конечности.
2. анамнеза заболевания - травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.
3. данных объективного обследования - отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.
4. результатов дополнительных методов обследования: рентгенография правого плеча (28.11.11.).Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.
Можно поставить окончательный диагноз: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Для данной больной оптимальным являет оперативный метод лечения: открытая репозиция отломков перелома правой плечевой кости в её нижней трети, фиксация пластиной.
Больная согласна на операцию.
Предоперационный период:
Премедикация:
Sibazoni 0,005 по 1 таб. 1 р/д.
S. Phentanyli – 0.0005% - 4, 0
S. Dinastali – 40 mg
Ход операции 1.11.11
Под регионарной + внутривенной анестезией в положение больной на спине, операционное поле обработано трехкратно раствором бетадина.
Доступом к нижней трети правой плечевой кости на протяжении 20 см рассечена кожа, подкожная клетчатка, фасция. Гемостаз по ходу операции.
Выделены отломки правой плечевой кости, надкостница тупо отслоена распатором. Отломки плечевой кости репонированы с учетом осевых параметров, зафиксированы двумя винтами. Контакт между отломками полный. Осевые параметры сохранены.
По переднее - наружной поверхности плечевой кости наложена пластина, фиксирована винтами.
После наложения пластины фиксация отломков жесткая, осевые параметры и длина конечности сохранены, движения в смежных суставах в полном объеме.
В зону постановки пластины поставлен активный трубный дренаж, рана послойно ушита. Наложены швы на кожу, асептическая повязка.
В послеоперационном периоде проводим медикаментозную терапию.
1. Иммобилизация гипсовой шиной от верхней трети правого плеча до головок пястных костей.
2. Купирование болей – промедол 2% - 1,0 в/м 1р/д
3. 5% раствор глюкозы до 500 мл
4. Индометацин 0,01 по 1 таб. 2р/д
5. Антибактериальная терапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в /м 1 раза в день в течение 3-х дней
6. Витаминотерапия: супрадин 1 таб. 1р/д
7. Седуксен по 1 таб. 2 р/д
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
Температура – 36,8 º С
АД – 120/80 мм. рт. ст.
Ps – 78 уд / мин.
Объективно: общее состояние близкое к удовлетворительное. Жалобы на боль в области после операционной раны. При смене асептической повязки наблюдается отек после операционной раны, при пальпации отмечается болезненность.
Температура тела 36,6С.
АД – 120/80 мм. рт. ст.
Ps – 70 уд / мин.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. При смене асептической повязки отек не наблюдается.
Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул не нарушен. Лечение согласно листу назначения.
Больная, 1988 г. р. поступила на стационарное лечение в травматологическом отделении ЛОКБ 28.г. с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.
Предъявляла жалобы на боль и нарушение функции правой верхней конечности.
Анамнез заболевание: травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.
Данных объективного обследования - отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.
Результаты дополнительных методов обследования: Клинический анализ крови (29.11.11.): Hb: 128 г/л; Эрит: 3,5×1012/л; ЦП: 0,93;л: 6×10/л п: 7 %;с: 69 %;э: 1 %;лим: 21 %;мон: 2 %.СОЭ: 8 мм/ч. Общий анализ мочи (29.11.11): цвет: желтый; прозрачная; относит. плотность: 1020; реакция слабокислая; белок – отриц. ; эрит: 1 – 2 в п/з; лейк: 0 – 1 в п/з; глюкоза: отриц. Анализ крови на глюкозу (29.11.11.): 4,5 ммоль/л. Анализ крови на RW(29.11.11): отриц. Биохимический анализ крови(29.11.11): общий белок - 74 г/л; билирубин - 10,2мкмоль/л; АЛТ - 0,13; калий - 4,3 ммоль/л. Анализ кала на я/г (29.11.11) – не выявлено. Рентгенография правого плеча (28.11.11.) Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча. ЭКГ(29.11.11) Заключение: нарушение ритма, синусовая тахикардия, ЧСС-120 уд в мин.
Больной проведено оперативное лечение: открытая репозиция отломков перелома правой плечевой кости в её нижней трети, фиксация пластиной.
Лечение назначено: иммобилизация гипсовой шиной, промедол, раствор глюкозы, индометацин, цефтриаксон, супрадин, седуксен.
За время лечения отмечается положительная динамика в виде стихания болевого синдрома.
Рекомендовано: наблюдаться у травматолога по месту жительства. Провести контрольную рентгенографию правого плеча через 1.5- 2 месяца. После снятия гипсовой шины начинать разработку в локтевом суставе. Проводить массаж и лечебную физкультуру локтевого сустава в кабинете ЛФК по месту жительства. Трудоспособность восстанавливается через 3 – 4 месяца.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Травматология и ортопедия: Учебник / , – М.: Медицина, 190с.
2. Травматология и ортопед/ .- 2-е изд. – К.: Вища шк. 198с.
3. Травматология и ортопедия: Учебник.- К.: Вища шк., 199с.
4. Травматология и ортопедия: Учебник/.- К.: Здоровья, 200с.
Выдержка из работы
ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний
Зав кафедрой д.м.н., профессор Ахтямов И. Ф
Кураторский лист
К.С.А., 37 лет
Клинически диагноз: Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков
Куратор: студент группы 1513
Нуруллин Ильназ Ильшатович
Преподаватель: Чикаев В. Ф.
Казань 2013 г.
I. Паспортная часть
Ф.И.О.: К.С.А.
Возраст: 37 лет.
Пол: мужской
Место жительства: РТ, г. Казань, ул., кв.
Место работы: не работает.
Дата поступления: 22. 11. 2013
Дата начала курации: 28. 11. 2013
II. Анамнез
1. Жалобы (на момент поступления 22. 11. 2013)
ь Сильные боли в области правого лучезапястного сустава
ь Выбухание области правого лучезапястного сустава.
ь Ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе
ь Нарушение сна
Жалобы (на момент курации 28. 11. 2013)
День болезни — 7
День госпитализации — 6.
Больной предъявляет следующие жалобы:
— на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.
История настоящего заболевания.
Со слов, травма получена 21. 11. 2013 в быту (пациент поскользнулся в подъезде, когда поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение). За медицинской помощью обращаться не стал, на ночь поставил на больную руку компресс с новокаином. В связи с тем, что улучшения самочувствия пациент не отмечал, обратился 22. 11. 2013 в травмпункт по месту жительства. В травмпункте врач дал направление в 7 ГКБ для дальнейшего лечения и реабилитации.
Перенесенные заболевания.
В детстве переболел краснухой, ветряной оспой, ОРЗ.
В 1995 году перенес Острый Гепатит В.
В контакте с инфекционными больными не был. Гемотрансфузий не производили.
Аллергологический анамнез.
Повышенной чувствительности к лекарственным средствам, пищевым продуктам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность.
Родители больного здоровы. Братьев и сестер нет. Женат, имеет сына.
История жизни больного.
Родился в Казани, в срок от первой беременности. С7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Живет с женой и сыном в 2- х комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствует сезону. Питание полноценное, регулярное.
Период полового созревания проходил без осложнений.
Вредные привычки: курит около 20 сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Наркотики не употребляет.
III. Данные объективного исследования
Настоящее состояние.
Состояние больного средней тяжести, температура тела — 36,6С. Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица отражает болезненность правой верхней конечности. Рост 170 см, масса тела -85 кг Индекс Кетле 23 кг/м2 Телосложение правильное, нормостенический тип конституции.
Кожные покровы физиологической окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность ее хорошая. Ногти на верхней и нижней конечности не изменены.
Подкожно жировой слой развит избыточно (толщина кожной складки на уровне пупка -4см)распределен равномерно. На конечностях отеки.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяется подчелюстные лимфатические узлы, размером горошину, эластической консистенции, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отмечается. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила неудовлетворительна.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника болезненность и деформация не отмечается.
Суставы (кроме правого лучезапястного) безболезненные, не деформированные, неограниченные в движении.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка гиперстенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания — грудной.
Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненна. Эластичность ее снижена.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.
Аускультация легких
При аускультации над легкими по всем полям определяется везикулярное дыхание. Бронхофония изменена, ослаблена с обеих сторон. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии.
Сердечный толчок отсутствует.
Аускультация сердца
Тоны сердца, ясные, аритмичные, частота сердечных сокращений 70 в минуту. Тоны нерасщепленные и нераздвоенные.
Исследование сосудов
Пульс 70 ударов в минуту, аритмичный, умеренного наполнения, напряжен, твердый, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление на правой и левой руки-140/80 мм. рт. ст.
При аускультации вен- без особенностей.
Система пищеварения
Запах изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Десны бледно розового цвета, есть 2 кариозных зуба и коронки на клыках с обоих сторон.
Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.
При перкуссии живота определяется тупой звук.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненность в эпигастральной области в правом подреберье. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный. Симптом флюктуации отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении
12 см, цилиндрической формы, ее диаметр 2−2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см, формы цилиндра, диаметром 4,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, при пальпации выявляется урчание.
Остальные отделы толстой кишки не определяется.
Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратника не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Деформации, выпячивания в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии -12см
по срединной линии-10 см
по левой срединной дуге-9 см.
Пальпация печени безболезненна, печень пальпируется на 1,5 см ниже края правой реберной дуги при глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный.
Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячивания и деформаций нет.
При перкуссии селезенки по X ребру-длинник-9см, поперечник-4 см. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыводящих путей
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
Половая система: без особенностей.
Нервная система
Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов не выявлено. Дермографизм белый.
сустав отек кость перелом
IV. Локальный статус
При поступлении: отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Движения в правом лучезапястном суставе болезненна и ограниченна. При пальпации болезненность, определяется крепитация отломков. Сосудистых и неврологических нарушений нет.
На момент курации: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность. Кровообращение и иннервация ниже места перелома не нарушены.
V. Предварительный диагноз
ь На основании жалоб:
— Нарушение сна
Можно предположить следующее:
1. Ушиб предплечья
2. Перелом обоих костей предплечья
3. Перелом лучевой кости в типичном месте
4. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости
5. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости
6. Перелом костей запястья
7. Изолированный перелом локтевой кости
8. Изолированный перелом диафиза лучевой кости
VI. План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Рентгенограмма правого лучезапястного сустава в двух проекциях
Биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, мочевина, креатинин
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
Общий анализ крови:
Гемоглобин — 157 г/л;
СОЭ — 17 мм/ч (^)
Эритроциты — 4,72*1012 /л
Лейкоциты — 6,4*109 /л
Тромбоциты — 225*109 /л.
Заключение: признаки воспаления.
Общий анализ мочи:
Цвет — желтый;
Прозрачность — прозрачная;
Удельный вес — 1024 г/л;
Реакция — кислая;
Белок — отр;
Сахар — отр;
Эпителий плоский — 1−2 в п/з;
Лейкоциты — 1−2 в п/з;
Эритроциты — 1−2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
Биохимический анализ крови:
общий белок — 66,2 г/л;
билирубин общий — 19,3 мкмоль/л;
мочевина — 9,3 ммоль/л;
креатинин — 86,2 мкмоль/л.
сахар крови — 5,2 ммоль/л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
Заключение: синусовый ритм, с частотой 70 в мин. Горизонтальная электрическая ось сердца, угол @ +17. Гипертрофия левого желудочка.
Рентгенограмма правого лучезапястного сустава в двух проекциях:
Заключение: рентгенологически определяется оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости, со смещением отломков.
VII. Окончательный клинический диагноз
Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков.
ь На основании жалоб:
— Сильные боли в области правого лучезапястного сустава
— Выбухание области правого лучезапястного сустава.
— Ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе
ь На основании анамнеза заболевания: травма была получена в быту (пациент поскользнулся в подъезде, когда поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение)
ь На основании данных объективного исследования: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность.
ь На основании рентгенограммы правого лучезапястного сустава в двух проекциях: рентгенологически определяется оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости, со смещением отломков.
VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Следует проводить с:
Ушиб предплечья: механизм повреждения — прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси предплечья отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом костей предплечья используют следующий прем: в стороне от болезненного участка предплечье захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на локтевую и лучевую кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
Изолированный прелом лучевой кости: механизм повреждения — прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движение предплечья резко болезненны. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
Изолированный прелом локтевой кости: механизм повреждения — прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в небольшом объёме. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
4. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи): механизм травмы прямой или косвенный — при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой -- выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.
5. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации): механизм травмы косвенный — при падении на землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью. При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной -- выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков лучевой кости. На тыльно- или -ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко определяется плотное костное выпячивание на. локтевой стороне лучезапястного сустава --. головка локтевой костив. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.
6. Перелом костей запястья причины: падение с опорой на максимально разогнутую кисть, реже прямая травма (удар, сдавление). Из всех костейзапястья чаще повреждается ладьевидная. ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ кости является внутрисуставным. Признаки: отек исглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца, ограничение движений в кистевом суставе (особенно разгибания и лучевого отведения). Диагноз уточняют по рентгенограмме? в три четверти? и в тыльно-ладонном направлении с отклонением кисти в локтевую сторону. Целесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровой руки, а также повторное рентгенологическое обследование через 10--14 дней, когда щель перелома выявляется более четко.
7. Вывих костей запястья: причины: падение на разогнутую или согнутую кисть. Признаки: при тыльных вывихах определяется ступенеобразная деформация на уровне лучезапястногосустава со смещениемкисти в тыльную сторону, движения в суставе отсутствуют. При ладонных вывихах конец лучевой кости прощупывается в области тыла кисти, последняя согнута, разгибатели пальцев напряжены.
8. Перелом обоих костей предплечья клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома. При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором.
IX. Этиология повреждения
Перелом лучевой кости (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Этиология данной травмы связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом.
X. Лечение
Оказание первой помощи при переломе:
Полный покой и неподвижность пострадавшего и места перелома костей.
Подготовка к иммобилизации.
Доставка больного в больницу или другое специализированное ЛПУ.
Лечение в стационаре:
Наличие у больного К.С.А. закрытого оскольчатого перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением является показанием к закрытой ручной репозиции костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизации.
При лечении переломов лучевой кости, наиболее важным является восстановление анатомию и архитектуру лучевой кости.
Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация.
При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике.
Помощники осуществляют тягу по оси предплечья (за I и II--III пальцы, противотяга -- за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья. После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации -- 6--8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7--10 дней после репозиции. Реабилитация -- 2-- 4 нед. Сроки нетрудоспособности -- 1"/2-- 2 мес.
В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и неврит периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня.
СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже -- в ладонную и локтевую. При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения. Срок иммобилизации -- 6-- 8 нед. Реабилитация -- 2--4 нед. Трудоспособность восстанавливается через Г/2--2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).
План лечения после закрытой репозиции.
Режим свободный. Иммобилизация конечности в течение 6−8недель
Медикаментозное лечение: обезболивающие при боля
Rp: Ketorolaci 2.0 in amp. при болях в/м.
После снятия гипсовой повязки ЛФК. Тяжесть повреждения по баллам при поступлении: 0,3 балла по шкале оценки тяжести повреждений при механической травме. Рекомендации: наблюдение травматолога по месту жительства. Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности больной благоприятный.
