Куратор: студент 313гр стомат. ф-та. Кучевский П.Е.
Тверская Государственная Медицинская Академия.
Тверь 2008г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.: Суханов Денис Сергеевич
3. Дата и время поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
На головную боль, преимущественно в теменно-затылочной области, умеренные. Боль в поясничной области, ноющего характера, без связи с движением. Учащенное мочеиспускание малыми порциями, с резями. Слабость.
Нефрит - воспаление почки с фокальной или диффузной пролиферацией или деструктивными процессами, которые могут включать клубочек, трубочек или интерстициальную почечную ткань. Нефротический синдром - общее название группы заболеваний с повышенной кровеносной проницаемостью, характеризующейся массивной протеинурией и липидурией с различной степенью отека, гипоальбуминемией и гиперлипидемией.
Олигурия - снижение выхода мочи. Перитонеальный диализ - гемодиализ через брюшину, диализирующий раствор вводится в перитонеальную полость и удаляется из нее как непрерывная или прерывистая процедура. Пиелонефрит - воспаление почки и ее таза. Порочный порог - концентрация в плазме вещества, выше которого он будет выводиться в мочу.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
(Anamnesis morbi).
В анамнезе указаний на заболевания мочевыделительной системы нет. заболеваний ССС нет. Заболел в апреле месяце 2008г когда появились боли в поясничной области без связи с движением повысилась t до субфебрильных цифр, стал редко малыми порциями мочиться с резями. Усилились головные боли. 29.04.08г обратился к участковому терапевту. Выдан б/л с диагнозом: (« Остеохондроз поясничного отдела позвоночника») При повторном осмотре заподозрена “почечная колика”.
Мочевина - основной азотсодержащий продукт метаболизма белка, используемый для мониторинга функции почек. Уремия - избыток в крови мочевины, креатинина и других азотистых конечных продуктов белка и аминокислотного обмена; более корректно называемый азотемией.
Лабораторные тесты часто обеспечивают первоначальное распознавание почечной недостаточности и могут использоваться для дальнейшей терапии. В терапевтических целях знание почечной функции имеет важное значение для рекомендации правильных доз отпускаемых по рецепту лекарств. Многие препараты почечно очищаются и снижение почечного клиренса может привести к токсичности. Коррекция дозы основана на оценках почечной функции.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
(Anamnesis vitae).
Образование среднее специальное. Работает наладчиком в ЗАО КСМ. Перенесенные заболевания: простудные. Вредные привычки: курит – 1 пачку в день, не злоупотребляет алкоголем. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощён.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
(Status presens).
При поступлении отмечалось: состояние удовлетворительное, t - 36,8 С. Сознание ясное, настроение бодрое, поведение сдержанное, обычное выражение лица, патологии со стороны памяти и речи не выявлено.
Экскреторная функция почек служит для избавления организма от нежелательных конечных продуктов метаболизма. Одна из этих групп, небелковые азотистые соединения, приведена в таблице 1. Два самых популярных скрининговых теста на функцию почек - азот сыворотки мочевины и креатинин сыворотки. Лучшими мерами гломерулярной функции являются тесты на зазор. Это особенно актуально для пожилых людей, где измерения креатинина в сыворотке менее надежны из-за уменьшения мышечной массы.
В уремии увеличение в основном происходит в мочевине, креатинине и мочевой кислоте.
- Основной азотсодержащий метаболический продукт катаболизма белка.
- Первоначально синтезируется гепатоцитами.
- Свободно фильтруется гломерулами, повторно абсорбируется канальцами.
Кожные покровы телесного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.
Слизистые обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. отмечается гиперемия слизистой зева. Пальпируются нижнечелюстные, заднешейные, единичные паховые лимфоузлы обычных размеров, умеренно плотные. Безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.. мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.
По этой причине тесты на прохождение мочевины менее информативны, чем тесты на очищение креатинина, и были прекращены. Уровень азота мочевины в сыворотке сильно зависит от диеты.
- Производится от спонтанного превращения мышечного креатина.
- Ежедневная экскреция довольно постоянна и не зависит от объема мочи.
Неврологический статус: Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые, симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больной устойчив в позе Ромберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается. Менингеальных симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет).чувствительность сохранена, одинаково выражена на симметричных участках. Дермографизм красный, не стойкий.
Примечание. Производство креатинина основано на весе и роде, который обычно связан с мышечной массой. Таким образом, проявляйте осторожность при лечении людей с высоким нормальным креатинином, когда низкий креатинин является подходящим из-за небольшой мышечной массы. Это будут дети, пожилые люди, женщины, парализованные пациенты и ампутации.
Полезной оценкой функции почек является измерение скорости клубочковой фильтрации, особенно у пожилых людей. Однако этот тест трудно выполнить регулярно. Измерение зазора эндогенного креатинина гораздо более практично и удобно, но менее точно. Обычно только малые количества реабсорбируются канальцами, и одинаковое количество может быть секретировано канальцами. Эндогенный клиренс креатинина рассчитывается по следующей формуле.
Костная система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.
Поскольку клиренс креатинина связан с размером пациента, более точная формула включает оценку площади поверхности тела в квадратных метрах, полученную из номограммы с использованием высоты и веса пациента. По сути, эта формула «нормализует» разрешение до размера обычного человека. Рисунок 1: Соотношение платинового креатинина и креатинина. Связь между креатинином сыворотки, клиренсом креатинина и количеством оставшихся нефронов.
Таким образом, общий креатинин в моче немного выше, чем количество, фактически фильтрованное клубочками. Количество креатинина в моче, полученное из трубчатой секреции, увеличивается пропорционально почечной недостаточности с увеличением содержания креатинина в сыворотке. С точки зрения интерпретации это важно.
Органы дыхания: ЧД -17 в мин., одышки нет. Носовое дыхание в норме. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба, незначительно отстают от грудной клетки. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При перкуссии выслушивается ясный легочной звук.
Это соединение полностью фильтруется клубочками и не секретируется или не абсорбируется канальцами. Однако для этого метода требуется специальная лаборатория, оборудованная для обработки и измерения радиоактивных изотопов. Наиболее часто используемые функциональные тесты - концентрация почечной концентрации и способность продуцировать кислотную мочу.
Осмоляльность мочи и способность концентрации почек
Неудачная почка теряет способность концентрировать мочу. Пациент с полиурией из-за хронической почечной недостаточности не может производить ни разбавленную, ни концентрированную мочу. Осмоляльность мочи - это мера концентрирующей способности почек. Удельный вес мочи обычно прямо пропорционален осмоляльности. Оба дают ошибочно высокие результаты, если есть значительная гликозурия или протеинурия. Ошибка может быть исправлена математически. Измерение осмоляльности осмометром является более точным, но также более сложным, чем измерение удельного веса.
Топографическая перкуссия:
|
Топографические линии |
Левое легкое |
|
|
lin. Medioclavicularis Случайное тестирование либо удельного веса, либо осмоляльности не очень информативно, из-за эффекта потребления жидкости. Повторяющиеся измерения или измерения под контролем потребления жидкости более надежны. Повторяющиеся значения 010 указывают на изостенурию. Это открытие говорит об утрате трубчатой концентрационной и разжижающей способности и часто является прелюдией к анурии. Однако другие условия могут также изменять отношение, в зависимости от скорости синтеза мочевины, почечного кровотока или скорости клубочковой фильтрации. Кроме того, на отношение влияет специфичность метода креатинина. Другие условия, такие как внутрибрюшинная экстравазация мочи и мочевых кишечных свищей, приводят к большей реабсорбции мочевины. Повышенная трубчатая реабсорбция мочевины происходит при уменьшенном трубчатом потоке в результате обезвоживания, снижения сердечного выброса или шока или из-за почечного заболевания, такого как ранний острый гломерулонефрит, злокачественный нефросклероз или постренальная обструкция. |
||
|
lin. Axillaris media |
||
Активная подвижность нижних краев легких по среднеподмышечной линии равна 3 см. при аускультации выслушивается везикулярное дыхание несколько усиленное в межлопаточной области. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не изменена.
Сниженные отношения наблюдаются в присутствии пониженного синтеза мочевины и снижения реабсорбции мочевины. Снижение соотношения за счет гемодиализа вызвано более эффективным диализом мочевины против креатинина. При остром трубчатом некрозе мочевина и креатинин одинаково и пассивно возвращаются в трубчатую кровь. Поэтому отношение уменьшается.
Острая почечная недостаточность происходит быстро и потенциально обратима, если начальная болезнь или оскорбление выживают. Хроническая почечная недостаточность обычно развивается в течение многих лет коварным образом, что приводит к почечной болезни конечности, требующей непрерывного диализа или почечной трансплантации.
Органы кровообращения: при осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, сердечный толчек, пульсация колатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчек локализуется в правом межреберьи слева, размером около 2-х см, умеренной высоты, резистентный. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота - 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Азотемия делится на 3 категории
Преренальная азотемия вызвана уменьшением почечного кровотока, например. из-за уменьшения сердечного выброса Почечная азотемия является следствием повреждения почек. Постренальная азотемия обусловлена обструкцией потока мочи, например. гипертрофия предстательной железы или опухоль.
Лабораторные результаты при остром гломерулонефрите
Красные клетки в моче Микроскопическая гематурия Макроскопическая гематурия. . Отношение зазоров высокого и низкомолекулярного белка дает указание на характер гломерулярного повреждения в клубочковой протеинурии.Границы абсолютной и относительной тупости сердца.
|
Относительной тупости |
Абсолютной тупости |
|
|
верхний край 3-го ребра Лабораторные результаты в хроническом гломерулонефритеМедленно прогрессирующая гломерулярная болезнь. Синдром обусловлен несколькими заболеваниями различной этиологии. Болезнь характеризуется диффузным склерозом клубочков, потерей нефронов и потерей белка в моче. Лабораторные исследования в нефрозеСложное состояние, которое следует за длительным увеличением гломерулярной проницаемости для белков.Потеря белка приводит к снижению онкотического давления, что приводит к отеку. Уменьшение онкотического давления стимулирует компенсаторное увеличение синтеза липопротеинов печени, и, таким образом, гиперлипидемия часто наблюдается в этом состоянии. Увеличение липопротеинов также вызвано потерей факторов, регулирующих синтез липопротеинов. В нефротическом синдроме происходит потеря множества белков, таких как трансферрин, кортизолсвязывающий глобулин, тироксинсвязывающий глобулин и некоторые факторы свертывания крови. |
3-е межреберье |
|
|
на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии |
по левой грудинной линии |
|
|
на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии Однако некоторые факторы коагуляции увеличены, например. Тироксинсвязывающий глобулин может быть уменьшен; соответственно, общее количество Т 4 может быть уменьшено; функция щитовидной железы, однако, является нормальной. Общая концентрация глобулина может быть нормальной, но α 2 -глобулины увеличиваются, и γ-глобулины могут быть низкими. Следовательно, электрофорез в сыворотке крови обычно демонстрирует уменьшенный альбумин и повышенную фракцию альфа-2 глобулина. Лабораторные результаты при остром пиелонефритеОстрый инфекционный тубуло-интерстициальный нефрит; острая гнойная инфекция почек - одно из самых распространенных заболеваний почек. Лабораторные выводы для дифференциации преренальной и почечной недостаточностиОбычный анализ мочи проводится в три этапа: макроскопический, химический и микроскопический анализ. |
на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии |
Аускультативно в области верхушки определяется 2 тона, преобладает 1-й тон. Тоны ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено.
На основании сердца (на уровне 2-го межреберья около правого и левого края грудины) выслушиваются 2 тона, 2-й тон преобладает над первым, акцент 2-го тона на легочной артерии. Тоны ритмичные, звучные, ясные, без патологических шумов.
Макроскопическая экспертиза
Удельный вес Протеиновые глюкозы Кетоновые тела Гемоглобин Примечание: миоглобин также реагирует. Более крупные элементы: литья, слизистые нити, паразиты, яйцеклетки, инородные тела и т.д. в зависимости от того, какие виды, если они присутствуют, также исследуются в поле высокой мощности для определения их типов. Количество красных клеток, белых клеток, эпителиальных клеток, бактерий, дрожжей, трихомонады и кристаллы также подсчитываются, и регистрируется среднее количество для каждого из них. Каста находится в осадке мочи.
В нижней трети грудины и в точке Боткина аускультативная картина без патологии.
АД на руке 100/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения и брюшной полости:
при осмотре слизистые рта, губы розовые, язык не обложен, запах изо рта обычный, акт глотания не затруднен, безболезненный. Живот правильной формы без видимых патологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально не определяется, патологического расширения подкожных вен нету.
При перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мякий, безболезненный. Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не определяется.
Результаты глубокой методической топографической скользящей пальпации:
сигмовидная кишка - в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра толщиной около 2-х см.
слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 3-х см, с гладкой поверхностью, безболезненна и малоподвижна.
поперечно-ободочня кишка - в виде мягкого цилиндра диаметром около
2-х см, подвижная и безболезненная.
нисходящие отделы ободочной кишки - отмечается болезненность
Результаты перкуссии печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 7 см (верхняя граница на уровне 6-о ребра, нижняя у края реберной дуги), по срединной линии - 8 см, по косой - 8 см (от начала мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберьи).
Печень при пальпации на уровне реберной дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный, безболезненный при пальпации. Пузырная точка безболезненна. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.
Пропальпировать поджелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.
Размеры селезенки при перкуссии 6 и 8 см. Пропальпировать селезенку не удалось.
Мочеполовая система: Симптом Пастернацкого положительный. Почки не доступны пальпации.
Эндокринные ораны: клинических симптомов поражения желез внутренней секреции (акромегалия, ожирение, патологические пигментации) не выявлено. Щитовидная железа пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации.
Органы чувств: при внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не выявлено.
Физическое развитие:
Рост 178 см
физическое развитие соответствует возрастной норме.
Предварительный диагноз: Острый пиелонефрит.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Нь - 122 г/л
Лейкоциты - 6,8 10
Эозинофилы - 0
Палочкоядерные - 8
Сегментоядерные - 55
Лимфоциты - 36
Моноциты - 1
СОЭ - 20 мм/ч
глюкоза 3,9 мкмоль/л
Общий анализ мочи 13.05.08 г.
Количество 100 мл
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес - 1015
Белок - 0,033 г/л
Эпителий плоский - изредка
Лейкоциты 20-40 в п/з
Эритроциты 3-5 в п/з
Мочевина 5,8 ммоль/л
Креатинин 57 мкмоль/л
Белок 79 г/л
ЭКГ (14.05.08 г.).
Синусовая тахикардия. Электрическая оось в норме. Укорочение AV-проводимости.
УЗИ органов брюшной полости 14.05.08 г.
Печень + 1 см, структура однородная. Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость свободна.
Анализ мочи на ацетон 14.05.08 г.:
не выявлено.
Исследование кала на яйца глистов методом соскоба (15.05.08 г.):
не обнаружены.
бактериурия отсутствует.
Д Н Е В Н И К
|
С о с т о я н и е б о л ь н о г о |
Н а з н а ч е н и я |
|
|
Т - 36,4 С; PS - 96 уд/мин.; ЧД-20/мин.; вес-89 кг; А/Д-145/85 мм. рт. ст. Жалобы на головную боль, боль в пояснице, снижение аппетита, общую слабость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого положительный. Т-36,8 С; PS-87 уд/мин.; ЧД-19/мин.; вес-89 кг; А/Д 140/80 мм. рт. ст. Жалуется на общую слабость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикуляярноое дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого слабо положительный. |
План обследования: ОАМ, моча на ацетон и желчные пигменты. Кал на яйца глистов. Соскоб на энтеробиоз. Биохимический анализ крови. УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов брюшной полости. 10. Консультация уролога. План лечения: НО-ШПА 1т. 3р/день Фурадонин 1т. 4р/день Фитотерапия. Физиотерапия. Назначения: продолжать принимать назначенное лечение. |
О Б О С Н О В А Н И Е Д И А Г Н О З А.
На основании жалоб на резкие боли в поясничной области, а также положительный с-м Пастернацкого можно предположить наличие у больной патологии связанной с мочевыделительной системой.
Жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение говорят об интоксикационном синдроме и, отнюдь, не исключают патологии со стороны мочевыделите6ьной системы (МВС).
Данные лабораторных и инструментальных исследований (ОАМ: незначительная протеинурия - 0,033 г/л, лейкоцитурия - 20-40 в п/з; УЗИ почек - уплотнение чашечно-лоханочного аппарата, подтверждают патологию МВС.
Исходя из данных анамнеза длительность заболевания 10 дней, что говорит об остром процессе.
Окончательно диагноз можно сформулировать как:
Острый пиелонефрит.
Для более детального исследования почек через 1 месяц после ликвидации обострения инфекции делают рентгенологические методы исследования: нисходящая урография (при ПЕН можно обнаружить деформацию или расширение, спазм почечных лоханок или др. отделов мочевыводящей системы, нарушение экскреторной функции одной или обеих почек), цистография и цистоскопия, микционная цистоуретерография, ретроградная цистометрия, фармакоцистометрию, пиелометрию уретры, электромиографию мочевого пузыря, прямую цистометрию. все эти методы используются для определения уродинамики в нижних отделах мочевых путей.
Л Е Ч Е Н И Е
Полупостельный режим 2-3 нед.
Диета преимущественно молочно-растительная без раздражающих и экстрактивных блюд и веществ (стол №5 - печеночный). Показано введение большого количества жидкости (в 1,5 раза превышающее возрастные нормы). Дополнительную жидкость вводить за счет соков, компотов. Показаны свежие овощи и фрукты, обладающие диуретическим эффектом (арбузы, виноград, дыни, кабачки).
Медикаментозное лечение:
а. Препараты нитрофуранового ряда:
Rp.: Tab. Furadonini 0,1 N.20
S. По 1/2 таблетки 4 раза в день после еды, запивая большим количеством жидкости в течении 7 дней.
Нарушает образование ацетил-Ко А из пировиноградной кислоты, т.е. обмен энергии и синтетические процессы в микробной клетке. Угнетает рост и размножение сттафило-, стрептококков, кишечной палочки, палочки паратифа и др. граммотрицательных и граммположительных бактерий эффективен при заболеваниях мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, пиелит, уретрит). Если обострение ПЕН не протекает без высокой температуры и признаков интоксикации производные нитрофурана назначаются без предварительной терапии антибиотиками.
в. Симптоматическое лечение:
4. р-р пирацетама 20%-10,0 в/в.
Конкор 0,005 по 1/2 табл. 1 раз в день.
Глицин по 1 табл 3 раза под язык.
Э П И К Р И З
Суханов Денис Сергеевич поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.
с жалобами на боль в пояснице, быструю утомляемость, общую слабость, тошноту, рвоту, недомогание, снижение аппетита, головокружение, кашель. Заболевание началось в апреле месяце 08 г., обострилось 12.05.08 г.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого положительный.
В больнице проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови 12.05.08 г.
Нь - 122 г/л
Лейкоциты - 6,8
Эозинофилы - 0
Палочкоядерные - 8
Сегментоядерные - 55
Лимфоциты - 36
Моноциты - 1
СОЭ - 26 мм/ч
Анализ крови на сахар 12.05.08 г.
глюкоза 3,9 мкмоль/л
Общий анализ мочи 13.05.08 г.
Количество 100 мл
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес - 1015
Белок - 0,033 г/л **
Эпителий плоский - изредка
Лейкоциты 20-40 в п/з
Эритроциты 3-5 в п/з **
Биохимический анализ крови 14.05.08 г.
Мочевина 5,8 ммоль/л
Креатинин 57 мкмоль/л
Белок 79 г/л
ЭКГ (14.05.08 г.).
Синусовая тахикардия. Электрическая ось в норме. Укорочение
AV-проводимости.
УЗИ органов брюшной полости 14.05.08 г. **
Печень - «+» 1 см. Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость свободна.
Поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки типично расположены, конуры четкие, ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА уплотнен слева.
Рентгенография органов грудной полости 15.05.08 г.:
легочные поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.
Результаты микробиологического исследования мочи 17.05.08 г.:
бактериурия отсутствует.
На основании клинических данных, объективного исследования, данных лабораторного и инструментального исследования был поставлен диагноз:
Острый пиелонефрит.
Проведено лечение:
р-р Пирацетама 20%-10,0
Фурадонин - 1/2 таб. 4 р/день.
Конкор 0,005 по 1 таб 1 р.
1. Закончить курс стационарного лечения.
2. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету т.е. перввые 7-10 дней продукты, обуславливающие щелочную реакцию мочи (овощи, фрукты, ягоды, молоко, сахар и др.), а следующие 7-10 дней - кислую реакцию мочи (кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо)Рекомендовано употребление соков, овощей и фруктов, обладающих диуретическим эффектом (арбузы, дыни, баклажаны, виноград).
3.Противорецидивная терапия после выписки из стационара:
первые 7-10 дней каждого месяца - урасептик (1 раз в день на ночь, 1/4 часть суточной дозы), последующие 20 дней - сборы трав по Ковалевой или другие, более простые, лекарственные сборы (см. выше).
4. Диспансерное наблюдение у участкового терапевта по месту жительства в течении 5 лет с тщательным контролем мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (анализ мочи по Нечипоренко, а лучше по Адис-Каковскому):
до окончания курса непрерывной а/бактериальной терапии - 1 р/2нед.
осмотр стоматолога, отоларинголога (для исключения хронического инфекционного очага, будь то хронический тонзиллит, аденоиддит, кариес зубом или др.) и троекратные анализы кала на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц): 1 раз в полгода.
7. Соблюдение правил личной гигиены.
Список литературы
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта
Паспортные данные:
1. Семёнов Евгений Павлович;
2. Возраст: 42 года;
3. Пол: мужской;
4. Адрес: ул. Берёзовая роща д.66 кв.40 ;
5. Место работы: ООО «Элкол» оператор;
6. Клинический диагноз: хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония.
Основные жалобы больного: на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст, тупые ноющие боли в пояснице, больше справа.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 1984 г. , когда был приступ правосторонней почечной колики. Лечился в госпитале, после консервативного лечения состояние улучшилось. До февраля 1994 г. чувствовал себя удовлетворительно, головные боли и боли в пояснице не беспокоили.
С февраля 1999 г. появились сильная головная боль и тупая ноющая боль в пояснице, повысилось артериальное давление до 240/140, в связи с этим был госпитализирован в госпиталь в терапевтическое отделение. Сделали УЗИ почек, в/в урографию, аортографию, выявлена киста правой почки, камень в левой почке, в мае 1999 г. оперативное лечение кисты в отделении онкоурологии ОКБ и её иссечение.
После операции остаётся высокое артериальное давление 170/120 мм рт ст. Направлен на консультацию к нефрологу областной поликлиники. Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в нефрологическом отделении.
Anamnesis vitae:
Родился в Воронеже, в детстве развивался без особенностей, окончил среднюю школу, ВРТУ. Состояние здоровья хорошее. Отец и мать страдали повышением АД, отец умер после второго инфаркта в 57 лет, а мать умерла от мозгового инсульта в 63 года.
Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно.
Из перенесённых заболеваний отмечает редкие острые распираторные заболевания в лёгкой степени, в десять лет болел болезнью Боткина. Наследственные болезни, злокачественные, венерические, туберкулёз и вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.
Status preasents:
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С, пульс 74 уд/мин, частота дыхательных движений 20 в мин, рост 178 см, вес 92 кг, телосложение нормостеническое, кожа телесного цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно
Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система: сила мышц достаточна. Тургор тканей снижен.
Кости и суставы: патологических изменений при осмотре не обнаружено. Щитовидная железа не пальпируется
Органы дыхания: данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы соответствуют возрасту. Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца расширены (левая - на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии). При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст, пульс 78 уд/мин. Эластичность стенки сосуда сохранена. АД -130/
Органы пищеварения: рот-слизистая розовая, влажная, зубы-санированы, на языке белый налет, миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот правильной формы. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
Исследование нервной системы: сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь членораздельная. Видит, слышит, запахи различает.
Дополнительные методы обследования:
1. 08.10.98 2. 11.10.98
4. Тест по Нечипоренко: 9.10.99
лейкоциты – 2 тыс. , эритроциты – 1 тыс, гиалиновые цилиндры – 200, ;
5. Бактериологический анализ: 09.10.99
посев роста не дал,
6. Посев на БК (-)
7. Проба по Зимницкому: 11.10.99
дневной диурез 380 мл; ночной диурез 430 мл; плотность 1,010-1,015 г/см.
8. Проба Реберга: 12.10.99
креатинин крови 0,069 ; креатинин мочи 11,2 ; фильтрация 104 ; реабсорбция 99,2 ; мин. диурез 0,8 мл; общий белок 72 ; мочевая кислота 375 ; общий холистерин 4,8 ; триглицериды 6,2 ; глюкоза 4,4 ; амилаза 4,7 ; АсАТ 79 ; АлАТ 137 .
9. Внутривенная урография: 15.10.99
камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после операции на правой почке.
10. УДЗГ почечных сосудов: 15.10.99
осмотр почечных артерий в области ворот – индекс периферического сопротивления в норме, кровоток адекватный.
11. УЗИ почек: 15.10.99
правая почка 117х62х18 мм, левая 116х51х16 мм, слева в нижней группе чашечно-лоханочной системы лоцируется конкремент 10,6 мм с з-тенью, синус правой почки без особенностей.
Заключение: УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного: на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст, тупые ноющие боли в пояснице, больше справа, отягощённой наследственности – родители страдали ГБ; данных настоящего статуса: тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст, пульс 78 уд/мин; лабораторных исследований: ОАК: СОЭ 30 , эритроциты 99*10 , проба по Зимницкому: дневной диурез 380 мл, ночной диурез 430 мл, плотность 1,010-1,020 г/см, проба Реберга: креатинин крови 0,069, креатинин мочи 11,2 , фильтрация 104 , реабсорбция 99,2 , мин. диурез 0,8 мл, общий белок 72 , мочевая кислота 375 , внутривенная урография: камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после операции на правой почке, УЗИ почек: УЗ-признаки мочекаменной болезни слева; можно поставить предварительный диагноз: хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония.
