Острый пиелонефрит. История болезниХронический первичный правосторонний пиелонефрит. Фаза обострения. Гипертоническая форма

История болезни: Острый пиелонефрит

Куратор: студент 313гр стомат. ф-та. Кучевский П.Е.

Тверская Государственная Медицинская Академия.

Тверь 2008г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: Суханов Денис Сергеевич

3. Дата и время поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

На головную боль, преимущественно в теменно-затылочной области, умеренные. Боль в поясничной области, ноющего характера, без связи с движением. Учащенное мочеиспускание малыми порциями, с резями. Слабость.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

(Anamnesis morbi).

В анамнезе указаний на заболевания мочевыделительной системы нет. заболеваний ССС нет. Заболел в апреле месяце 2008г когда появились боли в поясничной области без связи с движением повысилась t до субфебрильных цифр, стал редко малыми порциями мочиться с резями. Усилились головные боли. 29.04.08г обратился к участковому терапевту. Выдан б/л с диагнозом: (« Остеохондроз поясничного отдела позвоночника») При повторном осмотре заподозрена “почечная колика”.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

(Anamnesis vitae).

Образование среднее специальное. Работает наладчиком в ЗАО КСМ. Перенесенные заболевания: простудные. Вредные привычки: курит – 1 пачку в день, не злоупотребляет алкоголем. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощён.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

(Status presens).

При поступлении отмечалось: состояние удовлетворительное, t - 36,8 С. Сознание ясное, настроение бодрое, поведение сдержанное, обычное выражение лица, патологии со стороны памяти и речи не выявлено.

Кожные покровы телесного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.

Слизистые обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. отмечается гиперемия слизистой зева. Пальпируются нижнечелюстные, заднешейные, единичные паховые лимфоузлы обычных размеров, умеренно плотные. Безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.. мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Неврологический статус: Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые, симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больной устойчив в позе Ромберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается. Менингеальных симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет).чувствительность сохранена, одинаково выражена на симметричных участках. Дермографизм красный, не стойкий.

Костная система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Органы дыхания: ЧД -17 в мин., одышки нет. Носовое дыхание в норме. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба, незначительно отстают от грудной клетки. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При перкуссии выслушивается ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
lin. Medioclavicularis
lin. Axillaris media

Активная подвижность нижних краев легких по среднеподмышечной линии равна 3 см. при аускультации выслушивается везикулярное дыхание несколько усиленное в межлопаточной области. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения: при осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, сердечный толчек, пульсация колатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчек локализуется в правом межреберьи слева, размером около 2-х см, умеренной высоты, резистентный. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота - 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Границы абсолютной и относительной тупости сердца.

	Относительной тупости	Абсолютной тупости
	верхний край 3-го ребра	3-е межреберье
	на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии	по левой грудинной линии
	на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии	на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Аускультативно в области верхушки определяется 2 тона, преобладает 1-й тон. Тоны ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено.

На основании сердца (на уровне 2-го межреберья около правого и левого края грудины) выслушиваются 2 тона, 2-й тон преобладает над первым, акцент 2-го тона на легочной артерии. Тоны ритмичные, звучные, ясные, без патологических шумов.

В нижней трети грудины и в точке Боткина аускультативная картина без патологии.

АД на руке 100/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения и брюшной полости:

при осмотре слизистые рта, губы розовые, язык не обложен, запах изо рта обычный, акт глотания не затруднен, безболезненный. Живот правильной формы без видимых патологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально не определяется, патологического расширения подкожных вен нету.

При перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мякий, безболезненный. Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не определяется.

Результаты глубокой методической топографической скользящей пальпации:

сигмовидная кишка - в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра толщиной около 2-х см.

слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 3-х см, с гладкой поверхностью, безболезненна и малоподвижна.

поперечно-ободочня кишка - в виде мягкого цилиндра диаметром около

2-х см, подвижная и безболезненная.

нисходящие отделы ободочной кишки - отмечается болезненность

Результаты перкуссии печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 7 см (верхняя граница на уровне 6-о ребра, нижняя у края реберной дуги), по срединной линии - 8 см, по косой - 8 см (от начала мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберьи).

Печень при пальпации на уровне реберной дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный, безболезненный при пальпации. Пузырная точка безболезненна. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.

Пропальпировать поджелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.

Размеры селезенки при перкуссии 6 и 8 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

Мочеполовая система: Симптом Пастернацкого положительный. Почки не доступны пальпации.

Эндокринные ораны: клинических симптомов поражения желез внутренней секреции (акромегалия, ожирение, патологические пигментации) не выявлено. Щитовидная железа пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации.

Органы чувств: при внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не выявлено.

Физическое развитие:

Рост 178 см

физическое развитие соответствует возрастной норме.

Предварительный диагноз: Острый пиелонефрит.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нь - 122 г/л

Лейкоциты - 6,8 10

Эозинофилы - 0

Палочкоядерные - 8

Сегментоядерные - 55

Лимфоциты - 36

Моноциты - 1

СОЭ - 20 мм/ч

глюкоза 3,9 мкмоль/л

Общий анализ мочи 13.05.08 г.

Количество 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес - 1015

Белок - 0,033 г/л

Эпителий плоский - изредка

Лейкоциты 20-40 в п/з

Эритроциты 3-5 в п/з

Мочевина 5,8 ммоль/л

Креатинин 57 мкмоль/л

Белок 79 г/л

ЭКГ (14.05.08 г.).

Синусовая тахикардия. Электрическая оось в норме. Укорочение AV-проводимости.

УЗИ органов брюшной полости 14.05.08 г.

Печень + 1 см, структура однородная. Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость свободна.

Анализ мочи на ацетон 14.05.08 г.:

не выявлено.

Исследование кала на яйца глистов методом соскоба (15.05.08 г.):

не обнаружены.

бактериурия отсутствует.

Д Н Е В Н И К

С о с т о я н и е б о л ь н о г о

Н а з н а ч е н и я

Т - 36,4 С; PS - 96 уд/мин.;

ЧД-20/мин.; вес-89 кг;

А/Д-145/85 мм. рт. ст.

Жалобы на головную боль, боль в пояснице, снижение аппетита, общую слабость.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого положительный.

Т-36,8 С; PS-87 уд/мин.;

ЧД-19/мин.; вес-89 кг;

А/Д 140/80 мм. рт. ст.

Жалуется на общую слабость.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикуляярноое дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого слабо положительный.

План обследования:

ОАМ, моча на ацетон и желчные пигменты.

Кал на яйца глистов.

Соскоб на энтеробиоз.

Биохимический анализ крови.

УЗИ органов брюшной полости.

Рентгенография органов брюшной полости.

10. Консультация уролога.

План лечения:

НО-ШПА 1т. 3р/день

Фурадонин 1т. 4р/день

Фитотерапия.

Физиотерапия.

Назначения: продолжать принимать назначенное лечение.

О Б О С Н О В А Н И Е Д И А Г Н О З А.

На основании жалоб на резкие боли в поясничной области, а также положительный с-м Пастернацкого можно предположить наличие у больной патологии связанной с мочевыделительной системой.

Жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение говорят об интоксикационном синдроме и, отнюдь, не исключают патологии со стороны мочевыделите6ьной системы (МВС).

Данные лабораторных и инструментальных исследований (ОАМ: незначительная протеинурия - 0,033 г/л, лейкоцитурия - 20-40 в п/з; УЗИ почек - уплотнение чашечно-лоханочного аппарата, подтверждают патологию МВС.

Исходя из данных анамнеза длительность заболевания 10 дней, что говорит об остром процессе.

Окончательно диагноз можно сформулировать как:

Острый пиелонефрит.

Для более детального исследования почек через 1 месяц после ликвидации обострения инфекции делают рентгенологические методы исследования: нисходящая урография (при ПЕН можно обнаружить деформацию или расширение, спазм почечных лоханок или др. отделов мочевыводящей системы, нарушение экскреторной функции одной или обеих почек), цистография и цистоскопия, микционная цистоуретерография, ретроградная цистометрия, фармакоцистометрию, пиелометрию уретры, электромиографию мочевого пузыря, прямую цистометрию. все эти методы используются для определения уродинамики в нижних отделах мочевых путей.

Л Е Ч Е Н И Е

Полупостельный режим 2-3 нед.

Диета преимущественно молочно-растительная без раздражающих и экстрактивных блюд и веществ (стол №5 - печеночный). Показано введение большого количества жидкости (в 1,5 раза превышающее возрастные нормы). Дополнительную жидкость вводить за счет соков, компотов. Показаны свежие овощи и фрукты, обладающие диуретическим эффектом (арбузы, виноград, дыни, кабачки).

Медикаментозное лечение:

а. Препараты нитрофуранового ряда:

Rp.: Tab. Furadonini 0,1 N.20

S. По 1/2 таблетки 4 раза в день после еды, запивая большим количеством жидкости в течении 7 дней.

Нарушает образование ацетил-Ко А из пировиноградной кислоты, т.е. обмен энергии и синтетические процессы в микробной клетке. Угнетает рост и размножение сттафило-, стрептококков, кишечной палочки, палочки паратифа и др. граммотрицательных и граммположительных бактерий эффективен при заболеваниях мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, пиелит, уретрит). Если обострение ПЕН не протекает без высокой температуры и признаков интоксикации производные нитрофурана назначаются без предварительной терапии антибиотиками.

в. Симптоматическое лечение:

4. р-р пирацетама 20%-10,0 в/в.

Конкор 0,005 по 1/2 табл. 1 раз в день.

Глицин по 1 табл 3 раза под язык.

Э П И К Р И З

Суханов Денис Сергеевич поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.

с жалобами на боль в пояснице, быструю утомляемость, общую слабость, тошноту, рвоту, недомогание, снижение аппетита, головокружение, кашель. Заболевание началось в апреле месяце 08 г., обострилось 12.05.08 г.

В больнице проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови 12.05.08 г.

Нь - 122 г/л

Лейкоциты - 6,8

Эозинофилы - 0

Палочкоядерные - 8

Сегментоядерные - 55

Лимфоциты - 36

Моноциты - 1

СОЭ - 26 мм/ч

Анализ крови на сахар 12.05.08 г.

глюкоза 3,9 мкмоль/л

Общий анализ мочи 13.05.08 г.

Количество 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес - 1015

Белок - 0,033 г/л **

Эпителий плоский - изредка

Лейкоциты 20-40 в п/з

Эритроциты 3-5 в п/з **

Биохимический анализ крови 14.05.08 г.

Мочевина 5,8 ммоль/л

Креатинин 57 мкмоль/л

Белок 79 г/л

ЭКГ (14.05.08 г.).

Синусовая тахикардия. Электрическая ось в норме. Укорочение

AV-проводимости.

УЗИ органов брюшной полости 14.05.08 г. **

Печень - «+» 1 см. Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость свободна.

Поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки типично расположены, конуры четкие, ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА уплотнен слева.

Рентгенография органов грудной полости 15.05.08 г.:

легочные поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.

Результаты микробиологического исследования мочи 17.05.08 г.:

бактериурия отсутствует.

На основании клинических данных, объективного исследования, данных лабораторного и инструментального исследования был поставлен диагноз:

Острый пиелонефрит.

Проведено лечение:

р-р Пирацетама 20%-10,0

Фурадонин - 1/2 таб. 4 р/день.

Конкор 0,005 по 1 таб 1 р.

1. Закончить курс стационарного лечения.

2. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету т.е. перввые 7-10 дней продукты, обуславливающие щелочную реакцию мочи (овощи, фрукты, ягоды, молоко, сахар и др.), а следующие 7-10 дней - кислую реакцию мочи (кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо)Рекомендовано употребление соков, овощей и фруктов, обладающих диуретическим эффектом (арбузы, дыни, баклажаны, виноград).

3.Противорецидивная терапия после выписки из стационара:

первые 7-10 дней каждого месяца - урасептик (1 раз в день на ночь, 1/4 часть суточной дозы), последующие 20 дней - сборы трав по Ковалевой или другие, более простые, лекарственные сборы (см. выше).

4. Диспансерное наблюдение у участкового терапевта по месту жительства в течении 5 лет с тщательным контролем мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (анализ мочи по Нечипоренко, а лучше по Адис-Каковскому):

до окончания курса непрерывной а/бактериальной терапии - 1 р/2нед.

осмотр стоматолога, отоларинголога (для исключения хронического инфекционного очага, будь то хронический тонзиллит, аденоиддит, кариес зубом или др.) и троекратные анализы кала на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц): 1 раз в полгода.

7. Соблюдение правил личной гигиены.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://referat.ru

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней № 1

Зав. кафедрой: д.м.н., проф.

Преподаватель: д.м.н., проф.

История болезни

Палата № 611

Куратор: студент V курса группы Л-505Б лечебного факультета

Время курации: с 12.01.2001 по 19.01.2001

Паспортные сведения о больном.

Ф.И.О.

Возраст 26.12.1922 (78 лет)

Образование средне-специальное

Место работы пенсионер

Адрес

Дата поступления в стационар 03.01.2001 11:30

Жалобы:

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в правой поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание, слабость, головокружение, головные боли, лихорадку (до 38,5 0 С).

На момент осмотра: больная предъявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в правой поясничной области, слабость.

Анамнез болезни:

Больной себя считает 2 недели. Заболевание началось с лихорадки до 38 0 С после переохлаждения. Отмечались тянущие боли в правой поясничной области, головные боли, головокружение, три кратковременных приступа потери сознания за неделю. В течение 6 дней принимала жаропонижающие (аспирин по 1 таблетки 3 раза в день). Повторное ухудшение состояния с 01.01.2001: лихорадка до 39 0 С, усиление болей в правой поясничной области, повышение артериального давления до 220/110 мм.рт.ст. 03.01.2001 доставлена бригадой СМП в ГКБ №13 для обследования и прохождения лечения.

История жизни:

Родилась в ******. Второй ребёнок в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Образование: средне-специальное.

Трудовой анамнез: работать начала с 20 лет. Проработала 35 лет на водоканале, машинистом. В настоящее время не работает.

Замужем с 22 лет, имеет 3 дочери.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: нет.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, варикоз вен нижних конечностей с 30 лет. Операция: аппендэктомия в 1955 г.

На лекарственные препараты аллергии нет.

Наследственность не отягощена.

Status praesens .

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.

Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.

1. Рост: 165 см.

2. Масса тела: 60 кг.

3. Температура тела: 37,1 0 С.

Дыхательная система.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

2. При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого

Ориентиры

Справа (ребра)

Слева (ребра)

Парастернальная линия

Срединно-ключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

Хрящ V ребра

Подвижность легочного края:

Линии перкуссии

Срединноключичная

Средняя подмышечная

Лопаточная

Высота стояния верхушек лёгких:

Спереди : на 3,5 см. выше ключицы.

Сзади : на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 160 /90 мм.рт.ст.

При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок разлитой, шириной 3 см., высокий, усиленный, резистентный. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

При пальпации лучевых артерий пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, напряженный, полного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 84 уд/мин,

При аускультации : тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент 2 тона над аортой. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии:

Ширина сосудистого пучка – 4,5 см.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 1,0 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 0,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца: отмечается гипертрофия и дилатация левого желудочка.

Желудочно-кишечный тракт.

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, обнаруживается некоторая ее болезненность. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье - Терье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.

Размеры печени по Курлову:

1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 9 см.

2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.

3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.

Мочеполовая система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек болезненна с правой стороны. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания положительный справа.

При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Эндокринная система.

Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной влажности. Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система.

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается некоторое ослабление слуха.

Движение глазных яблок в полном объеме, зрение снижено (пресбиопия), со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.

Предварительный диагноз.

Хронический правосторонний пиелонефрит в стадии обострения.

План обследования.

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Электрокардиография

4) Биохимический анализ крови

5) Анализ мочи по Зимницкому

6) Анализ мочи по Нечипоренко

7) УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Результаты дополнительных исследований.

1) Общий анализ крови.

Показатели крови

Данные от

Эритроциты

Гемоглобин

Цветовой показатель

Тромбоциты

Лейкоциты

Эозинофилы

Нейтрофилы палочкоядерные

Нейтрофилы сегментоядерные

Лимфоциты

Моноциты

2) Общий анализ мочи.

Показатели

Данные от 03.01.01

Удельный вес

Прозрачность

Кислотность

Лейкоциты

Плоские эпителиальные клетки

прозрачная

в больш. кол-ве

3) Электрокардиография от 03.01.2001

Заключение: Синусовый ритм. Тахикардия 100 уд/мин. Гипертрофия левого желудочка. ЭОС вертикальная.

4) Биохимический анализ крови

Показатели крови

Данные от 04.01.01

Общий белок

Холестерин

Билирубин

Мочевина

3,75 ммоль/л

10,0 мкмоль/л

7,08 мкмоль/л

4,24 ммоль/л

5) Анализ мочи по Зимницкому 04.01.2001

№ мл. плотн.

Дневной диурез: 480 мл.

Ночной диурез: 600 мл

Суточный диурез: 1080 мл.

6) Анализ мочи по Нечипоренко 05.01.2001

Лейкоциты 7000 /мл.

Эритроциты 1000 /мл.

7) УЗИ органов брюшной полости и малого таза 05.01.2001

Правая почка увеличена, контуры нечеткие.

Толщина паренхимы: правая-2 – 2,2 см левая-1,7 – 1,8

Размеры: правая-13 х 5,4 см левая-12,5 х 5,2 см

Заключение: признаки правостороннего пиелонефрита.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: Хронический первичный правосторонний пиелонефрит. Фаза обострения. Гипертоническая форма.

Диагноз поставлен на основании:

жалоб: на тянущие боли в правой поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание, слабость, головокружение, головные боли, лихорадку (до 38,5 0 С).

анамнеза: болеет 2 недели. Заболевание началось с лихорадки до 38 0 С после переохлаждения. Отмечались тянущие боли в правой поясничной области, головные боли, головокружение, три кратковременных приступа потери сознания за неделю. Повторное ухудшение состояния с 01.01.2001: лихорадка до 39 0 С, усиление болей в правой поясничной области, повышение артериального давления до 220/110 мм.рт.ст.

объективного обследования: Проникающая пальпация в проекции почек болезненна с правой стороны.. Симптом поколачивания положительный справа. Температура тела: 37,1 0 С. АД 160/90 мм.рт.ст.

Перкуторно: увеличение левой границы сердца. При аускультации: акцент 2 тона над аортой.

данных лабораторно-инструментальных исследований :

ОАК от 03.01.01: СОЭ 65 мм/ч

ОАМ от 03.01.01: лейкоцитурия, протеинурия.

ЭКГ от 03.01.01: гипертрофия левого желудочка.

анализ мочи по Земницкому 04.01.01: никтурия

анализ мочи по Нечипоренко 04.01.01: лейкоциты-7000 /мл.

УЗИ 05.01.01: правосторонний пиелонефрит.

Этиология и патогенез заболевания.

Пиелонефрит – заболевание инфекционной природы, специфического возбудителя не существует. Чаще всего возбудителями являются: кишечная палочка, протей, энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, клебсиела и др. Хронический характер патологии можно обьяснить превращением патогенного микроорганизма под влиянием неблагоприятных факторов в – L-формы.

Патогенез: Учитываются следующие условия развития пиелонефрита:

1. Нарушение состояния макроорганизма (ослабление иммунитета, переутомление, гиповитаминоз, переохлаждение, массивное инфецирование организма)

2. Нарушение пассажа мочи с уростазом (сужения и перегибы мочеточника, нефроптоз, аномалии, сдавление снаружи)

3. Сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, злоупотребление анальгетиками

4. Внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангины, пневмонии, нагноения)

5. Восп. урогенитальные инфекции (простатит, цистит, вульвовагенит)

6. Нарушение венозного и лимфатического оттока почки.

Дифференциальный диагноз.

Наиболее часто устанавливают отличие хронического пиелонефрита от хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, нефросклероза.

Критерии

Хронический пиелонефрит

Хронический гломерулонефрит

Атеросклеротический нефросклероз

Амилоидоз почек

Патология мочевыводящих путей

Встречаются часто

Отсутствует

Встречаются редко

Дизурические явления

Встречаются часто

Встречаются редко

Отсутствует

Гипертензия

Встречаются нечасто

Характерна

Отмечается всегда

Иногда в поздних стадиях

Нехарактерны, встречаются в поздних стадиях

Часто встречаются

Встречаются в поздних стадиях

Характерны постоянны

Лихорадка, лейкоцитоз

Характерны

Не встречаются

Часто встречаются

В поздних стадиях

Белок в моче

Небольшие количества

В больших количествах

Цилиндры в моче

Отсутствуют или их не много

Гиалиновые встречаются в небольших количествах

Отсутствуют или единичные гиалиновые

Восковидные жировые, много

Лейкоциты в моче

Преобладают над эритроцитами

Небольшое количество

В пределах нормы

В части случаев много

Эритроциты в моче

Количество увеличено незначительно

Постаянная микрогематурия

Не свойственны

Бактериурия

Значительна

Нехарактерна

Нарушение фильтрационной функции почек

Только в поздних стадиях

Характерно

Только в поздних стадиях

Реабсорбция

В поздних стадиях снижена

Снижена умеренно

Сниженна

Азотемия

Может развиваться рано, быстро прогрессирует

Развивается, рано прогрессирует

Развивается медленно в поздних стадиях

Пиелография

Выявляет изменения чашечек, лоханок

Не выявляет изменений

1. Диета №7: ограничить острые, пряные, жареные, копченые продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи.

Питье слабоминерализованных вод (Смирновская, Боржоми, Константиновская)

2. Антибактериальная терапия.

Rp: Sol. Ampicillini - 1ml

D.t.d. N 30 in amp.

S. внутримышечно 4 раза в сутки

3. Гипотензивная терапия.

Rp: Tab. Еnаlаprili 0,05 № 10

D. S. Внутрь по 1 таб. в день

3. Противовоспалительные препараты.

Хлорид калия – повышает содержание ацетилхолина, увеличивает выделение надпочечниками адреналина, оказывает умеренное диуретическое действие

Rp: Sol. Kalii chloridi 4% - 50ml

D.t.d. N 5 in amp.

4. Улучшающие почечный кровоток.

Пентоксифиллин – улучшает микроциркуляцию и реологию крови.

Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день.

5. Уросептики.

Фуразолидон – действует на грамположительные и грамотрицательные м/о.

Rp: Tab. Furazolidoni 0,05 N 20

D.S. По 2 таб. 4 раза в сутки.

6. Уролитики:

Цистенал – спазмолитическое, умеренное мочегонное действие, расслабляет мышечные волокна стенок мочеточника и облегчает прохождение мелких конкрементов.

Rp: Cystenali 10 ml

D.S. Внутрь по 4 капли за 30 мин. до еды.

7. Витаминотерапия.

Вит.: С, В1, В12. Настойка элеутерококка.

Витамин С – регулирует ОВ процессы, углеводный обмен, свертываемость крови, регенерацию тканей, участвует в синтезе коллагена.

Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N 5 in amp.

S. в/м 2 мл.

Витамин В1 – обладает ганглиоблокирующим действием, влияет на процессы поляризации.

Rp: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

Витамин В12 – обладает высокой биологической активностью, является фактором роста необходимого для кроветворения, активирует обмен углеводов и липидов.

Rp: Sol. Cyancobalamini 0.003% - 1ml.

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

8. Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)

В большом колличестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.

Принимать 1 раз в день. 7 – 10 дней, регулярно, ежемесячно.

9. Физиолечение (после обострения)

Магнитотерапия, лазеротерапия, ЛФК.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Жалобы на ноющие боли в правой поясничной области, головные боли, слабость.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 37,6, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой.

А.Д. 180/100 мм. рт. ст. , пульс 80 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания положительный справа. Суточный диурез – 1200 мл.

Жалобы на слабые боли в правой поясничной области, слабость.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Отмечает улучшение состояния: уменьшение болей в правой поясничной области.

Обьективно: температура 36,6, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой.

А.Д. 160/90 мм. рт. ст., пульс 76 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания положительный справа. Суточный диурез – 1150 мл.

Жалобы на общюю слабость.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Отмечает улучшение состояния.

Объективно: температура 36,7, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой.

А.Д. 150/85 мм. рт. ст., пульс 76 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания положительный справа. Суточный диурез – 1250 мл.

Этапный эпикриз .

Больная Н., 78 лет находится на стационарном лечении в ГКБ№13 с 03.01.2001.

Поступила с жалобами на тянущие боли в правой поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание, слабость, головокружение, головные боли, лихорадку (до 38,5 0 С).

После проведенного обследования был выставлен диагноз: Хронический первичный правосторонний пиелонефрит. Фаза обострения. Гипертоническая форма. Назначено соответствующее лечение.

После проведенной терапии отмечает улучшение состояния.

ЛИТЕРАТУРА

1. А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов». Витебск, 1998 г.

2. Ф.И. Комаров «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 1991 г.

3. В.И. Маколкин «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 1987 г.

4. «Вопросы диагностики в клинике внутренних болезней» под редакцией проф. Л.Н. Мингазетдиновой.

5. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.

6. Схема оформления истории болезни. Уфа – 1997 г.

7. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.

8. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней

Заведующий каф.: проф. Клименов Л.Н.

Преподаватель: асс. Михеева Н. М.

Куратор: студ. группы № 510

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Острый пиелонефрит

Барнаул 2008.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: ______________.

Дата рождения: ______________.

Адрес и место работы родителей:

Домашний адрес: г. ______________.

Мать: ______________.

Отец: ______________.

Дата поступления в стационар: 27.03.08.

Дата курации: 31.03.08.

Клинический диагноз: Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.

При поступлении: повышение температуры до 40,5 гр., колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном, болезненное и учащённое мочеиспускание. Покашливание.

На момент курации: Жалоб не предъявляет.

10 дней назад заболела ОРВИ, появилась боль в горле, которая продолжалась около 2 недель. Ничем не лечили. Затем появилась боль в правом боку, стала часто и болезненно мочиться. Обратились в детскую поликлинику. В анализе мочи - лейкоцитурия, белок. Поставили диагноз: Острый пиелонефрит. Активная фаза. Острый цистит. В поликлинике назначили неграм, но-шпа, «Найз». Состояние ухудшилось. Температурит в течение 3 дней. Поступила по СМП.

ANAMNESIS VITAЕ

Ребенок от 2-ой беременности, протекавшей с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания. Роды 2, срочные, самостоятельные. Родилась доношенной, массой - 3500 г., ростом - 51 см. Закричала сразу и громко. К груди приложена на 1 сутки. На естественном вскармливании до 4 мес. жизни. Выписаны из роддома на 3 сутки, домой. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отстает. Прививки все по календарю.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Детские инфекции: ветряная оспа.

Гемотрансфузии не проводилось, аллергических реакций не отмечает. Туберкулёз, венерические заболевания в семье нет.

Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные. Живут в двухкомнатной квартире, 4 человека(2 детей). Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Домашних животных нет, воду пьют не кипяченную. Рыбу речную не употребляют. Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает. Жидкого стула нет.

Более детально изучить анамнез жизни не удалось из-за отсутствия медицинской карточки.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общий осмотр:

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Самочувствие плохое из-за симптома интоксикации. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Физическое развитие:

Масса тела: 39 кг

Рост: 142см.

Физическое развитие среднее, гармоничное, соответствует полу и возрасту.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК умеренно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция мягко эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Костная система:

Осанка правильная, пропорциональная. Череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Органы дыхания:

ЧД -18 в мин., одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук во всех отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, пульсация коллатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчок локализуется слева в 5 межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы, не разлитой. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота - 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены.. Аускультативно- тоны сердца ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено. Границы относительной тупости сердца не изменены. Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Стул оформленный ежедневно.

Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание болезненное, учащенное, около 10 раз в день.

Предварительный диагноз и его обоснование:

Острый пиелонефрит, период разгара.

Пиелонефрит- так как у больной отмечаются следующие диагностические критерии:

из анамнеза жизни можно выделить фактор риска заболевания- патологическое течение беременности(беременность протекала с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания), характер вскармливания на первом году жизни(на естественном вскармливании до 4 мес. жизни, т.е. раннее искусственное вскармливание);

из анамнеза заболевания видим, что заболевание возникло на фоне ОРВИ;

из жалоб, из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов; болезненное и учащенное мочеиспускание; колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном; мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК, ОАМ, биохим. ан. крови;

Функциональные пробы почек:

Проба Зимницкого- оценка концентрационной функции почек.

Проба Реберга- оценка фильтрационной и тубулярной функции почек.

УЗИ почек

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 27.03.08:

Гемоглобин 115 г/л

Эритроциты 3,91x10??/л

Цветной показатель 0,9

СОЭ 30 мм/ч

Тромбоциты 180х109 /л

Лейкоциты 12,9х109 /л

Токсигенная зернистость нейтрофилов ++

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсигенная зернистость нейтрофилов ++, ускорение СОЭ говорит о наличии воспалительного процесса.

Общий клинический анализ мочи от 28.03.08.:

Плотность: мало мочи

Цвет: солом.-желтый

Прозрачность: мутная

Реакция: кислая

Белок: 1,05 г/л

Сахар: отрицат.

Лейкоциты: сплошь в поле зрения

Эритроциты: 3-6 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 3-6 в поле зрения

Заключение: протеинурия, выраженная лейкоцитурия, эритроцитурия, эпителиальные клетки.

Биохимический анализ крови

Общий белок 80,7г/л

Альбумины 42/л

Глобулины 30,4г/л

Липопротеиды 52 ед.

Мочевина 3,4 ммоль/л

Холестерин 3,4ммоль/л

АПТВ 35 сек.

РФМК 4,5 мг %

Фибриноген 4000 мг/л

Заключение: изменений нет.

Анализ мочи по Зимницкому от 1.04.08:

		Количество мочи	Относительная плотность

Заключение: Размах уд. веса 1003-1027 . За сутки выделилось 725мл мочи, соотношение дневного и ночного диуреза 405мл/320мл - ночной диурез составляет почти половину суточной мочи, что свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек.

Проба Реберга

В сут. кол-ве мочи 725 мл.

С мин. диурезом 0,5 мл

Креатинин крови 71 мкмоль/л

Креатинин мочи 3,6 мкмоль/сут.

Клиренс по эндогенному креатинину 52 мл/мин

Реабсорбция врды 99,0%

Титруемые кислоты 21,7ммоль/сут.

Аммиак мочи 18,0 ммоль/сут.

Щавелевая кислота 244,3мкмоль/сут.

Заключение: снижение клиренса по эндог. креатинину (нарушение фильтрац. функции почек), снижение титруемых кислот и аммиака мочи (нарушение тубулярной функции почек).

УЗИ почек от 28.03.08:

Диффузно- однородные изменения структуры стенок мочевого пузыря. Пиелэктазия справа.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ОБОСНОВАНИЕ

Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.

Пиелонефрит - так как имеется фактор риска заболевания- патологическое течение беременности(беременность протекала с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания), характер вскармливания на первом году жизни(на естественном вскармливании до 4 мес. жизни, т.е. раннее искусственное вскармливание);

Отмечаются следующие диагностические критерии:

Заболевание возникло на фоне ОРВИ;

Наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов;

Болезненное и учащенное мочеиспускание;

Болевой синдром: колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном;

Мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;

Острый пиелонефрит- так как длительность заболевания 10 дней.

Вторичный обструктивный -так как заболевание возникло на фоне пиелэктазии(по заключению УЗИ почек от 28.03.08: Пиелэктазия справа. Диффузно- однородные изменения структуры стенок мочевого пузыря).

Период разгара - так как все клинические симптомы выражены и они отмечаются в настоящий момент.

С нарушением функции почек - так как в анализе мочи по Зимницкому - Размах уд. Веса 1003-1027, соотношение дневного и ночного диуреза 405мл/320мл. - ночной диурез составляет почти половину суточной мочи, что свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек; по результату пробы Реберга- снижение клиренса по эндог. креатинину (нарушение фильтрац. функции почек) , снижение титруемых кислот и аммиака мочи(нарушение тубулярной функции почек).

Постельный режим 2-3 нед.

Медикаментозное лечение:

Антибактериальная терапия:

Непрерывный курс:

цефтрифин 1,0 /1 раз в день на 14 дней

Бисептол 0,5 т./2раза в день на 14 дней

Фурагин 1т/2раза в день на 14 дней

Нитроксолин 1т./4 раза в день на 14 дней

Симптоматическая терапия:обезболив.- но-шпа 1т/3 раза в день

Уролесан 8 кап/3 раза в день

1. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи.

2.Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе в течении 1 года. Показаны умеренные занятия физкультурой.

3.Противорецидивная терапия(прерывистый курс) после выписки из стационара: первые 7-10 дней каждого месяца - урасептик (1 раз в день на ночь, 1/4 часть суточной дозы), последующие 20 дней - сборы трав по Ковалевой или другие, более простые, лекарственные сборы (см. выше).

4. Санация очага стрептококковой инфекции.

5. Диспансерное наблюдение у участкового педиатра по месту жительства в течении 5 лет с тщательным контролем мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (анализ мочи по Нечипоренко, а лучше по Адис-Каковскому).

6. Санаторно-курортное лечение.

Пензенский Государственный Университет

Пензенский государственный медицинский институт

Кафедра «Внутренние болезни»

Заведующий кафедрой: д. м. н., проф. - ————-

Руководитель: к. м. н., доцент - ———-

История болезни

Клинический диагноз:

Куратор: - ———-

Время курации:

с 03.09. 2008 по 20.09. 2008 года

Паспортная часть

ФИО: - ———-

Возраст: 58 лет.

Место жительства: Пенза, - ————-

Место работы: пенсионерка, инвалид III группы

Курирована с 03.09. 2008 по 20.09. 2008 года

Жалобы при поступлении

На сильные боли тянущего характера в поясничной области без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, отёки обеих голеней и стоп, а также повышенную утомляемость, слабость, потерю работоспособности.

История настоящего заболевания

Считает себя больной около 15 лет, когда во время проведения профилактического осмотра был обнаружен сахар 8,0 ммоль/л, при проведении дальнейшего обследования в моче определён белок - 0,33 г/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, обострение. На протяжении всего периода заболевания периодически проходила лечение в отделении эндокринологии городской больницы №1. Постоянно принимает Манинил 3,5 мг. - по 1 таблетке утром и вечером. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца - периодически повышалось артериальное давление (максимальный подъём до 210 и 120 мм. рт. ст), появилась одышка смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, постепенно увеличивался вес и отёчность обеих голеней и стоп.

История жизни

Родилась 25 ноября 1949 года в Пензе в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование среднее. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года - замужем, имеет 3 детей. В настоящее время пенсионерка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Болезнь Боткина в 1966 году, ожирение с 1988 года, с 1993 года - гипертоническая болезнь (максимальное давление 210 и 120 мм. рт. ст., привычное 150 и 100 мм. рт. ст) - постоянно принимает Берлиприл 10 мг - по 1 таблетке 2 раза в день. С 1994 года хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гепатит, с 1997 года - диабетический гломерулосклероз. Наличие туберкулёза, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больная отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалид III группы с 2002 года. Наследственность - не отягощена.

Общий осмотр

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост - 170 см, масса тела 100 кг. ИМТ= 37 кг/м2, что соответствует II степени ожирения. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка сутулая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное, наблюдается пастозность.

Кожные покровы обычной окраски. Кожа сухая, тургор понижен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет.

Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки обеих голеней и стоп. Лимфатические узлы не пальпируются.

Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.

Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности и ограничение объёма движений не наблюдается.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, над - и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки - 2: 3.

Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.

Пальпация

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия:

У больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек спереди: справа - 4 см от ключицы, слева - 3,8 см ключицы;

Высота стояния верхушек сзади: справа и слева - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева - 7 см

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии: справа - верхний край VI ребра, слева - не определяется;

По среднеключичной линии: справа - VI ребро, слева - не определяется;

По передней подмышечной линии: справа и слева - VII ребро;

По средней подмышечной линии: справа и слева - VIII ребро;

По задней подмышечной линии: справа и слева - IХ ребро;

По лопаточной линии: справа и слева - Х ребро;

По околопозвоночной линии: справа и слева - на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По среднеключичной линии: справа - 5 см, слева - не определяется;

По задней подмышечной линии: справа и слева - 6 см;

По лопаточной линии: справа и слева - 4 см.

Аускультация

Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки, не изменена.

Система органов кровообращения

Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Выпячивания в области сердца не наблюдается. Видимых пульсаций нет.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии, площадь 2 см, амплитуда высокая, резистентность умеренная. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация не выражена. Дрожание в области сердца не выявлено.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Левая - в 5-м межреберье, на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

Верхняя - на уровне 3-го ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 13,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины в 5 межреберье;

Левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; Верхняя - на уровне 4-го ребра.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, приглушенные; Частота сердечных сокращений - 80 ударов в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии. Частота пульса 80 ударов в минуту, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение. Артериальное давление на момент исследования 160/100 мм рт. ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения

Язык влажный, розовый, чистый, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.

Перкуссия

Перкуторный звук тимпанический.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, “мышечной защиты” и опухолей не выявлено.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.

Печень и желчный пузырь

Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединноключичной линии - 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединноключичной линии - на уровне реберной дуги,

по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,

по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация

Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединноключичной линии - 9 см;

по передней срединной линии - 8 см;

по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Аускультация

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.

Селезёнка

Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.

Перкуссия

Продольный размер селезенки - 9 см, поперечный размер - 7 см.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Аускультация

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.

Поджелудочная железа

Пальпация

Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.

Система органов мочевыделения

Боли в поясничной области тянущего характера, отеки обеих голеней и стоп.

В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.

Перкуссия

Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.

Больная - женщина 58 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами при поступлении были боли тянущего характера в поясничной области, отёчность обеих голеней и стоп, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст, а также при осмотре пастозность лица, ИМТ=37кг/м2, положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон. Из анамнеза: около 15-ти лет страдает сахарным диабетом 2 типа, с 1997 года - диабетический гломерулосклероз.

План обследования

Общеклинические исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий билирубин, мочевина, креатинин, ПТИ, фибриноген).

3. Анализ крови на RW.

4. Общий анализ мочи.

5. Анализ на бактериурию.

6. Анализ мочи по Нечипоренко.

Инструментальные обследования:

1. Ультразвуковое обследование почек (для верификации диагноза).

2. Электрокардиография (для исследования деятельности сердца).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 03.09. 2008 года.

Гемоглобин 146 г/л (118,0-166,0 г/л)

Эритроциты 5,09 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)

Тромбоциты 242*109/л (180,0 - 320,0 * 109/л)

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 5% (1-6%)

Сегментоядерные 69% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Базофилы 0% (0-1%)

Лимфоциты 27,6% (18-40%)

Моноциты 5% (2-9%)

СОЭ 38 мм/час (до 15 мм/час)

Биохимический анализ крови от 03.09. 2008 года.

Общий белок 68 г/л (65-85 г/л)

Креатинин 108,5 ммоль/л (44-132 ммоль/л)

Билирубин 13,4 ммоль/л (8,5-20,5 ммоль/л)

Глюкоза 14,2 ммоль/л (3,5-5,5 ммоль/л)

Мочевина 9,6 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л)

ПТИ 100% (69-105%)

Фибриноген 3,33 г/моль (2-4 г/моль)

Заключение: увеличение мочевины и гипергликемия.

Общий анализ мочи от 03.09. 2008 года.

Цвет: бело-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: мало мочи

Реакция: слабо кислая

Белок: 3,63 ‰

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский1-3 в п/з

Лейкоциты большое количество

Эритроциты большое количество

Заключение: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

Анализ мочи на бактериурию 03.09. 2008 года - положителен. При посеве получены стафилококки - свыше 100000 в 1 мл.

Анализ крови на RW от 03.09. 2008 года - отрицателен.

Общий анализ мочи от 05.09. 2008 года.

Цвет: соломенно-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1010

Реакция: слабо кислая

Белок: 1,43‰

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский0-1 в п/з

Лейкоциты 5-7 в п/з

Цилиндры 0-0-1 в п/з

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.

Анализ мочи по Нечипоренко от 05.09. 2008 года.

Лейкоциты - 5,25 х 106

Эритроциты - 2,5 х 106

Заключение: лейкоцитурия и эритроцитурия.

Общий анализ крови от 12.09. 2008 года.

Гемоглобин 135 г/л (118,0-166,0 г/л)

Эритроциты 4,8 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)

Тромбоциты 223*109/л (180,0 - 320,0 * 109/л)

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 4% (1-6%)

Сегментоядерные 59% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Базофилы 0% (0-1%)

Лимфоциты 27,6% (18-40%)

Моноциты 5% (2-9%)

СОЭ 28 мм/час (до 15 мм/час)

Заключение: повышение скорости оседания эритроцитов.

Общий анализ мочи от 12.09. 2008 года.

Цвет: соломенно-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1009

Реакция: слабо кислая

Белок: 1,54‰

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский0-1 в п/з

Лейкоциты 1-3 в п/з

Заключение: протеинурия.

ЭКГ от 05.09. 2008 года.

Плёнка записана неправильно, так как во время записи ЭКГ пациентка периодически меняла положение в постели.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол б=-30?. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде.

УЗИ почек от 12.09. 2008 года.

Правая почка:

Визуализация затруднена из-за пневматоза кишечника и подкожно-жирового слоя. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры ровные, нечёткие. Размеры: длина 108 мм., толщина - 51 мм., паренхима - 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус - визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена. Особенности: в верхнем положении резко ротирована.

Левая почка:

Визуализация затруднена. Топография не изменена. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры волнистые. Размеры: длина 114 мм., толщина - 54 мм., паренхима - 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус - визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена.

Заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.

Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз поставлен на основании:

Жалоб больной на сильные боли в поясничной области тянущего характера без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., отёки обеих голеней и стоп, одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке;

На основании анамнестических данных - больна около 15 лет, когда во время проведения профилактического осмотра был обнаружен сахар 8,0 ммоль/л, при проведении дальнейшего обследования в моче определён белок - 0,33 г/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, обострение. Постоянно принимает Манинил 3,5 мг. - по 1 таблетке утром и вечером. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца - периодически повышалось артериальное давление (максимальный подъём до 210 и 120 мм. рт. ст), появилась одышка смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, постепенно увеличивался вес и отёчность обеих голеней и стоп;

На основании общего осмотра больной - наблюдается пастозность лица, отёчность обеих голеней и стоп, ИМТ = 37 кг/м2, положительный симптом «поколачивания» обеих сторон;

На основании лабораторных данных - в биохимическом анализе крови от 03.09. 2008 года - увеличение мочевины до 9,6 ммоль/л и гипергликемия до 14,2 ммоль/л, в общем анализе мочи от 03.09. 2008 года - наличие белка 3,63 ‰, а также эритроцитурии, лейкоцитурии, в анализе мочи на бактериурию 03.09. 2008 года - положителен, при посеве получены стафилококки - свыше 100000 в 1 мл., в общем анализе мочи от 05.09. 2008 года - протеинурия 1,43‰, лейкоцитурия;

На основании интерпретации инструментальных методов исследования - ЭКГ от 05.09. 2008 года - ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол б=-30?. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде, УЗИ почек от 12.09. 2008 года - заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.

Дифференциальный диагноз

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать, латентно протекающим гломерулонефритом, гипертонической болезнью, манифестацией диабетического гломерулосклероза.

В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, и характерные рентгенологические или УЗИ признаки заболевания. Из анамнеза больной исходя из анамнеза и результатов обследования видно, что перенесенный туберкулёз она отрицает, жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, а также палочки Коха не найдены в бактериологическом анализе мочи.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией, исходя из анализов больной цилиндрурии не наблюдается.

Синдром артериальной гипертонии может быть единственным проявлением хронического пиелонефрита, но в большинстве случаев удаётся отметить боль в пояснице различного характера, повышенную утомляемость, ряд других симптомов. Повышенное артериальное давление очень часто при нетяжёлой гипертонической болезни представляет собой не только главный, но и единственный её признак. На определённом этапе развития пиелонефрита артериальная гипертония может быть его ведущим, а иногда и единственным клиническим синдромом. Дифференциация подобных случаев проводится по результатам инструментальных исследований, а также анализу мочевого осадка. Бактериурия часто предшествует пиелонефриту; о нём следует думать, когда в 1 мл взятой катетером мочи содержится более 100000 бактерий, что и наблюдается у данной пациентки.

Проводя дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с манифестацией диабетического гломерулосклероза следует учесть ряд признаков, имеющихся у данной больной: положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон, положительный анализ бактериурию с высоким титром стафилококков, слабо выраженную протеинурию, значительное увеличение чиста лейкоцитов в пробе по Нечипоренко, что говорит в пользу хронического пиелонефрита.

План лечения

Режим палатный.

Лекарственная терапия - в основе - антибактериальная терапия:

1) Фторхинолон

Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20

3) Диуретическое средство

5) Гипогликемическое средство

Rp.: Tab. «Maninil» 3,5

Rp.: Tab. Еnаlаprili 0,1

D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.

7) Антиаритмическое средство

Rp.: Tab. Verapamili 0,4

8) Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)

В большом количестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.

Принимать 1 раз в день.7 - 10 дней, регулярно, ежемесячно.

Дневники наблюдения

03.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы на сохраняющиеся тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, одышку при физической нагрузке. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1000 мл. Температура тела 36.6?С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71 ударов в минуту. АД 150/100 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.

05.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы на сохраняющиеся тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, небольшую одышку при физической нагрузке. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез 1200 мл. Температура тела 36.6?С. ЧСС в минуту 76 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 76 ударов в минуту. АД 140/100 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.

08.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, небольшую одышку при физической нагрузке. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6?С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.

10.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6?С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 20 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» слабо положителен с обеих сторон.

12.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6?С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» слабо положителен с обеих сторон.

15.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы: отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6?С. ЧСС 80 ударов в минуту, ЧД 20 в минуту. Пульс 80 ударов в минуту. АД 150/100 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.

22.09. 2008 года

Состояние удовлетворительное. Жалобы: отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6?С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.

Выписной эпикриз

- ——————————-, находилась в нефрологическом отделении ПГКБ СМП им. Захарьина со 2 сентября по 20 сентября 2008 года. Курирована с 3 по 20 сентября 2008 года.

Клинический диагноз: Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.

Поступила 02.09. 2008 года с жалобами на сильные боли тянущего характера в поясничной области без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, отёки обеих голеней и стоп, а также повышенную утомляемость, слабость, потерю работоспособности в нефрологическое отделение ПГКБ СМП им. Захарьина.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

1. Общеклинические исследования: биохимический анализ крови от 03.09. 2008 года. - Заключение: увеличение мочевины и гипергликемия, общий анализ мочи от 05.09. 2008 года - протеинурия, лейкоцитурия и эритроцитурия, общий анализ мочи от 12.09. 2008 года - протеинурия, анализ мочи по Нечипоренко от 05.09. 2008 года - лейкоцитурия и эритроцитурия.

2. Ультразвуковое обследование: размеры и состояние почек в пределах нормы.

3. ЭКГ от 05.09. 2008 года. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол б=-30?. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде.

Больная получала лечение:

Диетотерапия, антибиотики (ципрофлоксацин), противомикробные препараты (нироксолин), диуретическое средство (лазикс), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), гипогликемическое средство (Менинил), антигипертензивное (Эналаприл), антиаритмическое средство (Верапамил), фитотерапия.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается, отёки исчезли, масса тела уменьшилась на 3 кг., протеинурия уменьшилась до 1,54‰, уровень АД 140 и 100 мм. рт. ст.

Диета: ограничить острое, соленое, жареное. Пить слабоминеральные воды. Физиолечение, фитотерапия, наблюдение у нефролога, санаторно - курортное лечение (Железногорск, Трусковецк).

Фторхинолон

Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% - 0,1

S. Разводить физ. раствором до 0,4 мл. Вводить внутривенно 2 раза в сутки.

Фторхинолон

Rp.: Tab. Zanocini 0,4 N 10

Фторхинолон

Rp.: Tab. Levofloxacini 0,25 N 10

D. S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.

2) Синтетическое противомикробное средство

Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20

D. S. По 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней.

3) Диуретическое средство

Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 0,02

D. S. Вводить внутривенно струйно 1 раз в день.

4) Препарат улучшающий почечный кровоток

Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

D. S. После еды 2 таблетки 3 раза в день.

5) Гипогликемическое средство

Rp.: Tab. «Maninil» 3,5

D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.

6) Антигипертензивное средство

Rp.: Tab. Еnаlаprili 0,1

D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.

7) Антиаритмическое средство

Rp.: Tab. Verapamili 0,4

D. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в сутки. За 30 минут до еды.

(Реферат)

Реферат - Пиелонефрит (Реферат)

Реферат - Хронический гастродуоденит (Реферат)

История болезни - Токсидермия (Документ)

История болезни - Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения (Документ)

История болезни - Схема истории болезни (Документ)

Гасилин В.С., Григорьев П.С., Мушкин О.Н., Блохин Б.А. Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов (Документ)

Реферат - Наследственные заболевания (Реферат)

n1.doc

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного			Старченко Николай Семенович
Возраст	62
Домашний адрес			Ленина 20 – 16
Дата и время поступления в клинику						20/03-2011; 13-00
Дата курации		20/03-2011; 15-00
Диагноз направившего учреждения

Диагноз при поступлении					Хронический пиелонефрит, обострение (ХПНо)

Диагноз клинический				Хронический пиелонефрит без нарушения функции почек средней
степени тяжести, обострение (ХПНо). Вторичная гипертензия

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Болеет в течение пяти лет. Состоит на «Д» учете у участкового терапевта.

Ухудшение с 17/03-2011г., когда появились боли в пояснице, учащенное болезненное

мочеиспускание, повышение температуры тела до 38 о С.

18/03-2011г. вызвал скорую помощь, были сделаны спазмолитические и анальгетические

препараты.

Рекомендовано вызвать участкового терапевта.

19/03-2011г. боли и лихорадка сохранялись.

20/03-2011г. вызвал терапевта на дом, направлен на стационарное лечение и

обследования.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Дата и место рождения

16/05-1950г. г. Канска Красноярского края

Место жительства

г. Зеленогорск ул. Ленина 20-60

Семейная обстановка, в которой родился: возраст родителей, каким по счету был в семье, материальная

обеспеченность семьи, условия питания и пр.

Родился первым ребенком в семье. Родители

умерли в возрасте 60 лет – отец от заболевания сердца, мать в возрасте 70 лет от

мозгового инсульта. Условия проживания и питания в семье были нормальными.

Развитие в раннем детском возрасте: состояние здоровья, перенесенные заболевания, когда начал

учиться

Рос и развивался в соответствие возрасту и полу. В школу пошел с 7 лет.

Общее и специальное образование больного:

Образование среднее

Начало и характер труда всей жизни

Работал строителем с 20 лет. Работа была связана с

Профессиональные вредности в прошлом (какие?):

Высота, пыль, сквозняки.

Условия труда в настоящее время: продолжительность работы, умственная или физическая, ночная или

дневная:

В настоящее время пенсионер по стажу. Не работает

Характеристика рабочего помещения: освещение, температура, сквозняки, пыль, наличие вредных

веществ:

Работа была связана с низкими температурами, сквозняками, пылью.

Использование выходных дней, отпусков:

В выходные дни и в отпуске подрабатывал на том

же предприятии сторожем.

Хронические интоксикации: курение

Курит с 17 лет.

употребление алкогольных напитков (частота, количество, как их переносит)

Алкоголь

принимает умеренно – до 250 гр. водки по праздникам.

наркотические вещества

Не употребляет.

Перенесенные заболевания:

Частые ОРЗ, грипп, бронхит, пневмонии, хр. простатит,

пиелонефрит.

Гепатит

нет

Туберкулез

нет

Венерические болезни

нет

Онкологическая патология

Не отягощена

Травмы

Перелом бедренной кости справа в 1968 г.

Операции

Апендектомия

Переливания крови

нет

Наследственный анамнез

У родителей заболеваний почек нет

Семейный анамнез (состав семьи, количество детей и их возраст)

Семья из 4-х человек. Родители

умерли. Младший брат проживает в г. Канске, здоров.

Гинекологический анамнез		-

Аллергологический анамнез			Не отягощен

Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение,
память, внимание)	Аппетит, сон не нарушены, мочеиспускание учащенное, болезненное,
стул регулярный.

Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться,
пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство, делать инъекции)				Способен
обслуживать себя полностью.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести , тяжелое.

Сознание: ясное , помраченное, ступор, сопор, кома.

Положение: активное , пассивное, вынужденное (какое?)

Конституция: астеник, нормостеник , гиперстеник

Рост

180

Вес

80 кг

Температура тела: нормальная, субфебрильная, высокая

Кожные покровы:

кровоизлияния, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки», ангиомы, пролежни (с указанием

Подкожная клетчатка:

наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение

Отеки (пастозность кожи) и их распределение (общие и местные), выраженность, консистенция

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Тип дыхания: грудной, брюшной , смешанный

ЧДД	19	Ритм, характер дыхания		Ритмичное, везикулярное
Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная)						нет
Пальпация грудной клетки (ригидность, болезненность, голосовое дрожание)					Грудная клетка
пальпируется безболезненно. Голосовое дрожание проводится равномерно во все
отделы.
Сравнительная перкуссия легких			Перкуторный звук с обеих сторон одинаковый по
силе и высоте

Топографическая перкуссия

Опознавательные линии	Правое легкое		Левое легкое
парастернальная	Верх.край 5 ребра		-
среднеключичная	6 м/р		-
переднеаксиллярная	7 м/р		7 м/р
среднеаксиллярная	8 м/р		8 м/р
заднеаксиллярная	9 м/р		9 м/р
лопаточная	10 м/р		10 м/р
паравертебральная	11 м/р		11 м/р
Подвижность нижнего легочного края		Не подвижен
Аускультация легких (дыхание, патологические шумы, локализация)				Справа и слева по всем
легочным полям слышно везикулярное дыхание, слегка жестковатое. Хрипов,
Крепитации, шума трения плевры не выявлено

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Верхушечный толчок				Определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой
среднеключичной линии
Границы тупости сердца					Относительная					Абсолютная
Верхняя										В 3 м/р по левой парастернальной линии
Правая										В 4 м/р по правому краю грудины
Левая					В 5 м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии					В 5 м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Сосудистый пучок (во втором межреберье)
ЧСС	72?	Ритм	синусовый
Аускультация сердца (тоны, шумы и их характеристика)								Тоны сердца ритмичные.
Патологических внутрисердечных шумов не выявлено

Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)											72? синхронен, хорошего
наполнения и напряжения
АД на обеих руках: левая						180/100 мм рт.ст.	правая		190/100 мм рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Полость рта и зева (состояние языка, зубов, десен, неба, миндалин, акт глотания)	Язык обычных
размеров, бледно-розового цвета, влажный, сосочки выражены. Миндалины не
выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Слизистая щек мягкого
и твердого неба, задней стенки глотки и небесных дужек розовая, влажная, чистая.
Зубы с кариозными изменениями.
Живот: участие в акте дыхания, симметричность, особенности кожи, увеличение в объеме
Симметричен, обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, не вздут

Пальпация живота: местная или разлитая болезненность, напряжение брюшной стенки,

болевые точки			напряжения мышц при пальпации не наблюдается, живот безболезнен
симптомы раздражения брюшины						отрицательные
глубокая по Образцову				умеренная болезненность в проекции левой почки
Печень (край, поверхность, консистенция, болезненность, размеры по Курлову)							Нижний край
не выходит за пределы реберной дуги, печень безболезненна. Край плотный, острый,
ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна.
Размеры по Курлову:					по правой среднеключичной линии – 3 см
					по передней срединной линии – 8 см
					по левой реберной дуге – 8 см.
Селезенка		не пальпируется
Стул	в норме, оформлен, регулярный.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Психо-эмоциональное состояние больного				возбужденное психо-эмоциональное состояние
Сон	нарушен				Память		не нарушена
Походка		не изменена				Тремор		нет
Симметричность лица			симметричное
Ширина глазной цели			одинаковые
Зрачковые рефлексы			в норме
Парезы или параличи			отсутствуют

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ	Общий анализ мочи: реакция щелочная,
цвет: мутная с хлопьями, плотность 1010, кетоновые тела (-), глюкоза (-), цилиндры нет,
L 30-40 в п/зр, er 0-1 в п/зр, бактерии сплошь, слизь в большом количестве.
Общий анализ крови: Hb 128 г/л, er 4 т/л, L 10,2, палочкоядерные 7%, сегментов 59%,
базофилы 4%, эозинофилы 3%, лимфоциты 30%, моноциты 10%.
СОЭ – 24г/л.
УЗИ почек: Расширение ЧЛС левой почки, уплотнены стенки чашечек
пр. Нечипоренко L-30 тыс, er-4 тыс
пр. Зиминцкого 1010-1012
б/х крови: сиаловая-220 ед, фибриноген 5,0 г/л, креатинин 160 ммоль/л,
мочевина 9,3 ммоль/л.
Обзорная R-гр. почек: без патологии
Экскреторная пиелография: Расширение ЧЛС левой почки, уплотнение стенок чашечек.
а/б мочи: отмечается чувствительность к цифрофлоксоцину.
ЭКГ: Ритм синусовый, Горизонтальная ЭОС.
Проба Реберга: 88 ммл/мин
Глазное дно: без патологии.

КЛИНИЧЕСКИЙ (ВРАЧЕБНЫЙ) ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Хронический левосторонний пиелонефрит средней степени тяжести без нарушения

функции почек. Обострение (ХПНо). Вторичная гипертензия

Ситуационные задачи
ЗАДАЧА № 1.

Больная Т., пенсионерка. Жалуется на давление и тяжесть в подложечной области, отрыжку воздухом, снижение аппетита. Больна несколько лет, часто нарушала режим питания. При пальпации тупая болезненность в эпигастрии. Кислотность понижена, при микроскопии в большом количестве слизь и лейкоциты. При рентгеноскопии: уменьшении числа складок слизистой, уплощение и истощение их.

Ответ: Хронический атрофический гастрит.
ЗАДАЧА № 11.

Больной К., 33 лет, рабочий. 5 лет назад перенес вирусный гепатит. При осмотре: иктеричность склер, печень увеличена незначительно, мягкая, болезненная. Селезенка не пальпируется. В крови: общий билирубин – 36,6 мкмоль/л, непрямой – 31,5 мкмоль/л, АЛТ, АСТ, ЩФ в норме.

КАКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

Ответ:
ЗАДАЧА № 10.

Больной Г., 51 года, обратился к врачу с жалобами на выраженные отеки лица, ног, увеличение живота в объеме. В анамнезе патологии почек нет. В течение 20 лет страдает остеомиелитом, правой большеберцовой кости. В анализе мочи белок до 4000 мг/л, L – 5-6 в п/зр, Эр – 0-1 в п/з.

КАКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

Ответ: Хр. пиелонефрит, нефротическая форма.
ЗАДАЧА № 5.

Больная К., 45 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на потливость, сильное дрожание во всем теле, постоянное сердцебиение, частый жидкий стул. При осмотре обращает на себя суетливость больной, общее истощение, выраженный экзофтальм. АД 160/70 мм рт.ст., тахикардия 130 в 1 мин.

КАКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

Ответ: Диффузный токсический зоб.
ЗАДАЧА № 1.

У больного 14 лет, с детства появляются обширные гематомы и носовые кровотечение после травм. Поступил с жалобами на боли в коленном суставе, возникшие после урока физкультуры. При осмотре: сустав увеличен в объеме, резко болезненный, объем движений значительно ограничен.

КАКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

Ответ: Гемофилия.