В настоящее время нет теорий наркоза, которые бы четко определяли наркотический механизм действия анестетиков. Среди имеющихся теорий наркоза наиболее значимыми являются следующие. Наркотические средства способны вызывать специфические изменения во всех органах и системах. В период, когда происходит насыщение организма наркотическим анальгетиком, отмечается определенная стадийность в изменении сознания, дыхания и кровообращения пациента. Поэтому выделяют стадии, которые характеризуют глубину наркоза. Особенно четко эти стадии проявляют себя при проведении эфирного наркоза. Различают 4 стадии:
1) аналгезия;
2) возбуждение;
3) хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня;
4) стадия пробуждения.
Стадия аналгезии
Больной в сознании, но отмечается некая его заторможенность, он дремлет, на вопросы отвечает односложно. Поверхностная и болевая чувствительность отсутствуют, но что касается тактильной и тепловой чувствительности, то они сохранены. В эту стадию выполняют кратковременные оперативные вмешательства, такие как вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования и т. п. Стадия кратковременная, длится 3–4 мин.
Стадия возбуждения
В этой стадии осуществляется торможение центров коры большого мозга, а подкорковые центры в это время пребывают в состоянии возбуждения. При этом сознание пациента полностью отсутствует, отмечается выраженное двигательное и речевое возбуждение. Больные начинают кричать, производят попытки встать с операционного стола. Отмечается гиперемия кожных покровов, пульс становится частым, систолическое артериальное давление повышается. Глазной зрачок становится широким, но реакция на свет сохраняется, отмечается слезотечение. Часто возникают кашель, увеличение бронхиальной секреции, иногда рвота. Хирургическое вмешательство на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период следует продолжать насыщение организма наркотическим средством для усиления наркоза. Продолжительность стадии зависит от общего состояния пациента и опытности анестезиолога. Обычно длительность возбуждения составляет 7-15 мин.
Хирургическая стадия
С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится спокойным и равномерным, частота сердечных сокращений и артериальное давление приближаются к норме. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня и III стадии наркоза. Первый уровень: пациент спокоен, число дыхательных движений, число сердечных сокращений и артериальное давление приближаются к исходным величинам. Зрачок постепенно начинает сужаться, его реакция на свет сохранена. Наблюдается плавное движение глазных яблок, эксцентричное расположение. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы сохранны. Тонус мышечной мускулатуры сохранен, поэтому полостные операции на данном уровне не проводят. Второй уровень: движение глазных яблок прекращено, они фиксируются в центральном положении. Зрачки расширяются, а их реакция на свет ослабевает. Активность роговичного и глоточно-гортанного рефлексов начинает ослабевать с постепенным исчезновением к концу второго уровня. Дыхательные движения спокойные и ровные. Величины артериального давления и пульса приобретают нормальные значения. Тонус мышц снижается, что позволяет проводить брюшно-полостные операции. Наркоз, как правило, проводят в период первого и второго уровня. Третий уровень – характеризуется как глубокий наркоз. При этом зрачки глаз расширены с наличием реакции на сильный световой раздражитель. Что касается роговичного рефлекса, то он отсутствует. Развивается полное расслабление скелетной мускулатуры, включая межреберные мышцы. По причине последнего дыхательные движения становятся поверхностными или диафрагмальными. Нижняя челюсть отвисает, так как расслабляются ее мышцы, корень языка западает и закрывает вход в гортань. Все перечисленное приводит к остановке дыхания. Для того чтобы предупредить это осложнение, нижнюю челюсть выводят вперед и придерживают ее в таком положении. На этом уровне развивается тахикардия, а пульс становится малого наполнения и напряжения. Снижается уровень артериального давления. Проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного. Четвертый уровень; максимальное расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет, роговица тусклая и сухая. Учитывая, что развивается паралич межреберных мышц, дыхание становится поверхностным и осуществляется путем движений диафрагмы. Характерна тахикардия, при этом пульс становится нитевидным, частым и трудноопределяемым на периферии, артериальное давление резко снижено или совсем не определяется. Наркоз на четвертом уровне является опасным для жизни пациента, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.
Стадия пробуждения
Как только прекращается введение наркотических медикаментов, их концентрация в крови уменьшается, и пациент в обратном порядке проходит все стадии наркоза, наступает пробуждение.
2. Подготовка больного к наркозу
Анестезиолог принимает непосредственное и зачастую главное участие в подготовке пациента к анестезии и оперативному вмешательству. Обязательным моментом является осмотр больного перед операцией, но при этом важное значение имеет не только основное заболевание, по поводу которого предстоит оперативное вмешательство, но и наличие сопутствующих заболеваний, о которых подробно расспрашивает анестезиолог. Необходимо знать, чем лечился больной по поводу данных заболеваний, эффект от лечения, длительность лечения, наличие аллергических реакций, время последнего обострения. Если больному проводится хирургическое вмешательство в плановом порядке, то по необходимости проводят коррекцию имеющихся сопутствующих заболеваний. Важна санация ротовой полости при наличии шатающихся и кариозных зубов, так как они могут являться дополнительным и нежелательным источником инфекции. Анестезиолог выясняет и оценивает психоневрологическое состояние больного. Так, например, при шизофрении противопоказано применение галлюциногенных медикаментов (кетамин). Проведение оперативного вмешательства в период психоза противопоказано. При наличии неврологического дефицита предварительно проводят его коррекцию. Большое значение для анестезиолога имеет аллергологический анамнез, для этого уточняется непереносимость лекарственных препаратов, а также продуктов питания, бытовой химии и др. При наличии у пациента отягощенного аллергоанемнеза даже не на медикаменты при проведении наркоза может развиться аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока. Поэтому в премедикацию вводят десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин) в больших количествах. Важным моментом является наличие у больного в прошлом операций и наркозов. Выясняется, какие были наркозы и не было ли осложнений. Обращается внимание на соматическое состояние больного: форма лица, форма и тип грудной клетки, строение и длина шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки, наличие отеков. Все это необходимо для того, чтобы правильно подобрать метод анестезии и наркотические средства. Первым правилом подготовки пациента к обезболиванию при проведении любой операции и при использовании любого наркоза является очищение желудочно-кишечного тракта (через зонд промывают желудок, проводят очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения активности блуждающего нерва перед оперативным вмешательством пациенту проводят медикаментозную подготовку – премедикацию. На ночь назначают феназепам внутримышечно. Пациентам с лабильной нервной системой назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум) за сутки до операции. За 40 мин до оперативного вмешательства внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1–2 %-ного раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила, или 1 мл 1 %-ного морфина. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта на наличие съемных зубов и протезов, которые извлекают.
3. Внутривенный наркоз
Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение пациента в наркоз. При данном виде наркоза отсутствует возбуждение, и больной быстро засыпает. Но наркотические медикаменты, которые применяются при внутривенном введении, создают кратковременную анестезию, поэтому их невозможно использовать в чистом виде как мононаркоз для длительных операций. Барбитураты – тиопентал-натрий и гексенал – способны быстро вызывать наркотический сон, при этом стадия возбуждения отсутствует, а пробуждение быстрое. Клинические картины наркоза, проводимого тиопентал-натрием и гексеналом, схожи. Гексенал оказывает меньшее угнетающее действие на дыхательный центр. Применяют свежеприготовленные растворы производных барбитуровой кислоты. Содержимое флакона (1 г препарата) растворяют перед началом наркоза в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1 %-ный раствор). Пунктируют периферическую или центральную (по показаниям) вену и медленно вводят приготовленный раствор со скоростью 1 мл в течение 10–15 с. Когда ввели раствор в объеме 3–5 мл, то в течение 30 с определяют чувствительность пациента к производным барбитуровой кислоты. Если аллергической реакции не отмечается, то продолжают введение препарата до хирургической стадии наркоза. С момента наступления наркотического сна, при однократном введении анестетика, длительность наркоза составляет 10–15 мин. Для поддержания наркоза барбитураты вводятся фракционно по 100–200 мг препарата, до общей дозы не более 1 г. Во время введения барбитуратов медицинская сестра ведет учет пульса, артериального давления и дыхания. Анестезиолог контролирует состояние зрачка, движение глазных яблок, наличие роговичного рефлекса для определения уровня анестезии. Наркозу барбитуратами, особенно тиопентал-натрием, свойственно угнетение дыхательного центра, поэтому необходимо наличие аппарата искусственного дыхания. Когда возникает остановка дыхания (апноэ), при помощи маски дыхательного аппарата проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления и угнетению деятельности сердца. В данном случае прекращается введение препарата. В хирургии наркоз барбитуратами как мононаркоз применяется при кратковременных операциях, которые по длительности не превышают 20 мин (например, вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, диагностические манипуляции, при репозиции костных отломков). Производные барбитуровой кислоты также применяются для вводного наркоза. Виадрил (предион для инъекций) используется в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Виадрил в основном применяют в малых дозах вместе с закисью азота. В больших дозах данный препарат может вызывать снижение артериального давления. Осложнением его применения является развитие флебитов и тромбофлебитов. С целью предупреждения их развития рекомендуется вводить препарат медленно в центральную вену в виде 2,5 %-ного раствора. Виадрил используют для проведения эндоскопических исследований как вводный вид наркоза. Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5 %-ного раствора. Доза препарата 7-10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза 500 мг за 30 с). Сон наступает сразу – «на конце иглы». Длительность наркозного сна составляет 5–6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая возникает сразу после потери сознания. Иногда может появиться апноэ. В этом случае следует проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Отрицательной стороной является возможность формирования гипоксии на фоне введения препарата. Необходим контроль артериального давления и пульса. Препарат применяют для вводного наркоза в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.
Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100–150 мг/кг. Препарат создает поверхностную анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например барбитуратами – пропанидидом. Чаще применяется для вводного наркоза.
Кетамин (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата 2–5 мг/кг. Кетамин может применяться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью. Широко применяется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетамина могут быть неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.
4. Ингаляционный наркоз
Ингаляционный наркоз осуществляется при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей – эфира, фторотана, метокси-флюрана (пентран), трихлорэтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ – закиси азота, циклопропана.
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода заключается в том, что он осуществляет свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный смешанный наркоз применяется для обеспечения аналгезии, выключения сознания, расслабления. Аналгезия и выключение сознания осуществляются путем применения одного либо нескольких наркотических веществ – ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов.
5. Этапы наркоза
Существует три этапа наркоза.
1. Введение в наркоз . Вводный наркоз может быть проведен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает довольно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. Главным образом, используют барбитураты, фентанил в комбинации с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1 %-ного раствора, вводят их внутривенно в дозе 400–500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
2. Поддержание наркоза . Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно обеспечить защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом и втором уровнях хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты.
Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1–2 мл каждые 15–20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давления – дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
3. Выведение из наркоза . К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО 2 , РСО 2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
6. Методы контроля проведения наркоза
В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10–15 мин. У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также при торакальных операциях необходимо проводить постоянное мониторное наблюдение за функцией сердечной мышцы.
Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (РО 2 , РСО 2 , рН, ВЕ).
Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В данной карте происходит фиксация всех этапов анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных расслабляющих средств. Отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции указывается суммарное число всех примененных средств, что тоже находит отражение в наркозной карте. Делается запись обо всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.
7. Осложнения наркоза
Осложнения во время наркоза могут возникать из-за неправильной техники проведения анестезии или влияния анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одно из таких осложнений – рвота. В начале введения наркоза рвота может оказаться связанной с характером доминирующего заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным влиянием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация – попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего может возникнуть нарушение дыхания с последующей гипоксией – это так называемый синдром Мендельсона, сопровождающийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.
Опасной может стать регургитация – пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит обычно на фоне глубокого наркоза с помощью маски при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).
Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям, часто со смертельным исходом.
Во избежание появления рвоты и регургитации нужно перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом необходимо умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно применить метод Селика – надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода. Если появилась рвота, необходимо быстро удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи. Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо больному принять горизонтальное положение или положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Следует вести наблюдение за больным.
Осложнения со стороны дыхательной системы могут происходить из-за нарушения проходимости дыхательных путей. Это может быть связано с дефектами наркозного аппарата. Перед началом наркоза необходимо проверить функционирование аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам. Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (III уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.
Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом:
1) повреждение зубов клинком ларингоскопа;
3) введение интубационной трубки в пищевод;
4) введение интубационной трубки в правый бронх;
5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких).
Осложнения со стороны органов кровообращения. Снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОЦК при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.
Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин:
1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во время наркоза;
2) передозировки наркотических веществ – барбитуратов, фторотана;
3) применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.
Для определения сердечного ритма нужен электрокардиографический контроль. Лечение проводится в зависимости от причины осложнения и включает ликвидацию гипоксии, снижение дозы наркотика, использование лекарственных средств хининового ряда.
Остановка сердца становится самым опасным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неверный контроль за состоянием больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния. Лечение состоит в незамедлительном осуществлении сердечно-легочной реанимации.
Осложнения со стороны нервной системы.
Во время общей анестезии допускается умеренное понижение температуры тела в результате влияния наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной. Организм больных с гипотермией после анестезии пытается восстановить температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него появляется озноб, который наблюдается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21–22 °C), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств. Отек головного мозга является следствием продолжительной и глубокой гипоксии в период наркоза. Лечение должно быть незамедлительным, необходимо следовать принципам дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.
Повреждения периферических нервов.
Это осложнение возникает спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это является результатом неверного положения больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксация руки к дуге операционного стола, укладка ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение проводится невропатологом и физиотерапевтом.
Вводный наркоз - очень ответственная процедура, в процессе которой происходит перевод пациента из состояния бодрствования в состояние медикаментозного сна. Задача вводного наркоза, или индукции, также обеспечить эффективный уровень анестезии для ларингоскопии и интубации трахеи.
Последняя манипуляция (интубация) в условиях неадекватной анестезии может привести к развитию брадикардии и гипертензии.
После введения релаксантов и короткого периода гипервентиляции производят интубацию трахеи. Размер ишубационной трубки в среднем: 8,0 - для взрослых мужчин, 7,0 - для взрослых женщин. Считается, что диаметр ногтевой фаланги большого пальца руки соответствует диаметру голосовой щели. Ларингоскопия и интубация трахеи не должны занимать более 45-60 сек., у пациентов с ИБС и в кардиоанестезиологии - 30 сек.
В настоящее время у взрослых пациентов, как правило, индукцию проводят, используя методику в/в введения препаратов. Современные схемы вводного наркоза предусматривают использование пропофола (диприван) или барбитуратов (тиопенгал, бриетал):
1. Барбитуровый (гексенал, тиопентал Na, бриетал). Фармакология и фармакодинамика барбитуратов позволяют провести вводный наркоз быстро, эффективно и с минимальным влиянием на системы кровообращения и дыхания.
Схема вводного наркоза - последовательно, в/в вводят:
Тракриум - 10 мг;
Бриетал в дозе 2-3 мг/кг в виде приготовленного ех tempera 1%- ного раствора;
Фентанил в дозе 5 мкг/кг;
Листенон в дозе 2 мг/кг;
Интубация трахеи.
2. Вводный наркоз пропофолом (диприваном). Относительное противопоказание, ввиду возможного развития гипотонии (снижение АД на 25-40% исходных значений), - некоррегированная гиповолемия.
Схема наркоза:
Тракриум - 10 мг;
Атропин 0,1%-ный раствор - 0,5 мл для уменьшения саливации и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи;
Диприван в дозе 1,5-2,5 мг/кг;
Фентанил в дозе 5 мкг/кг;
Листенон в дозе 2 мг/кг;
Интубация трахеи.
Критерии эффективности вводного наркоза:
Больной спит;
Зрачки сужены и фиксированы по центру глазного яблока, реакция зрачка на свет отсутствует;
Мышцы расслаблены, челюсть легко открывается;
Ресничный рефлекс отсутствует или существенно угнетен.
Пациент может дышать самостоятельно, но может и требовать
вспомогательной вентиляции через маску. В любом случае релаксанты вводят только при полной уверенности в проходимости дыхательных путей.
У детей младшего возраста вводный наркоз проводят в палате, для чего в/м вводят кетамин в дозе 5-7 мг/кг. Обязательно присутствие врача на всех этапах (индукция, транспортировка).
Альтернативой подобной методике является масочный наркоз галотаном: маску плотно фиксируют на лице пациента и после короткого периода ингаляции кислорода, необходимого для адаптации к дыханию через маску, начинают постепенно увеличивать концентрацию галотана во вдыхаемой смеси.
Для предупреждения тошноты, рвоты, выраженного возбуждения недопустимо резко увеличивать концентрацию анестетика в дыхательном контуре.
Клиника общей анестезии была впервые описана Guedel (1937) для ингаляционного наркоза эфиром при сохраненном спонтанном дыхании. Он выделил четыре стадии наркоза (табл. 15.1).
В настоящее время описанную Guedel клинику общей анестезии можно наблюдать разве что при проведении мононаркоза парообразующими анестетиками, что на практике используется крайне редко. Оценка адекватности современных методов комбинированной общей анестезии (эффективности) будет изложена в соответствующей главе.
| Таблица 15.1 Стадии ингаляционного наркоза (Guedel, 1937)________
|
Именно «мелочи» при проведении анестезии определяют успех анестезии в целом и успешность анестезиолога как специалиста. К сожалению, о многих нюансах не пишут в литературе, и именно они передаются от анестезиолога к анестезиологу как приобретённый на собственных ошибках опыт.
Подготовка к анестезии и операции
Помимо соматической подготовки огромное значение имеет и психологическая. Больной должен быть спокоен и уверен в успехе хирургического лечения и безопасности анестезии. В тоже время врач должен предупредить больного о возможных осложнениях. Для этого нужен хороший контакт с больным, чувство такта и уверенность врача при проведении осмотра и беседы. Спешка и надменность здесь абсолютно неуместны.
Перед осмотром нужно внимательно изучить историю болезни, выписки и записи других врачей, показывая свою информированность и внимание. С вниманием и терпением выслушать больного. Необходимо объяснить тактику предполагаемого обезболивания и подготовки к операции. Если на операцию пойдёт другой анестезиолог - упомянуть и об этом.
По ходу беседы определяется характер и настроенность пациента для определения тактики премедикации.
Голод и опорожнение желудка.
Если предстоит операция не на органах ЖКТ, то приём твёрдой пищи прекращают за сутки, приём жидкостей прекращают перед сном, т.е. за 8-10 часов до анестезии. Необходимо указать пациенту на необходимость приёма жидкостей в большем объёме чем обычно.
Если операция планируется на обеденное время, то можно разрешить выпить сладкий чай рано утром. Чувство голода и дискомфорт в желудке - дополнительный стресс для любого человека.
Промывание желудка допустимо только у больных с нарушенной эвакуацией - стенозы, опухоли желудка, кишечная непроходимость.
Курение.
Если пациент курит и, соответственно, имеет хронический бронхит, то нельзя запрещать курение до операции. Тем более не следует заставлять бросать курить за несколько дней до операции. Бросать курить необходимо за месяц и более до предстоящей операции. Курение - объективная реальность, вредная привычка, порождающая психологическую и соматическую зависимость от никотина. Чем это выражается и может обернуться для анестезиолога?
Во-первых, если не давать курить, у больного будет дополнительный стресс, чреватый гипертоническими кризами или стенокардией. Есть исследования, показавшие высокую вероятность развития инфаркта миокарда у бросающих курить в возрасте старше 40 лет.
Во-вторых, при наличии «хронического бронхита курильщика» человек успешно откашливает накопившуюся мокроту только после утренней сигареты, а то и не одной. Если такой больной не покурит утром, то вся мокрота достанется анестезиологу.
Исходя из этого, нельзя запрещать курить больным перед операцией, наоборот, высказав сожаление о сей вредной привычке, посоветовать покурить рано утром и хорошо откашляться.
Алкоголь
. Безусловно, что больной, злоупотребляющий алкоголем, опасен для анестезиолога. Во-первых потому, что никто из алкоголиков себя алкоголиком не признаёт и своё пристрастие скрывает. Однако препараты, используемые для анестезии, совершенно иначе действуют на этих пациентов.
В лучшем случае повышается потребность в седатиках и анальгетиках. В поздних стадиях алкоголизма наоборот - нормальные дозировки могут оказаться избыточными.
Гораздо хуже, когда алкоголику необходимо проводить интенсивную терапию - у них извращён углеводный обмен и на некоторые препараты может наблюдаться парадоксальная реакция (например, на FDP). Высока вероятность развития и абстинентного синдрома, проявляющегося энцефалопатией, неадекватностью поведения. В этом случае очень сложно отличить делирий алкоголика от гипоксической энцефалопатии.
При знакомстве с пациентом (пациенткой) анестезиологу необходимо тактично выяснить эту сторону жизни - «пробовали?», «много можете выпить?» и т.д. Эту информацию необходимо учитывать при расчёте дозировок во время наркоза.
Сложнее методологический подход к хроническим алкоголикам для профилактики абстинентного синдрома. Следует понимать, что абстиненция может значительно усугубить течение послеоперационного периода и в задачи анестезиолога и реаниматолога не входит лечение хронического алкоголизма -пусть им занимаются специалисты и родственники задолго до операции или после выписки из больницы. Это не наши проблемы - нам и своих хватает.
Исходя из этого, многие авторы рекомендуют не запрещать употребление алкоголя до операции, а в послеоперационном периоде вводить его внутривенно в составе инфузионной терапии. В принципе, можно и запрещать, но перед плановой операцией хронический алкоголик всегда найдёт «чего» и «где» - можно за него не переживать, лишь бы не перебрал. А в экстренных случаях, как правило, они поступают в состоянии алкогольного опьянения - от всех болезней у них одно лекарство. В криминальные ситуации обычно попадаю также навеселе.
Наркотики
. Высокая толерантность к препаратам для наркоза и абстинентный синдром - объективная реальность, которая может усугубить течение периоперационного периода. Так же как и при алкоголизме, в планы и задачи анестезиологов-реаниматологов хирургического или терапевтического стационара не входит лечение наркомании и борьба с абстиненцией.
Необходимо доверительно выяснить «что», «как много» и «как долго» употребляет пациент, как быстро и в какой форме развивается абстиненция.
Принципиальный момент - не употребляет ли пациент антогонисты - налорфин, стадол и т.п. - сейчас есть такая мода - переходить на другие наркотики с «целью лечения». В этом случае проводить наркоз морфином, промедолом или фентанилом нельзя. В дооперационном периоде запрещать приём наркотиков бесполезно и верить наркоману, что он «уже вчера (неделю назад) завязал», нельзя!
Чем проводить наркоз? Наркотиками в большей дозировке и препаратами, с которыми наркоманы «мало знакомы». Таковыми являются ГОМК, калипсол, Пропофол. Если пациент «сидит» на антагонистах, то их и надо использовать в большей дозировке в сочетании с ГОМКом, калипсолом, Пропофолом. Хорошей альтернативой является ингаляционная, эпидуральная, спинномозговая или проводниковая анестезия. Но и в этих случаях, так же как и в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития абстиненции, показано введение наркотических анальгетиков.
Приём лекарственных препаратов,
которые постоянно назначены пациенту, не следует прекращать. Особенно это важно для пациентов с артериальной гипертензией. Исключение могут составить препараты, влияющие на свёртывающую систему или несовместимые с препаратами для наркоза.
Сахароснижающие препараты
следует отменить или уменьшить дозировку с учётом прекращения приёма пищи.
Препараты для премедикации определяют исходя из эмоционального состояния пациента. Кому-то достаточно будет и таблетки димедрола на ночь, а кому-то и инъекции диазепамов не снимут страх и напряжение. В качестве достаточно эффективного дополнения можно порекомендовать приём 3-5 таблеток валерианы 2-3 раза в течение дня (или нескольких дней) накануне операции.
Если у больного есть болевой синдром, то показано введение наркотических анальгетиков.
В операционной
Желательно подготовить всё для наркоза (в т.ч. проверить аппарат ИВЛ) и решить производственные проблемы до появления больного в операционной.
Доброжелательное общение с больным и персоналом создают дополнительный комфорт в операционной. Температура должна быть не менее 22 градусов.
Больного укладывают на стол как можно удобнее для него, с приподнятым головным концом. Положение головы для удобства при вентиляции маской и интубации меняют после начала индукции.
Пунктируют или катетеризируют периферическую вену. Если есть необходимость в катетеризации центральной вены, то лучше это сделать после вводного наркоза и интубации - любые болезненные и неприятные манипуляции пугают и нервируют пациента. С этих же позиций проводить зонд в желудок или катетеризировать мочевой пузырь тоже лучше после интубации трахеи.
Если премедикация не делается в отделении, то сразу после обеспечения венозного доступа вводятся наркотические и (или) седативные препараты.
Атропин лучше и гуманнее делать подкожно. Быстрое внутривенное введение атропина пугает пациента, вызывает дискомфорт - чувство нехватки воздуха, сердцебиение. На фоне тахикардии поднимается АД, могут появиться нарушения ритма. Кому и зачем это надо? При подкожном же введении действие наступит через 5-7 минут незаметно для больного.
Перед или сразу после премедикации необходимо рассказать пациенту о том, что он проснётся после операции с пластиковой трубочкой во рту, которая нужна ему для дыхания и которую уберут, как только он начнёт выполнять команды врача. Рассказывать об этом раньше не стоит - больной может зациклиться на таких подробностях.
Во время индукции не следует пугать больного несвоевременными манипуляциями - если он ещё не заснул, то для него страшным покажется закрытие лица маской и открывание глаз пальцами, болезненным - выведение челюсти и прямым издевательством - введение релаксантов. Представьте себя на месте пациента, и вам станет понятным, почему развивается тахикардия и поднимается АД.
Исходя из этого, оптимальная тактика следующая: перед началом введения препаратов для индукции больному предлагают подышать кислородом через маску, поднося её к лицу, но не прижимая; далее, вводя препараты, поддерживают словесный контакт; после утраты сознания выводят челюсть и начинают вентиляцию маской; релаксанты вводят только при отсутствии ресничного рефлекса.
Пробуждение и экстубация
Это достаточно ответственный момент, когда больной дезориентирован, не всегда адекватно воспринимает ситуацию, может быть напуган и неуправляем. Именно в этот период анестезии, по данным литературы, наиболее часто развивается гипертонический криз с возможными последствиями в виде ОНМК, ОИМ. И именно в этот период можно потерять больного из-за апноэ или асфиксии собственным языком.
Можно представить два варианта развития ситуации при пробуждении.
Первый - больной проснулся, но действие релаксантов ещё не закончилось. Уже воспринимая окружающую обстановку, пациент осознает, что не может пошевелиться - для него это очень страшно. В зависимости от степени сохраняющейся релаксации больной либо просто гримасничает, нервничает и кризует, либо пытается привлечь к себе внимание подёргиванием рук, головы и т.п. При отключении от аппарата самостоятельное дыхание неадекватно и может развиться гипоксемия, усугубляющая ситуацию - больной более неадекватен, АД может быть ещё выше.
Второй - действие релаксантов уже закончилось, но пациент ещё спит. Может сохраняться центральное угнетение дыхания и при отключении от аппарата может наблюдаться апноэ. Ситуация осложняется когда больного будят, он просыпается, но при отсутствии раздражителей - аппаратного дыхания, окриков персонала - вновь засыпает и перестаёт дышать, либо у него западает язык.
Случаются ситуации, когда больной просыпается из-за сильной послеоперационной боли (при использовании короткодействующего анальгетика - фентанила), но после обезболивания (даже необязательно наркотиками) - засыпает и перестаёт дышать.
Безусловно, что одним из важнейших факторов безопасности
пробуждения является мониторинг
и наблюдение персонала. Но и методологический подход, оптимизирующий период пробуждения и экстубации может уменьшить количество осложнений.
Известно, что больные долго спят после операции не из-за наркотиков, а из-за седатиков, особенно ГОМКа или сочетания диазепамов с калипсолом. Это хорошо после объёмных и травматичных операций, когда есть смысл в продлённой ИВЛ и периоде стабилизации гомеостаза. В остальных случаях оптимизировать период пробуждения можно, используя более управляемый современный седатик - Пропофол.
С действием релаксантов всё достаточно просто. Хотя очень сложно подгадать и удачно ввести релаксант, чтобы хватило только до конца операции.
У релаксантов длительного действия есть достаточно эффективный антидот - прозерин. Приём декураризации достаточно известен и им стоит пользоваться при необходимости. Не стоит, конечно, увлекаться и всем подряд вводить прозерин в конце операции, особенно в больших дозах.
Оптимальная тактика декураризации - в/в вводиться 1-2 мл прозерина и 0,3 мл атропина. Если эффект недостаточный, то через 7-10 минут можно повторить введение препаратов в той же дозировке.
Предлагаемая и описанная в литературе методика безопасной экстубации выглядит следующим образом.
Седацию поддерживают введением малых доз Пропофола и после окончания операции, до восстановления спонтанного дыхания, дожидаясь прекращения действия миорелаксантов. При необходимости проводят декураризацию. После восстановления спонтанного дыхания прекращают введение Рекофола и в течение 5-7 минут экстубируют пациента. В этом случае экстубация проходит «вне сознания» пациента, не вызывая нежелательных реакций со стороны гемодинамики и не оставляя следов в памяти.
Прежде чем перейти непосредственно к изложению периода вводного наркоза, укажем ряд важных мероприятий, которые анестезиолог должен выполнять неукоснительно, независимо от характера и объема предстоящего оперативного вмешательства. Всегда, даже если предстоит кратковременная анестезия, нужно иметь наготове все для проведения сложного анестезиологического пособия, включая реанимационные мероприятия.
Для этого, перед тем как больной поступит в операционную, анестезиолог обязан тщательно осмотреть свое рабочее место, лично убедиться в наличии достаточного количества кислорода, закиси азота н других анестетиков, проверить исправность наркозно-дыхательной аппаратуры, ларингоскопа, отсасывающей вакуумной системы, желудочных зондов, эндотрахеальных трубок, уретральных катетеров, набора масок, стерильных систем для внутривенного вливания крови и кровезаменителей, набора шприцев и игл, катетеров для внутривенных вливаний, наличие лекарственных препаратов. В обязательном порядке нужно проверить работоспособность дефибриллятора, а также заземление операционного стола, наркозного аппарата и всех других электрических приборов.
Одежда и белье анестезиолога должно быть из хлопчатобумажной ткани. Это важное правило, к сожалению, нередко нарушается, особенно женщинами-анестезиологами. Статическое электричество, которое накапливается в синтетических тканях, может служить причиной взрывов в операционных. Следует подчеркнуть, что анестезиолог по возможности должен пользоваться анестетиками, которые не взрываются и не воспламеняются. Однако пока это не всегда и не везде возможно. Эфир как анестетик все еще достаточно широко применяется во многих больницах, хотя четко наметилась тенденция к его замене другими анестетиками. Важно помнить, что если больному проводят общую анестезию, используй взрывоопасные вещества, то хирург ни под каким предлогом не должен использовать элсктронож или проводить электрокоагуляцию.
Только после того как анестезиолог , проводящий общую анестезию, лично убедится в наличии и работоспособности наркозной аппаратуры, инструментария и медикаментов, он дает указание о том, что больного можно доставить в операционную. Желательно и психологически важно, чтобы анестезиолог, уже предварительно познакомившийся с больным, сам сопровождал его из палаты в операционную, своим присутствием вселяя в больного уверенность в благополучном исходе предстоящей обшей анестезин и операции. Опыт показывает, что именно этот период - от момента помещения больного на каталку и доставки его в операционную (включающий подготовительные мероприятии - накладывание электродов электрокардиографа и элсктроиожа, венепункцию, налаживание системы для внутривенных вливаний) до начала введения в наркоз, занимающий 10-15 мин, является кульминационным стрессовым моментом. Именно в этот промежуток оценивается адекватность проведенной премедикации. При хорошей организации этот период может быть сокращен до минимума.
Вводный наркоз является самым ответственным периодом общей анестезии . По аналогии с авиацией, где взлет н посадка самолета наиболее опасны, в анестезиологии таковыми считаются периоды введения в наркоз и выведения из него. По эмоциональной насыщенности для анестезиолога эти периоды, особенно период введения в наркоз, пожалуй, можно сравнить с переживаниями летчиков, которым люди всецело доверяют свою жизнь.
Огромный моральный груз давит на плечн анестезиологов при проведении каждого вводного наркоза, несмотря на опыт и многолетнюю практику. В самом деле, ведь анестезиологу в этот короткий, исчисляемый минутами период приходится ввести внутривенно анестетик ультракороткого действия для выключения сознания больного, затем - мышечный релаксант н полностью парализовать всю поперечнополосатую мускулатуру, одновременно с этим перевести больного на искусственное дыхание (вдувая кислородно-газонаркотическую смесь из мешка наркозного аппарата через маску в легкие больного), затем на короткий период прекратить искусственное дыхание, ввести ларингоскоп, быстро и мягко ввести эндотрахеальную трубку в трахею, раздуть манжетку на трубке, соединить последнюю с адаптером наркозного аппарата и, возобновив искусственную вентиляцию легких, перейти затем к более спокойному периоду - периоду поддержания анестезин.
Последний опять-таки по аналогии с авиацией можно сравнить с периодом включения автопилота после набора самолетом соответствующей высоты и выбора штурманом нужного курса. Опасностей в период вводного наркоза много: нарушение сердечной деятельности (вплоть до фибрилляции желудочков), резкое падение артериального давления, ларииго-и бронхоспазм, регургитация, рвота, неадекватный газообмен (гипоксия и гиперкапння) и др. Отсюда очевидно, что выбор средств для вводного наркоза и методика его проведения должны быть тщательно продуманы анестезиологом индивидуально для каждого больного. Никакого шаблона здесь быть не должно.
Наибольшее распространение в наши дни получил неингаляционный внутривенный путь введения в наркоз. Он привлек внимание анестезиологов, так как при этом методе стадия возбуждения клинически не проявляется. Из лекарственных средств для внутривенного вводного наркоза применяют барбитураты ультракороткого действия - 1-2% растворы гексснала или тиопентал-иатрия. Введение (медленное) этих препаратов прекращают, как только больной теряет сознание. Обычно в среднем расходуется 200-400 мг препаратов.
Большое распространение за последние годы получила методика нейролептанальгезии , при которой для введения больного в наркоз применяют дроперидол (10-20 мг), фентаннл (0,2-0,4 мг), закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Много сторонников имеет также метод атаралыезии, при котором вместо нейролептика дроперндола используют атарактнк седуксен (диазепам) в дозе 10-25 мг.
В педиатрической анестезиологии для целей вводного наркоза широко используют масочный ингаляционный способ. Из анестетиков предпочтение отдают фторотану (0,5-2% по объему), с помощью которого быстро, за 2-3 мин, легко и спокойно, без видимого возбуждения, детей вводят в наркоз. Заслуживает внимания также кетаминовый наркоз. Препарат вводят внутримышечно (5-7 мг/кг) или внутривенно (2 мг/кг).
Для кратковременного наркоза , особенно в амбулаторной практике при искусственном прерывании беременности и при броихологнческих исследованиях, широко пользуются пропанидидом (эпонтол, сомбревин). Препарат вводят внутривенно из расчета 8-10 мг/кг со скоростью 30- 50 мг/с, т. е. 500 мг препарата вводят в течение 15-30 с. Эта доза вызывает наркотический сон длительностью 4-6 мни. Для продления анестезии вводят половину первоначальной дозы.
Здоровье
В наше время очень многие люди в разные периоды своей жизни попадали на операционный стол. Каких-нибудь 150 лет назад невозможно было и представить себе, чтобы операции делались в таком количестве, как это происходит в современном мире . Одна из основных причин, почему в те времена невозможно было решиться даже на такие относительно простые операции, которые сейчас делают на каждом шагу, вполне понятна. Хирургам тех лет приходилось бы резать пациентов, которых нельзя было погрузить в сон, ввиду отсутствия каких бы то ни было способов сделать это. Это значит, что операция представляла собой невыносимо болезненный процесс, который мог вызвать летальный исход по причине сильнейшего болевого шока . По этой причине, нередки были случаи, когда больного просто пытались "вырубить" ударами по голове, для того чтобы провести операцию. В современном мире операции, в большинстве своем, проходят абсолютно безболезненно благодаря такому изобретению медицины, как анестезия.
Слово "анестезия" переводится с греческого буквально как "без чувства". Эта процедура является обязательной для всякого, кому необходимо операционное вмешательство, или проведение каких-либо других болезненных терапий. Именно анестезия позволяет лишить ваше тело чувствительности до такой степени, что вы полностью перестанете воспринимать какую-либо информацию об окружающем вас мире и о том, что в данный момент творится с вашим телом. Анестезия подарила людям возможность обмануть боль и смерть.
Как известно, часть тела, которая контролирует наше сознание и отвечает за наши чувства, включая двигательную способность и болевые ощущения, называется нервной системой. Процесс анестезии заключается во введении в организм химического вещества, которое называется анестетиком, что приводит к блокированию функциональности той части нервной системы, потерю чувствительности которой необходимо обеспечить
. Если определенные анестезирующие препараты ввести напрямую в кровь, то они, достигнув мозга, блокируют основную часть центральной нервной системы, что вызовет полную потерю чувствительности всего тела.
Существуют различные способы введения анестезии, в том числе и в спинной мозг, что достигается путем осуществления спинномозговой или эпидуральной инъекции. Этот процесс приводит к потере чувствительности нижней части тела. Эпидуральная анестезия является одним из видов так называемой местной анестезии , когда необходимо вызвать потерю чувствительности какого-то определенного участка тела. Понятно, что, чем сложнее вид анестезии, тем с большим риском для человеческого организма он сопряжен, невзирая на общую тенденцию всех видов анестезии к тому, чтобы стать еще более безопасными.
НАСКОЛЬКО БЕЗОПАСНОЙ ЯВЛЯЕТСЯ АНЕСТЕЗИЯ?
Анестезия в условиях современной медицины стала относительно безопасной процедурой; значительно опаснее, скажем, каждый день садиться за руль собственного автомобиля! Но, к сожалению, полностью исключить риск пока не удалось, а значит, существует какая-то доля вероятности, что что-то может пойти не так
, как планировалось медиками. Это означает только одно – любое операционное вмешательство должно быть обусловлено условиями крайней необходимости (в то время как подавляющее большинство косметологических операций явно не вызвано подобными условиями!).
Почему процедура анестезии с каждым годом считается все более безопасной?
-- С каждым годом человечество все больше узнает о человеческом теле, совершенствуя методы анестезии, что не может не сказываться на общем уровне подготовки анестезиологов.
-- С каждым годом разрабатываются все более совершенные медицинские препараты, которые способствуют быстрому и безопасному выведению анестезирующего вещества из организма после проведения операции.
-- С каждым годом создается все более совершенное медицинское оборудование, которое позволяет хирургам и прочему медицинскому персоналу получать большее количество информации о состоянии вашего организма в момент проведения операции, а значит, лучше контролировать его.
Почему все еще не полностью исключен риск при применении анестезии?
-- Полностью исключить риск при применении анестетиков не представляется возможным, так как эти препараты являются инородным веществом, оказывающим паралитическое воздействие на нервную систему человека.
-- Анестетические препараты могут воздействовать также на другие органы человека, включая, к примеру, сердце.
Учитывая тот факт, что анестетики могут влиять на различные органы человека, а также то, что далеко не каждый человека способен нормально переносить те или иные компоненты, входящие в состав анестетических средств, врачам далеко не всегда удается без проблем решить вопрос назначения того или иного вида анестезии.
ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ
Когда необходимость операционного вмешательства в организм становится неотвратимой, перед врачами возникает задача выбора того или иного типа анестезии и анестетического вещества
, которое даст возможность хирургам провести эту операцию без проблем и заминок. Очевидно, что когда речь идет об операциях, проводимых на поверхностной части нашего тела, то тут вполне можно обойтись местной анестезией. Если речь идет о необходимости проникновения внутрь какой-нибудь части человеческого организма для того, чтобы провести операцию (скажем, необходимо сделать глубокий надрез на какой-нибудь конечности)
, то тогда возникает необходимость в блокировании нервных окончаний этой части тела.
Если пойти еще дальше, то следует упомянуть о таких сложных операциях, как замена коленного сустава, для чего единственно возможным вариантом является спинномозговая (эпидуральная) анестезия, которая сопряжена с несколько большим риском . Гораздо менее опасной формой анестезии является так называемая местная инфильтрационная анестезия, после проведения которой вы не теряете сознание. Этот тип анестезии может быть использован для разного рода простых операций – для зубоврачебной или пластической хирургии.
Наконец, одним из наиболее сложных видов анестезии, когда не подходит ни один из перечисленных вариантов местного уменьшения чувствительности тела, является так называемая общая анестезия, или общий наркоз. Решать вопрос, какой вид анестезии является наиболее оптимальным, для проведения той или иной операции, выпадает на долю анестезиологу и хирургу.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Как вы уже поняли, одной из наиболее простых форм анестезии является местная анестезия. Препарат местной анестезии вводится в область тела, где находятся нервные окончания, чувствительность которых необходимо нейтрализовать для последующего проведения операции в этой области . Когда речь идет о местной анестезии, инъекция анестетика осуществляется простым введением препарата под кожу на том участке тела, где расположены нервные окончания.
Существует множество нервных окончаний в человеческом теле и так же существует множество видов местной анестезии, направленных на то, чтобы временно блокировать чувствительность этих нервов. Поскольку для местной анестезии требуется достаточно небольшое количество анестезирующего препарата , вводимого не в кровь, а под кожу, сердце и мозг пациента не подвергаются воздействию анестетика. Именно поэтому местная анестезия считается самым безопасным видом анестезии.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Казалось бы, что может быть проще, чем общий наркоз – вам просто вводят в кровь соответствующий препарат, и ваше сознание отключается, то есть, вы засыпаете. Однако этот вид анестезии требует самой тщательной подготовки
, в процессе которой врачам необходимо сделать множество соответствующих анализов, которые продемонстрировали бы возможность (или отсутствие возможности) проведения операции под общим наркозом. Кроме этого, во время проведения самой операции от врачей требуется все их внимание и знания
для того чтобы следить за малейшими изменениями состояния организма, и быть готовыми, в случае чего, принять необходимые меры.
Как уже говорилось выше, общая анестезия, как правило, назначается только в том случае, когда ни один из вариантов местной анестезии для проведения операции не подходит. Примерами таких случаев может служить операция, проводимая внутри брюшной полости, грудины или головы. Фактически, когда говорят об общей анестезии, имеют в виду воздействие на организм трех компонентов – наркоза, анальгетика (обезболивающего) и мышечного релаксанта. Наркоз приводит пациента в бесчувственное состояние, отключая его сознание. Обезболивающее необходимо для того, чтобы окончательно притупить болевые ощущения пациента, которые хоть и были несколько уменьшены посредством введения наркоза, но, все же, достаточно сильны и могут пробудить человека ото сна. Наконец, мускульные релаксанты используются для обездвиживания мышц пациента таким образом, чтобы хирург мог спокойно проводить необходимые надрезы , которые позволят ему добраться до необходимой части организма.
Введение наркоза и его поддержание
Существует два способа введения наркоза и поддержания пациента в спящем состоянии во время проведения операции (имеется в виду общий наркоз). Сам процесс погружения в сон должен быть как можно менее болезненным
и не вызывать у пациента стресса, так как это может уменьшить эффективность воздействия анестетического препарата. Самым распространенным способом введения анестетика является внутривенная инъекция соответствующего препарата, который называют средством для вводного наркоза
. Затем, для того, чтобы поддерживать организм человека в спящем состоянии, используют препараты в виде газа, которые вводятся посредством ингаляции, через специальную маску, надеваемую на лицо.
Средство для вводного наркоза, которое предварительно вводится в вену человека, благодаря циркуляции крови быстро достигает мозга. Буквально за одну-две минуты пациент, который только что был в трезвом уме, погружается в глубокое бессознательное состояние . Из наиболее часто используемых в качестве средства для вводного наркоза, можно упомянуть такие препараты, как тиопентал натрия (который успешно используется уже на протяжении более чем 60-ти лет), пропофол и этомидат.
Тиопентал натрия называют средством для неингаляционной общей анестезии ультракороткого действия . Такой препарат, как пропофол может быть использован для постоянного внутривенного введения в вену пациента во время его нахождения под действием общего наркоза. Этот способ является одним из вариантов поддержания общей анестезии. В этом случае передозировка может привести к очень опасным последствиям для организма пациента, поэтому такой способ поддержания наркоза используют при наличии современного операционного оборудования . Такое оборудование позволяет рассчитать и запрограммировать необходимые порции препарата, которые будут вводиться посредством так называемого электронного шприца.
Другим типом препаратов, которые могут быть использованы в качестве наркоза, являются так называемые препараты для ингаляционного наркоза . Эти препараты в виде паров газа вводятся в организм пациента с помощью так называемой анестезирующей машины. Обычно этот способ используется для поддержания наркоза, однако его могут применять и для изначального введения анестезии. Такую технику погружения в бессознательное состояние используют не так часто , как может показаться. Вдыхание такого газа через специальную маску (наподобие кислородной) может вызывать у пациента массу неприятных эмоций, которые могут являться фактором, сдерживающим больного от погружения в глубокий сон . С другой стороны, что касается детей, этот способ введения общего наркоза может выглядеть более подходящим, так как, зачастую, детям более неприятен не только укол, но даже сам вид шприца.
Обезболивающие препараты (наркотические анальгетики)
Несмотря на то, что пациент может находиться под воздействием анестезирующего препарата, он может ощущать те или иные болевые ощущения. Эта боль, конечно, не способна вызвать такой же самый эмоциональный отклик, как и в бодрствующем состоянии
, но зато способна вызвать определенную реакцию организма, которая будет мешать проведению операции. Для того чтобы предотвратить возникновение подобных болевых ощущений, анестезиологи используют достаточно сильнодействующие препараты, одним из частых побочных эффектов которых может быть затрудненное дыхание
. Это значит, что одной из задач анестезиолога является необходимость внимательно наблюдать за любыми изменениями дыхания пациента для того, чтобы в случае чего принять все необходимые меры по облегчению процесса дыхания оперируемого.
Мышечные релаксанты
Третий тип препаратов, регулярно используемых анестезиологами для подготовки пациентов к операции, называется мышечными релаксантами. Когда-то подобные химические вещества использовались коренными жителями Южной Америки – они обрабатывали ими острия своих копий и стрел. Теперь же эти препараты повсеместно производятся для нужд современной медицины. Мышечные релаксанты, хоть и парализуют мышцы пациента, но не оказывают никакого воздействия на его мозг. Именно поэтому эти препараты дают пациенту только после введения наркоза.
Так как мышечные релаксанты воздействуют не на какую-то одну группу мышц, а на все мышцы организма разом, включая дыхательную мышцу, обездвиженный пациент теряет возможность дышать во время операции . Именно поэтому во время операций, проводимых под общим наркозом, используется прибор для искусственной вентиляции легких.
