Рис. 20. Техника пункции брюшной полости при асците.
Рис. 21. Выбор места пункции брюшной полости при асците.
Лапароцентез, оснащения, показания, техника выполнения
Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установления патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости (при подозрении на разрыв диафрагмы).
Противопоказания , спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).
Технические принадлежности для проведения лапароцентеза: шприц емкостью 5-10 мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор 0,25–1,0% новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубки - канюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубка-канюля должны составлять одно целое, d =4-6 мм.
Набор для лапароцентеза содержит:
хирургические ножницы
пинцет анатомический
Пинцет хирургический
Иглодержатель
Троакар
Техника выполнения
: предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см. по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента.
1. Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и спины.
2. Обработка кожи (спирт, йод).
3. В точке прокола делается анестезия 0,5-1,0% р-ром новокаина.
4. Кожный разрез скальпелем 5-10 мм
5. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.
6. Медленно, по решительно прокалываем брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления).
7. Вынимается стилет.
8. При необходимости в трубочку вставляется «шарящий катетер» от одноразовой системы.
9. Канюля троакара вынимается из брюшной полости.
10. Обработка краев раны, шов на кожу, асептическая повязка
Рис. 22. Точка прокола передней брюшной стенки при лапароцентезе
(цифрой «1» отмечена точка прокола передней брюшной стенки; заштрихована проекция круглой связки печени).
Подбор всех необходимых инструментов для лапаротомии
Лапаротомия – хирургическая операция, рассечение брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости, под общим или местным обезболиванием. Обработка операционного поля 2-х кратно хлоргексидином.
Рис. 23. Схема разрезов передней брюшной стенки при лапаротомии.
Для рассечения тканей необходимо: скальпель, можно электро, ультразвуковые или лазерные ножницы.
Для сшивания: иглодержатель, иглы, нити.
Для обработки: йод, спирт, хлоргексидин, асептические повязки.
Для гемостаза: пинцеты, зажимы (мягкие, жесткие).
Для раздвигания тканей: различные расширители и крючки, брюшные зеркала.
Для фиксации материала: цапки.
Хирургический набор для лапаротомии включает:
Лезвия для скальпеля стерильные
рукоятка скальпеля стандартная
хирургические ножницы
пинцет анатомический
Пинцет хирургический
иглодержатель
Щипцы анатомические прямые
Щипцы анатомические изогнутые
Зажим для салфеток
Зажим для тампона прямой
Ретрактор
Пуговчатый зонд
Отсасывающая трубка
Гемостатические зажимы
Также во время лапаротомии можно использовать набор «Мини-ассистент» (см. рис. 24).
Рис. 24. Набор «Мини-ассистент».
Биопсия, показания, виды проведения. Подбор всего необходимого для биопсии , порядок ее выполнения
Определение: биопсия (от Греческого «βίος» – жизнь и «όψη» – смотрю) – это метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма с последующим их микроскопическим исследованием.
Виды биопсии:
Эксцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа.
Инцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.
Аспирационная биопсия – в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор столбика ткани.
Контактная – отпечаток из раны на предметное стекло.
Цели и задачи биопсии: Биопсия является наиболее достоверным методом исследования в случае необходимости установления клеточного состава ткани. Она обязательно входит в диагностический минимум, особенно при подозрении на онкологическое заболевание, и дополняет другие методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, иммунологические . Биопсии во многих случаях, косвенно определяет объём оперативного вмешательства, и в первую очередь у онкологических больных.
Показания к проведению биопсии : биопсия выполняется для уточнения или подтверждения диагноза, при сложностях и трудностях его установления, для решения вопросов хирургического и терапевтического плана – лечения больных.
Методика выполнения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта биопсия проводится при эндоскопических исследованиях, или оперативном вмешательстве.
Для исследования органов и тканей, расположенных близко к поверхности кожи используется пункционная биопсия. Производится прокол специальной длинной иглой, часто под контролем УЗИ или других не инвазивных методов. Полученный материал (столбик ткани) направляется на цитологическое исследование. Существует возможность биопсии и более глубоко расположенных органов – печени, почек, поджелудочной железы. При этом игла проводится к нужной точке с одновременной рентгеноскопией или ультразвуковой диагностикой.
Оснащение и инструменты : для проведения цитологической биопсии может использоваться почти любая игла достаточного диаметра и длины, шприц с хорошо притертым поршнем (10, 20 граммов). Для гистологической биопсии в настоящее время широко применяются специальные биопсийные пистолеты со сменными иглами или одноразовые иглы-автоматы. Также можно производить и интраоперационную биопсию, когда не возможно изъятие всего образования хирургическим путём. В практике часто применяется еще контактная биопсия, когда предметное стекло прикладывается непосредственно к ране и полученный оттиск исследуется под микроскопом.
Рис. 25. Инструменты для проведения биопсии и основные этапы ее выполнения.
Рис. 26. Техника выполнения биопсии.
Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, показания, техника выполнения, оснащение
Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу – правильно избранный способ обезболивания при оперативном лечении гнойных заболеваний кисти и пальцев (вскрытие панарициев, некрэктомии, ампутации дистальных фаланг пальцев). Этот вид анестезии обеспечивает обескровливание и полный обезболивающий эффект в течении всей операции.
Оснащение: резиновый жгут или жгут-тесемка, 5 граммовый шприц с инъекционной иглой для внутримышечной инъекции, анестетик (р-р новокаина 1,0%-2,0%, реже тримикаина или лидокаина), спирт, йод для обработки кожи.
Подготовка: больного укладывают на операционный стол, руку помещают на подставку, тщательный туалет и асептическая обработка кисти.
Техника: Вкол иглы делают ниже жгута на тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца и с одновременной инъекцией анестетика подвигают ее к ладонно-боковой поверхности, куда вводят 5 мл 1,0%-2,0% р-ра новокаина или лидокаина. Аналогичную манипуляцию выполняют с другой стороны фаланги пальца. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду тыльного и ладонного нервов соответствующей стороны пальца. Анестезия наступает через 5-10 минут.
Рис. 27. Методика выполнения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.
Лечение сепсиса
Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную , грибковую).
Сепсис является неотложной клинической проблемой, требующей экстренных действий по подавлению инфекции и поддержанию жизненно важных показателей гемодинамики, дыхания, функции кровообращения.
Лечение сепсиса направлено как на очаг гнойного воспаления, так и на повышение защитных сил организма. Лечебные мероприятия могут быть минимальными при небольших входных воротах инфекции: уколах, парезах, царапинах.
Основные направления интенсивной терапии:
Полноценная хирургическая санация очага инфекции
Адекватная антимикробная терапия
Гемодинамическая поддержка
Респираторная поддержка
Кортикостероиды: «малые дозы» мг\сут гидрокортизона 5-7 дней при СШ Активированный протеин С: 24 мкг\кг\час в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II>25 баллов) или недостаточность двух и более систем органов Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентоглобин (IgG + IgM ) = 3-5 мл\кг 3 суток – наилучший эффект
Профилактика тромбоза глубоких вен (коррекция стадий и фаз острого ДВС крови) Профилактика образования стресс-язв ЖКТ (блокаторы Н2 – рецепторов, ингибиторы протонной помпы - лосек)
Эфферентные методы детоксикации (ПА, заместительная почечная терапия при ОПН)
Нутритивная поддержка
Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. В ожидании результатов посева гемокультуры, проводят лечение, направленное против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Если ни клинические, ни лабораторные признаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс, так называемой эмпирической антибактериальной терапии.
Табл 2.
Схема эмпирической антибактериальной терапии
Условия возникновения | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
Сепсис, развившийся во внебольничныхх условиях | Амоксициллин\клавуанат +\- аминогликозид Ампициллин\сульбактам +\- аминогликозид Цефтриаксон+\-метронидазол Цефотаксим+\-метронидазол | Ципрофлоксацин+\- метронидазол Офлоксацин+\- метронидазол Пефлоксацин +\-метронидазол Левофлоксацин+\-метронидазол Моксифлоксацин |
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE<15, без СПОН | Цефепим +\- метронидазол Цефоперазон\сульбактам | Имипинем Меропинем Цефтазидим+\-метронид. Ципрофлоксацин+\- метронид. |
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE>15, СПОН | Имипинем Меропинем | Цефепим+\-метронидазол Цефоперазон\сульбактам Ципрофлоксацин+\- метронид. |
Критерии продолжительности антибактериальной терапии
Положительная динамика основных симптомов инфекции
Отсутствие признаков системной воспалительной реакции
Нормализация функции ЖКТ
Нормализация лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы
Отрицательная гемокультура
Разрыв селезенки. Диагностика, неотложная помощь
Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано с такими факторами, как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы.
Разрывы селезенки делятся на одномоментные и двухмоментные.
Одномоментный – разрыв паренхимы и капсулы селезенки с кровотечением в свободную брюшную полость Двухмоментный – разрыв паренхимы с кровотечением под капсулу (последняя целая).
Причины: травма, ранение, реже спонтанны разрыв (при увеличенной селезенке - её заболеваниях).
Диагностика: Клиника, данные рентгенисследования, УЗИ, а также лапароцентез или лапароскопия, реже корформативная лапаротомия, внутрибрюшное кровотечение, изменения со стороны пульса, А/Д, симптомы острого живота, анализ крови.
Неотложная помощь : экстренная операция при одномоментном повреждении и срочная - при двухмоментном.
Объем оперативного пособия зависит от класса разрыва. 1 класс - тампонада, или ушивание, II класс – резекция и удаление, при III , IY - спленэктомия с обязательной подсадкой аутотрансплантанта.
Рис. 28. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.
1 – Т-образный разрез; 2 – углообразный разрез; 3 – верхний срединный разрез; 4 – косой разрез (Черни, Кер); 5 – параректальный разрез; б – косой разрез (Шпренгель).
Наложение швов на рану селезенки
Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.
Рис. 29. Тампонада раны селезенки сальником на ножке.
Резекция селезенки
Показания: ранняя диагностика закрытых повреждений живота, острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и послеоперационных осложнений.
Техника. Лапароцентез выполняем в палате или в перевязочной, в зависимости от тяжести состояния больного. Прокол производили в местах наиболее выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притупления перкуторного звука. Чаще это нижние квадранты живота. Под местной анестезией (10-20 мл 0,5-2% раствора новокаина) на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, остроконечным скальпелем рассекаем кожу, подкожную клетчатку и апоневроз (при слабо выраженной подкожной жировой клетчатке), через этот разрез длиной I - 2 см проводим троакар с внутренним диаметром тубуса 4 мм (можно и больший диаметр - до 1 см) и вращательными движениями прокалываем брюшную стенку. Проводить троакар можно под углом как 45°, так и 90° к брюшной стенке.
После извлечения стилета через тубус троакара в брюшную полость вводим "шарящий" катетер , для которого используем упругую пластиковую трубку с 3 - 4 боковыми отверстиями на конце. Прицельно направляя ее в ту или иную область брюшной полости, осуществляем пробную аспирацию патологического содержимого шприцем. Если аспирируется кровь, экссудат или другое патологическое содержимое и по их цвету, запаху и прозрачности можно с уверенностью определить источник повреждения или воспаления, больному производим лапаротомию. Если возникает затруднение при оценке содержимого из брюшной полости, то проводим его лабораторное исследование (плотность, реакция Ривальта, белок, лейкоциты, эритроциты, диастаза, желчные пигменты, гематокрит, гемоглобин и др.). При «сухой пункции» в брюшную полость вводим до 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с новокаином с последующей аспирацией и лабораторным исследованием содержимого. «Шарящий» катетер при отрицательной пункции у некоторых больных оставляем в брюшной полости до 3-5 сут. для повторной аспирации на случай появления в брюшной полости патологического содержимого, а также для своевременного распознавания поздних (двухфазных) разрывов паренхиматозных органов - печени и селезенки. За больными устанавливаем динамическое наблюдение с периодическим проведением лабораторных, рентгенологических и других необходимых исследований. Если клиническая картина, которая является решающей в постановке диагноза, не позволяет полностью исключить острую хирургическую патологию, предпринимаем лапаротомию. Осложнения: инфицирование и повреждение органов брюшной полости.
Ректороманоскопия.
Показания.
1.слизистые, гнойные, кровянистые выделения из прямой кишки.
2.тенезмы.
3. неприятные ощущения в прямой кишке.
4. геморрой.
5. трещины.
6. поносы.
3. упорные запоры.
9. колиты.
10-диагностика дизентерии и динамическое наблюдение за ходом выздоровления ди-
11.операции: удаление полипов, прижигание. рассечение сужений, биопсия. Методика: наиболее выгодное коленно-локтевое положение. Если же по каким-либо причинам (резкая общая слабость, одышка, боли, поражение суставов) больному нельзя при-датъ указанную позу, то его укладывают набок (лучше на левый) с приподнятым тазом и
к животу бедрами.
Техника. Введение ректороманоскопа, начиная от ануса и кончая ректальным коленом сигмовидной кишки, т.е. на протяжении 30-35 см, состоит из 4-х фаз. 1.Трубку с мандреном, слегка подогретую и на нижнем конце смазанную вазелином, осторожными редкими вращательными движениями вводят на 4-5 см в кишку в горизон-тальном направлении. После этого мандрен вынимают, включают осветительную систему, а наружное отверстое трубки закрывают окуляром или лупой. Дальнейшее продвижение труб-кит совершают при освещенном поле зрения, после контроля глазом.
2.Трубку вводят на протяжении следующих 5-6 см в направлении кверху. 3.Трубке придают почти горизонтальное положение и продвигая ее вперед, достигают входа в сигмовидную кишку, который находится на расстоянии 11-13 см от ануса.
4.Когда эндоскопическая трубка введена в ректосигмоидный изгиб, ее продвигают далее под углом книзу.
После того как трубка введена на максимально возможную глубину, она немедленно выводится обратно, и в это время производится уже более тщательный осмотр анального канала, т.к. в первую фазу введения трубка лроходит через него закрытой обтуратором.
Осложнения: прободения: прямой и сигмовидной кишок, ранение стенки кишки, крово-течения.
Ректальное исследование в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости. Техника.
Интерпретирование полученных результатов.
Пальцевое исследование проводится методично и планомерно. Указательный палец в медицинской перчатке обильно смазывают вазелином, накладывают мягкой поверхностью дистальной фаланги на обработанный вазелином центр
заднего прохода. Осторожно, достаточно медленно, иногда вращательно вводят палец в задний проход на всю глубину анального канала, сразу оценивая его проходимость. Затем отмечают тонус сфинктеров заднего прохода их растяжимость и эластичность и переходят к непосредственному исследованию стенок анального канала, С помощью
пальца ориентировочно определяют верхний край анального канала, причем сначала уточняется уровень гребешковой линии - переход кожной части анального канала в слизистую. От этой границы следует продвинуть палец в среднем
на 1,5 см, что соответствует верхнему краю мышечного кольца заднего прохода.
Наиболее ответственным этапом ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки является обследование ее ампулярного отдела, При средней длине пальца (7-8 см) хорошо доступен для пальпации весь нижнеампулярный отдел прямой кишки. Учитывается, что верхний край нижнего отдела ампулы прямой кишки у мужчин совпадает с дном дугласова кармана, а у женщин на 1 - 2 см выше переходной складки брюшины, возможна ориентировочная пальпация семенных пузырьков, расположенных выше предстательной железы, мочепузырного треугольника у мужчин, шейки матки и части тела матки у женщин. Кроме того, через боковые и заднюю стенки кишки пальпируют параректальную клетчатку, затем через переднюю стенку кишки у мужчин ощупывают предстательную железу.
Глубину исследования можно увеличить на 2 см, если сильно вдавить мягкие ткани промежности исследуемой рукой.
Острая кишечная непроходимость.
Баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства).
При пальцевом исследовании прямой кишки определяется написание ее передней стенки, резкая болезненность при пальпации этой области. Иногда здесь же можно пропальпировать уплотнение тестоватой консистенции.
Ишиоректальный парапроктит.
Болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.
Острый ретроректапьный парапроктит.
Резко болезненное выбухание задней стенки прямой кишки.
Наложение хирургического шва (узлового, непрерывного, П-образного)
Узловой: зашивают кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой на всю ее толщину и мышцы.
1.расстояние между швами не должно превышать 2 см
2.должно быть полное соприкосновение противоположных краев раны
З.вкол и выкол иглы с обеих сторон должны быть на одинаковом расстоянии от краев раны
4.узел завязывают сбоку от раны.
Непрерывный: применяют при зашивании брюшины, операциях на желудке и кишечнике.
1.в одном углу раны края разреза брюшины прошивают длинной кетгуговой нитью
2.короткнй конец нити связывают с основной нитью
З.затем прошивают стежками оба края брюшины (ассистент держит пальцами нить на-тянутой, перехватывая се по мере прошивания брюшины)
4.подойдя к противоположному углу раны последний стежок не затягивают, а образуют петлю и связывают ее с коном нити.
Техника наложения непрерывного шва.
П-образный:
накладывают на мышцу, особенно рассеченную перпендикулярно ходу волокон, т.к. узловые швы могут прорезаться - узлы завязывают нетуго, только до сближения краев мышцы.
 |
 |
 |
Лейкоцитарный индекс интоксикации (по Кальф- Калифу)
Отражает степень эндогенной интоксикации.
В норме 0,65-1,5. средний- 1.0
ЛИИ= (С+2П+3Ю+4Мие)* (Пл+1)
(М+Л) * (Э+1)
ЛИИ= (С+2П+3Ю+4Мие)
С- сегментоядерные нейтрофилы
П-палочкоядерные
Мие- миелоциты
Пл – плазматические клетки
М- моноциты
Л- лимфоциты
Э эозинофилы
Обработка рук хирурга
Метод Спасокукоцкого- Кочергина:
1.) Руки моют щеткой с мылом в проточной воде, особенно в области околоногтевых пространств, межпальцевых складок и ладоней. Вода должна стекать от кистей к локтям.
2.) Затем моют марлевыми салфетками в теплом 0,5% р-ре нашатырного спирта последовательно в 2-х тазах по 3 мин. в каждом.
3.) Хирург переходит в операционную. Сестра открывает бикс, где лежит белье для хи-рурга. Последний сверху берет салфетку, вытирает руки: сначала кончики пальцев, затем кисти и предплечья.
4.) Из бикса берут еще одну салфетку, на которую сестра наливает 96% спирт. В тече-ние 2-х мин. хирург обрабатывает кисти спиртом.
Метод достаточна эффективен: 0,5% р-р нашатырного спирта обладает свойством обезжиривания кожа Однако, р-р необходимо каждый раз готовить заново.
Обработка рук первомуром: первомур- смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты. Обладает высокой бактерицидной активностью (в 0,5% р-ре E.coli и Staph ,aureus поги-бают за 30 сек.).
1.) Руки моют теплой водопроводной водой с мылом без щетки в течение 1 мин.. 2.) Тщательно вытираютруки сухим чистым полотенцем. 3.) Обрабатывают руки в течение 1 мин. в тазике с р-ром первомура. 4.) Вытирают руки стерильным полотенцем. После обработки надевают стерильные ха-лата и перчатки. В одном тазу с 5 л рабочего р-ра могут провести обеззараживание рук не менее 15 человек. В единичных случаях наблюдается преходящий зуд и сухость кожи.
Обработка рук хлоргексидином: (гибитаном)-оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство Гр+ к Гр- бактерий, но не влияет на рост протея, вирусов и споро-
Образующих микроорганизмов.
1.) Руки моют в теплой проточной воде с мылом без щетки.
2.) В течение 3 мин. руки моют салфеткой в тазике с 0,5% спиртовым или 1% водным
3.) Насухо вытирают руки стерильным полотенцем. После обработки рук надевают стерильные халат и перчатки. Дополнительной обработки рук не требуется. В одном тазике, не меняя р-р, могут обрабатывать руки 15-20 человек. Хлоргексидин вызывает быстропрехо-дащук> липкость рук йодом и йодсодержащим антисептиком пользоваться при употреблении хлоргексидина нельзя из-за опасности возникновения дерматита. Обработка рук диоцидом:
1.) Р-р диоцида 1:5000 в кипяченой, нагретой до 40-50 градусов, воде наливают в таз и моют руки стерильной марлевой салфеткой в течение 3 мин.
2.) После мытья руки вытирают стерильным полотенцем и в течение 2 мин. обрабаты-вают 96% спиртом.
Йод не применяется с целью избежания дерматита. После операции руки рекомендует-ся обгорать жиром для устранения сухости кожн. Бактерицидное действие р-ра сохраняется до 3 мес.
В настоящее время классические способы подготовки рук хирурга к операции оставлены, т.к они занимают много времени.
Очень эффективным и быстрым способом является обработка йодофором (йодопирон-поливинилпиролидон, повидон-йодин-бетадин) и гексахлорофеном в мылоподобном р-ре (шампунь) в течение 3-5 мин. одновременно достигаются и очищение, и дезинфекция кожи рук.
_____________________________________________________________________________
МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА
Показания. Переломы ребер, особенно множественные. Техника. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине рассто-яния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления: эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый син-дром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).
Техника.
На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сто-
рону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно
коже до достижения в поперечного отростка позвонка, затем конец иглы
несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят
5-10 мл 0,5% новокаина.
БЛОКАДА КОРНЯ БРЫЖЕЙКИ
Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника.
Техника. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, чтобы не повредить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.
КОРОТКИЙ ПЕНИЦИЛЛИНО-НОВОКАИНОВЫЙ БЛОК
Показания. Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.)
Техника. Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных точек вводят новокаин с антибиотиком в подкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина.
1.Остановка кровотечения из бедренной артерии. Техника.
бсдренную артерию прижимают к горизонтальной ветви лобковой кости сразу под пупартовой связкой на середине расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным сочленением. Прижатие производят 2-мя большими пальцами рук с обхватом бедра или сжатыми в кулак, пальцами правой кисти, усиливая их действие левой рукой. В случае неэффективности данных мероприятий, особенно у тучных людей, можно воспользоваться следующим приемом: оказывающий помощь, прижимает артерию в типичном месте коленом левой ноги.Также можно наложить жгут, т.е. произвести круговое перетягивание на бедре выше места кровотечения с обязательной тканевой прокладкой. Жгут накладывают не более чем на 2 часа, а зимой до 1 часа. Для остановки кровотечения производят усиленное сгибание в тазобедренном суставе (т.е. выше места ранения), фиксируя сильно согнутый сустав в данном положении бинтами
2.Остановка кровотечения из подколенной артерии. Техника.
Остановка кровотечения из подколенной артерии достигается путем максимального сгибания нижней конечности в-
коленном суставе. С целью фиксации конечности в данном положении дополнительно накладывают ремень.
3. Остановка кровотечения из подвздошной артерии. Техника.
Достигается путем сильного прижатия ствола подвздошной артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения.
Можно также применять наложение зажима в ране на кровоточащий сосуд. Следует помнить, что при этом может наступить травма близлежащего органа, поэтому нужно попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд: :
пальцами, а затем наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд, предварительно осушив рану от крови.
4. Остановка кровотечении из подключичной артерии. Техника.
Подключичная артерия прижимается в надключичной ямке к 1-му ребру в том месте, где она проходит над ним между лестничными мышцами. При положении больного лежа на спине (оказывающий помощь находится лицом к пострадавшему) отводят его голову в противоположную сторону от места прижатия, 4-мя пальцами охватывают заднюю поверхность шеи и большими пальцами прижимают артерию.
5. Остановка кровотечения из общей сонной артерии. Техника.
Общую сонную артерию прижимают к поперечным отросткам шейных позвонков, посередине внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При положении больного лежа на животе (оказывающий помощь находится со стороны спины пострадавшего) поворачивают его голову в противоположную ранению сторону. Большой палец руки располагают на задней поверхности шеи, а остальными пальцами прижимают сонную артерию.
Диагностика ущемленных грыж, тактика оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Ущемление грыжевого содержимого возникает, как правило, после натуживания, резкого физического напряжения, при кашле, рвоте и т.д. Наиболее характерные признаки ущемления грыжи являются:
1 -резкая боль,
3 - невправимость ранее вправимой грыжи,
4 - отсутствие передачи кашлевого толчка.
Объективное состояние.
Больной бледен, выраженная тахикардия, снижение АД может развиться картина болевого
шока. Перкуторно: при ущемлении кишечной петли - тимпанит, в поздних сроках (из-за накопления грыжевой воды)-притупление перкуторного звука. При аускультации выше места ущемления отмечается усиление перистальтических шумов.
Неотложная помощь. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение, где должна быть произведена срочная операция. Запрещаются всякие попытки вправления ущемленной.грыжи вследствие возможности ряда осложнений (разрыв кишки, перитонит). Транспортировка на носилках в положении лежа.
5730 0
Компьютерная томография
Рентгеновская КТ в настоящее время занимает значительное место в выявлении гематом паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, инородных тел при травме живота. Применение спиральной КТ позволяет уменьшить время сканирования и получить объёмные изображения высокого разрешения (рис. 53-3, 53-4).Рис. 53-3. Спиральная рентгеновская компьютерная томограмма. Забрюшинная гематома.
Рис. 53-4. Спиральная компьютерная томограмма. Разрыв левой почки. Видны кровоизлияния в периспленическом пространстве и левом периренальном пространстве; отсутствует перфузия верхнего полюса левой почки. Кровоток осуществляется только в маленьком сегменте задней части левой почки.
Кроме того, метод позволяет визуализировать сосудистые структуры и протоки различных органов с помощью контрастирования. Вместе с тем у тяжёлых больных, которые не могут задержать дыхание, возможно появления артефактов, затрудняющих интерпретацию и увеличивающих время обследования пациентов.
При организации экстренных исследований необходимо руководствоваться следующими основными принципами:
- В неотложной рентгеновской КТ с целью диагностики травмы, её осложнений и оценки эффективности лечения нуждаются практически все больные с повреждениями головного мозга, внутренних органов и скелета.
- Противопоказания к проведению неотложной КТ сводятся к резкому нарушению жизненно важных функций организма и наличию профузного кровотечения, требующего немедленного хирургического вмешательства.
- При стабилизации состояния больного отсроченная рентгеновская КТ необходима, чтобы изучить состояние органов и структур, недоступных визуализации другими методами исследования или недоступных для ревизии во время экстренной операции.
- Неотложную рентгеновскую КТ необходимо выполнять максимально быстро; она не должна препятствовать проведению лечебных мероприятий.
- Полученную при проведении неотложной КТ информацию необходимо сопоставлять с клинико-лабораторными и инструментальными данными, что позволит определить наиболее рациональную лечебную тактику.
Селективная ангиография
Селективную ангиографию используют для уточняющей диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Артериография показана при неясной клинической картине и подозрении на травму печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы. Она особенно информативна при внутриорганных и подкапсульных гематомах. При кровотечении из органов и сосудов в ряде случаев может быть осуществлён эндоваскулярный гемостаз. Для выполнения ангиографии необходимы специальная рентгеновская аппаратура (ангиографическая установка) и подготовленный специалист.Лапароцентез и лапароскопия
Травма живота характеризуется многообразием клинических проявлений, зачастую с очень скудной и стёртой симптоматикой, не позволяющей сделать какое- либо достоверное заключение о масштабе повреждений и наличии жизнеопасных осложнений. Использование самых современных неинвазивных методов исследования тоже не всегда может дать достаточную информацию для определения правильной хирургической тактики. В этих случаях помощь могут оказать дополнительные инвазивные методы диагностики - лапароцентез и лапароскопия. Эти методы применяют в случаях, когда решается вопрос, что целесообразнее - консервативное динамическое наблюдение, малоинвазивное вмешательство или лапаротомия. Естественно, когда речь идёт о наличии повреждений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего и требующих экстренной операции, уточнение диагноза подобным образом нецелесообразно.В сомнительных случаях при удовлетворительном состоянии раненого и невыраженных симптомах проникающего ранения живота и таза или, наоборот, при тяжёлом состоянии пострадавшего, сочетанных ранениях различных анатомических областей, когда клинические проявления повреждения органов брюшной полости или таза выражены слабо, может быть произведена диагностическая лапароскопия, а при невозможности её выполнения - диагностический лапароцентез. Информативность этих методов весьма высока.
Техника лапароцентеза
Положение пострадавшего на спине. По средней линии живота на 2-3 см ниже пупка под местной инфильтрационной анестезией делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки до апоневроза, длина разреза 2-3 см. Однозубым крючком прокалывают апоневроз (с этой же целью его можно прошить толстой нитью) и с его помощью поднимают переднюю брюшную стенку вверх. Затем троакаром под углом 45° к поверхности передней брюшной стенки сверлящими движениями прокалывают её до ощущения «провала» (рис. 53-5).
Рис. 53-5. Схема введения троакара в брюшную полость при лапароцентезе.
Извлекают стилет и в брюшную полость вводят катетер, который последовательно проводят в правое и левое подреберье, подвздошные области и в полость малого таза. Аспирация через катетер крови, кишечного содержимого, жёлчи или мочи свидетельствует о повреждении соответствующих органов брюшной полости или таза. Если патологическое содержимое из брюшной полости не получено, через катетер в брюшную полость вводят до 1 л стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, который затем аспирируют. Если окраска аспирированного раствора не изменена, катетер целесообразно оставить в брюшной полости на срок до 12 ч для последующего контроля характера содержимого, поступающего по катетеру, на основании чего можно судить о наличии или отсутствии в брюшной полости крови или содержимого полых органов. При получении крови, жёлчи, кишечного содержимого или мочи показана срочная лапаротомия с целью остановить кровотечение или устранить повреждение внутренних органов. В то же время слегка окрашенная кровью аспирированная жидкость на фоне повреждения таза или позвоночника, а также при наличии забрюшинной гематомы не является показанием к лапаротомии, но требует проведения дополнительных диагностических мероприятий.
Необходимо иметь в виду, что лапароцентез и лапароскопия имеют относительные противопоказания в случаях ранее произведённых оперативных вмешательств на органах брюшной полости. К сожалению, лапароцентез малоинформативен при повреждении забрюшинных органов и образовании забрюшинных гематом: с его помощью нельзя исключить ранения купола диафрагмы, задней поверхности печени, задней стенки желудка и поджелудочной железы. Кроме того, введение в брюшную полость воздуха для проведения лапароцентеза в случаях торакоабдоминальных ранений может резко ухудшить дыхание, а переломы костей таза или позвоночника ограничивают повороты туловища, необходимые для более тщательной ревизии брюшной полости.
Видеолапароскопия
Наиболее информативный метод в сложных диагностических случаях у пострадавших с абдоминальной травмой - видеолапароскопия.Она показана:
- пострадавшим с закрытой травмой живота, у которых после комплексной диагностики остались сомнительные показания к хирургическому вмешательству - наличие свободной жидкости в брюшной полости с предполагаемым объёмом менее 500 мл, нечёткие перитонеальные симптомы;
- больным с открытой травмой живота при наличии множественных (более пяти) ранений передней брюшной стенки холодным оружием и отсутствии клинических и инструментальных данных о характере этих ранений (проникающие или нет), цель видеолапароскопии - ревизия париетальной брюшины;
- при невозможности проведения ревизии раневого канала на всём протяжении во время первичной хирургической обработки раны и отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий характер (цель исследования - ревизия париетальной брюшины);
- при доказанном проникающем ранении брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости.
Видеолапароскопия противопоказана при дыхательных и гемодинамических нарушениях. Инсуффляция газа в брюшную полость в этих условиях ещё больше ухудшает состояние пациента, а отсутствие достаточного пневмоперитонеума делает невозможной полноценную ревизию органов брюшной полости. Нецелесообразно её выполнение при перитоните, наличии свободного газа в брюшной полости, при гемоперитонеуме объёмом более 500 мл (по клинической картине внутрибрюшного кровотечения и данным УЗИ), то есть при симптомах, указывающих на травму полого органа или значительное повреждение паренхиматозных органов, которое требует широкой срединной лапаротомии. Исключает выполнение полноценной мини-инвазивной ревизии органов брюшной полости и спаечная болезнь. Наложение пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, так как это приведёт к быстрому развитию напряжённого пневмоторакса и гибели пострадавшего.
Введение троакара лапароскопа осуществляют так же, как и при лапароцентезе. После введения троакара извлекают стилет и вводят оптическую трубку, соединённую световодом с осветителем. Пневмоперитонеум, необходимый для исследования, накладывают, вводя воздух, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре, либо пунктируют дополнительно брюшную полость в левой подвздошный области специальной иглой Вереша, входящей в лапароскопический набор.
Провести детальный осмотр органов брюшной полости позволяет изменение положения больного на операционном столе. В положении на левом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой кишкой и восходящей частью толстой кишки, правую половину толстой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При положении больного на правом боку доступным становится левый боковой канал с нисходящей кишкой. У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бывает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости. При переломах костей таза, как правило, выявляют большие, выбухающие в брюшную полость забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличенную повреждённую селезёнку удаётся в редких случаях. Заключение о её травме делают по косвенным признакам - затеканию и скоплению крови в левом латеральном канале.
Кровотечение из повреждённой печени выявляется легче, так как большая часть этого органа хорошо поддаётся осмотру, однако надрывы задней поверхности печени не видны. Диагноз разрыва в этих случаях ставят на основании скопления крови в правом подпечёночном пространстве и правом латеральном канале. Уровень крови у границы малого таза свидетельствует о довольно большой кровопотере (более 0,5 л). Наличие крови только между петлями кишечника может быть при кровопотере менее 0,3-0,5 л. Светло-жёлтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить повреждение внутрибрюшинной части мочевого пузыря. Для уточнения диагноза необходимо ввести в полость мочевого пузыря раствор метилтиониния хлорида (метиленовый синий). При появлении (через 5-10 мин) окрашенного раствора в брюшной полости диагноз повреждения стенки мочевого пузыря становится очевидным. Наличие в брюшной полости мутной жидкости заставляет заподозрить повреждение кишки.
Диагностическая лапаротомия
Диагностическая лапаротомия - достоверный способ разрешения сомнений при распознавании повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Её используют, когда исчерпаны все клинические, лучевые (аппаратные) и инструментальные (лапароцентез и лапароскопия) методы диагностики. Такой подход к диагностической лапаротомии, используемой для распознавания повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, основан на том, что данная процедура небезопасна.Диагностическая лапаротомия показана:
- при подозрении на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;
- в случаях, когда нельзя исключить повреждение внутрибрюшных органов у больного с сочетанной травмой в тяжёлом состоянии, несмотря на детальное обследование, включая УЗИ, лапароцентез, лапароскопию;
- при удовлетворительном состоянии больного, когда активное обследование, выполненное в течение-2-3 ч (включая и специальные методы), не разрешает сомнения о повреждении органов брюшной полости;
- при проникающих ранениях, выявленных во время первичной хирургической обработки ран.
Осмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводят последовательно и тщательно. Обнаруженную кровь тотчас после вскрытия брюшной полости быстро отсасывают в заранее приготовленную стерильную ёмкость с консервантом для последующей реинфузии. При удалении крови следует как можно скорее установить источник кровотечения, без промедления остановить его пальцевым прижатием и наложить временный кровоостанавливающий зажим. В первую очередь производят ревизию печени, селезёнки и брыжейки кишечника. Массивное, угрожающее жизни кровотечение имеет явный источник и должно быть немедленно остановлено. После временной остановки кровотечения последовательно осматривают желудок, включая и его заднюю стенку. Для этого проникают в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку, что позволяет осмотреть и поджелудочную железу. Далее последовательно проводят ревизию кишечника, мочевого пузыря, забрюшинного пространства, почек, диафрагмы.
При обнаружении в брюшной полости желудочного или кишечного содержимого просматривают весь кишечник, начиная от двенадцатиперстно-тонкокишечной складки, постепенно и осторожно извлекая для ревизии петлю за петлёй. Участок кишки, на котором обнаруживают раны или гематомы, временно закрывают салфетками, фиксируемыми мягким зажимом.
В зависимости от находок выполняют оперативные вмешательства на повреждённых органах. Завершается лапаротомия тщательной санацией брюшной полости, дренированием её через отдельные разрезы-проколы на передней брюшной стенке силиконовыми двухпросветными трубками. Если показаний к тампонаде брюшной полости нет, операционную рану зашивают наглухо.
Помимо описанных методов диагностики, в клинической практике применяют по ограниченным показаниям некоторые другие методики - динамическую сцинтиграфию, МРТ и др.
А.С. Ермолов
Лапароцентез – это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью.
Показания:
Эвакуация жидкости из брюшной полости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит);
Установления характера патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях;
Введение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости при подозрении на разрыв диафрагмы (пневмоперитонеум);
Введение в брюшную полость ЛС.
Противопоказания:
спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).
Оснащение:
Троакар, мандрен или пуговчатый зонд, скальпель, иглы и шприц для местной анестезии, всё необходимое для наложения 1–2 шёлковых швов (иглодержатель с иглой, шёлк), ёмкость для извлекаемой жидкости (ведро, таз), плотное широкое полотенце или простыня.
Для пункции брюшной полости используют троакар, состоящий из цилиндра (канюли), внутри которого находится заострённый на одном конце металлический стержень (стилет). На противоположном конце стилета укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск.
1. Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы).
2. За 20–30 мин до проведения манипуляции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.
3. Положение пациента - сидя, с опорой спины на стул. Между расставленными ногами больного на пол помещают ёмкость для жидкости.
4. Место пункции - середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии.
5. При невозможности пункции в предыдущей точке (многократные пункции в прошлом, рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.) показана точка на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости.
6. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.
7. В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную анестезию раствором новокаина.
8. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.
9. Затем, растянув кожу 2 пальцами левой руки, прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие движения. Иногда предварительно в точке прокола кожу надрезают скальпелем. Момент попадания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопротивления.
10. После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет. Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное давление). Часть жидкости в количестве 5–10 мл направляют в лабораторию для исследования. Когда струя жидкости ослабевает и постепенно иссякает, живот начинают стягивать полотенцем или простынёй, сводя их концы за спиной больного. Кроме улучшения оттока жидкости, этот приём способствует повышению внутрибрюшного давления.
11. Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает свободно вытекать.
12. Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране, на кожу накладывают 1–2 шёлковых шва. Вокруг живота обвязывают полотенце или простыню. В палату больного доставляют на каталке.
Осложнения:
Инфицирование места прокола, Повреждение сосудов брюшной стенки, Ранение внутрибрюшных органов. Повторные пункции могут привести к воспалению брюшины и сращению кишок или сальника с передней брюшной стенкой живота.
Лапароцентез по методу «шарящего катетера».
Алгоритм выполнения навыка:
1. Больной лежит на спине. Кожу живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильной тканью.
2. Под местной анестезией по средней линии живота на 2 см ниже пупка (если в этой области нет операционных рубцов) кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Тупым инструментом раздвигают ткани вплоть до влагалища прямой мышцы живота.
3. Белую линию живота (апоневроз) приподнимают кверху острым однозубым крючком (или прошивают толстой шелковой нитью и подтягивают кверху).
3. Рядом с крючком (или швом) через апоневроз вращательными движениями в брюшную полость осторожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться выпот, кровь или гной.
4. При отрицательном или сомнительном результатах через трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое из отлогих мест брюшной полости.
5. Для большей информативности можно произвести перитонеальный лаваж: ввести через зонд 500 мл физиологического раствора, который затем аспирируют, выявляя наличие патологических примесей (кровь, моча, каловые массы, желчь), свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии перитонита.
Показания для лапароцентеза
В поликлинических условиях разрез-прокол передней брюшной стенки (лапароцентез) производят преимущественно для эвакуации асцитической жидкости у больных с циррозом печени различного генеза; в хирургических стационарах - с диагностической целью при закрытых травмах живота для обнаружения излившейся крови в брюшную полость, а также при проведении лапароскопии.
Техника выполнения лапроцентеза
При асците больной обычно сидит, в других случаях вмешательство производят в положении больного лежа на спине. Предварительно освобождают кишечник и мочевой пузырь. Применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Лапароцентез осуществляют чаще по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобком.
Остроконечным скальпелем на анестезированном и обработанном антисептиками участке передней брюшной стенки производят разрез-прокол несколько шире диаметра троакара. Рассекают кожу, поверхностную фасцию. Не следует с усилием «протыкать» скальпелем брюшную стенку, так как после преодоления значительного сопротивления кожи скальпель затем легко может соскользнуть вглубь, проникнуть в брюшную полость и повредить прилегающие петли кишки. Задача заключается в дозированном разрезе-проколе практически только кожи. В образовавшуюся рану вставляют троакар со стилетом и вращательными движениями относительно свободно продвигают его через фасцию, мышцы и париетальную брюшину, проникая в брюшную полость. Апоневроз белой линии живота на этой уровне выражен слабо.
Извлекают стилет троакара. Если вытекает струей асци-тическая жидкость, значит трубка троакара находится в брюшной полости. Наружный конец трубки наклоняют вниз и продвигают еще на 1-2 см в брюшную полость, чтобы проксимальный конец ее не сместился в мягкие ткани брюшной стенки во время относительно продолжительной манипуляции выведения асцитической жидкости. В таком положении трубку держат за канюлю пальцами. Жидкость стекает в таз по заранее подвязанной к нижней части живота больного клеенке (пленке) в виде фартука. Соблюдение асептики обязательно. Манипуляцию производят в стерильных перчатках.
Жидкость выпускают без форсирования, ориентируясь на общее состояние больного. Для поддержания стабильного давления в брюшной полости помощник постепенно стягивает живот больного полотенцем. По завершении эвакуации асцитической жидкости извлекают трубку троакара и на рану брюшной стенки накладывают один шов и марлевую повязку. Живот целесообразно «ушить в полотенце» с некоторым натяжением, чтобы сохранить привычное для больного внутрибрюшное давление.
В стационаре для диагностики внутрибрюшного кровотечения или определения характера имеющегося экссудата производят лапароцентез и через трубку троакара в брюшную полость вводят «шарящий» катетер, по которому шприцем отсасывают содержимое (рис. 71). Если оно не поступает в шприц, то в брюшную полость вводят 200 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь аспирируют жидкость. По цвету и запаху этой жидкости можно судить о кровоизлиянии в брюшную полость или повреждении полого органа. Для проведения лапароскопии - визуального осмотра брюшной полости через трубку троакара, вводят специальный эндоскопический аппарат - лапароскоп.
Рис. 71. Лапароцентез для эвакуации асцитической жидкости и с диагностической целью. а - введение троакара в брюшную полость; б - введение через трубку троакара «шарящего» катетера; в - получение в шприце патологического содержимого брюшной полости.
Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.
