Острый двусторонний сальпингоофорит. Схема клинической истории болезни гинекологической больной

Паспортная часть. 1. Ф.И.О. Касаткина Елена Сергеевна 2. Возраст 17 лет Пол женский Профессия Краснодарский колледж электронного приборостроения - студентка. Домашний адрес г. Краснодар Западный округ, ул. Станкостроительная д.24 кв.111. Время поступления в клинику 12. 05. 99г. Направившего учреждения НМФ период половой зрелости 8. Диагноз при поступлении. НМФ по типу опсоменореи. 9. Диагноз клинический. Нарушение менструальной функции, период полового созревания по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников. II. Данные субъективного обследования Жалобы больного: На нерегулярные и болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота в течение первых 2-х дней. Анамнез заболевания: Считает себя больной с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня. Анамнез жизни: Наследственность не отягощена. Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, краснуху часто болела ОРЗ. Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было. Опреаций не производилось. Mensis с 11 лет, сразу не установились, нерегулярные, продолжительность 6 – 7 дней, через 20 – 40 дней, болезненны в первые 2 – 3 дня с первой менструации, умеренные. За день до менструации – головная боль. Последняя менструация 5.05.99 – закончились 11.05.99. В 1993 году по поводу опсоменореи проводилось гомеопатическое лечение, после чего цикл был длительностью 40 дней (в течение года). Половую жизнь отрицает. Секреторная функция выражена умеренно. Противозачаточные средства не применялись. Беременностей не было. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает. Вредных привычек не имеет. Условия труда и быта хорошие. III. Данные объективного исследования. Общий осмотр. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7(С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 159 см, вес 45 кг. Молочные железы мягкие, безболезненные, вокруг сосков единичные тёмные волосы. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена. Органы дыхания. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Нижние границы лёгких: | Линии | | | | |Справа |Слева | |Парастенальная | V межреберье | V межреберье | |Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро | |Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро | |Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро | |Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро | |Лопаточная | X ребро | X ребро | |Околопозвоночная | Остистый отросток XI | | |грудного позвонка | Сердечно-сосудистая система. Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. |Граница |Относительная тупость|Абсолютная тупость | |Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины | | |правого | | | |края грудины | | |Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра | | |ребра | | |Левая |На 1 см кнутри от |На 1 см кнутри от | | |срединно-ключичной |срединно-ключичной | | |линии |линии | Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена. Аускультативно. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст. Пищеварительная система. Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет. Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется. Стул без особенностей. Мочеполовые органы. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Эндокринная система. Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, развиты умеренно. Оволосение по женскому типу. Нервная система. Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено. Гинекологическое исследование. Наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии. Оволосение по женскому типу. Hymen кольцевидной формы. Уретра и парауретральные ходы не изменены. Слизистая входа во влагалище розовая. Выделения слизистые. Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна. Своды свободные. Предварительный диагноз и его обоснование. На основании жалоб больной (на нерегулярные и болезненные менструации), анамнеза заболевания (больнеет с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня, результатов гинекологического исследования (наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии; Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна),можно поставить предварительный диагноз: Нарушение менструальной функции, период полового созревания, по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников. Данные лабораторных и инструментальных исследований. > Общий анализ крови 14.05.99 г. Эритроциты 4.0 х1012/л Гемоглобин 114.7 г/л Цветной показатель 0.9 Тромбоциты 245000 Лейкоциты 8,7 х109/л Базофилы 1% Эозинофилы 2 % Нейтрофилы: Миэлоц. --- Юные --- Палочкоядерные 3 % Сегментоядерные 53 % Лимфоциты 33 % Моноциты 9 % СОЭ 4 мм/час > Общий анализ мочи 14.05.99г. цвет светло жёлтый реакция кислая удельный вес 1013 прозрачность п/п белок нет сахар нет ацетон нет Микроскопия осадка. 1. Эпителиальные клетки 8. Плоские 1-1-2 в п/з 1. Лейкоциты 2-1-2 в п/з 2. Эритроциты отр. 3. Цилиндры 0-2-1 в п/з Гиалиновые Зернистые 5. Кл-ки почечного эпителия отр. 6. Слизь + 7. Бактерин отр. 8. Соли отр. > Метод – ИФА исследование гормонов. А) тестостерон – дети до половой зрелости (норма 0,2 – 0,7 моль/л) – 0,6 Б) фолитропин – (норма меньше 2 Ед /л) – 4,65 В) лютропин (1 – 14 Ед/л) – 12,15 Г) пролактин – (540 – 13000 МЕ/л) – 124,0 > По Вассерману 14.05.99 г. отрицательная > Мазок на кольпоцитологию 15.05.99 г. Слизь – 28% Флора – 72% Гонококк – КИ – 20% Трихомонады – Р1 III > Глюкоза крови 15.05.99 г. 4,3 ммоль/л > Биохимия крови 16.05.99 г. Биллирубин - 8,85 мкмоль/л Холестерин - нет реактива Мочевина – 5,55 ммоль.л Остаточный азот – 4,6 Креатинин – 58,99 мкмоль.л Общий белок – 67,7 г/л Белковые фракции - нет расстройства АСТ – 0,194 мкмоль/л АЛТ – 0,39 мкмоль/л > Формоловая проба – отр > ЦРБ – отр > УЗИ – исследование матки и придатков 14.05.99. Размерами: продольный Общая длина – 76 мм Длина тела – 45 мм Длина шейки – 31 мм Соотношение между телом и шейкой матки 1: 1,5 Угол между шейкой и телом не выражен Структура миометрия: однородная. Полость матки не деформирована Передне-задний размер эндометрия 2 мм Яичники: Левый 43х24х31 Правый 41х20х31 Расположение у маточных углов Фолликулярный аппарат до 5 мм ЗАКЛЮЧЕНИЕ: генитальный инфантилизм > ВАГИНОСКОПИЯ Выделения слизистые. Слизистая влагалища розовая. Шейка матки коническая. Наружный зев щелевидный. Симптом «зрачка» положительный, эрозии нет. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Заключение: совокупность изменений на ЭЭГ косвенно отражает гиперреактивность стволовых структур мозга, толерантность мозга к гипоксии снижена. Пароксизмальных форм активности на момент исследования не выявлено > ЭКГ Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутрижелудочковая проводимость по правой ножке п. Гисса. Дифференциальный диагноз. Нарушение менструальной функции по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантелизм нужно отдифференцировать от врождённого эндометриоза, кторый чаще встречается у девочек из семей, «неблагополучных по эндометриозу», чего у данной больной не прослеживается. Часто диагноз эндометриоза легко ставится лишь при запущенных, тяжёлых формах генитального эндометриоза с распространеним процесса на соседние органы, но в дифференциальной диагностике помогают такие симптомы, как боль, альгодисменорея есть и у нашей больной, но не так выражена, как при врождённом эндометриозе, тогда как при нём альгодисменорея сопровождается рвотой и даже симптомами «острого живота», характерно появление болей в первые годы после менархе, прогрессирование клиническогтечения с возрастом. У данной больной боли намного менее интенсивные, боли появились с первой менструацией и со временем, с каждой последующей менструацией становятся менее интенсивными. Так же при врождённом эндометриозе вторичные половы признаки выражены, а у данной больной выражены слабо. Так же необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями, так как для них так же характерны болезненные и нерегулярные менструации, в частности с сальпингоофоритом, так как это воспалительный процесс, то для него характерны общевоспалительные реакции организма в виде (умеренное повышение числа лейкоцитов, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка). Лабораторные исследования у данной больной выявили нормальное количество лейкоцитов, отсутствие сдвига в лейкоцитарной формуле, СОЭ равное 4 мм в час, отсутствие С-реактивного белка и отрицательная формоловая проба). Так же в дифференциальной диагностике помогает сбор анамнеза заболевания. При остром начале сальпингоофорита характерны интенсивные боли внизу живота и в пояснице, повышение температуры, дизурические и диспепсические явления, выраженные изменения крови присущие воспалительному процессу, озноб, выраженные в той или иной степени процессы экссудации и инфильтрации в области придатков матки и окружающих тканей, в придатках могут наблюдаться выраженные изменения вплоть до нагноения, при влагалищно-брюшностенном исследовании придатки увеличены. При хроническом процессе характерно уплотнение, ограничение подвижности, не резко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса, наличие обострений. В анамнезе заболевания данной больной отсутствуют указания на вышеперечисленные симптомы, боль внизу живота возникает только при наступлении менструации, в течение первых 2-х дней, в другие периоды боль не беспокоит. Объективно бимануальное исследование выявило, что придатки с обоих сторон не увеличены, абсолютно безболезненны. Всё вышеперечисленное позволяет отвергнуть сальпингоофорит. Нарушение менструального цикла по типу альгоопсоменореи, нужно дифференцировать с эндометритом при котором, есть аналогичные симптомы: боли внизу живота, циклические нарушения менструального цикла, в дифференциальной диагностике помогает сбор анамнеза, который при эндометрите выявит внутриматочное вмешательство, некроз подслизистого узла, чего у данной больной не было, ещё в анамнезе при эндометрите повышение температуры, чего так же не наблюдалось. Выделения при эндометрите слизисто- гнойные, жидкие, иногда с неприятным запахом, тогда как у данной больной выделения слизистые, прозрачные, без запаха. Объективное исследование при эндометрите определяет слегка увеличенную болезненную матку мягкой консистенции; а у данной больной при бимануальном исследовании матка плотная, подвижная, безболезненная. Окончательный диагноз и его обоснование. На основании предварительного диагноза, проведённого дифференциального диагноза, результатов лабораторно-инструментального исследования (Метод – ИФА исследование гормонов: фолитропин – (норма меньше 2 Ед /л) – 4,65 (увеличение в крови содержания фолликулотропного гормона; заключение УЗИ исследования матки и придатков – генитальный инфантилизм; вагиноскопия - выделения слизистые, слизистая влагалища розовая. Шейка матки коническая. Наружный зев щелевидный. Симптом «зрачка» положительный, эрозии нет) можно выставить окончательный диагноз: Нарушение менструального цикла, период полового созревания, по типу опсоменореи. Генитальный инфантилим. Гипофункция яичников. Этиология и патогенез данного заболевания. Нарушение менструальной функции у больной происходит по типу гипоменструального синдрома, который развивается в результате замедленного созревания фолликула, запаздывания овуляции с появлением неполноценной лютеиновой фазы или отсутствием овуляции и второй фазы цикла, что клинически выражается редкими (один раз в 2-3 месяца) и скудными менструациями. По тестам функциональной диагностики часто обнаруживается снижение эстрогенной насыщенности организма и часто отсутствие или неполноценность лютеиновой фазы. У больной констатируется генитальный инфантилизм и гипофункция яичников. Среди причин инфантилизма, помимо генных нарушений, осложнённого течения внутриутробного развития, имеют так же значение постнатальные факторы: нарушение питания (в частности гиповитаминоз), детские инфекции, тонзиллит, ревматизм, опреации на яичниках. В данном случае половой инфантилизм, сопровождающийся овариальной недостаточностью. Этот тип инфантилизма выражается в гипофункции яичников, неполноценных циклических изменениях эндометрия и других изменениях. При инфантилизме часто наблюдается врожденная рефрактерность или пониженная чувствительность яичников к гонадотропным гормонам, а органов-мишений (матка, влагалище, молочные железы) – к стероидным гормонам. Так же при инфантилизме характерно снижение сократительной способности матки, что связано со снижением чувствительности или уменьшением содержания эстрогенных рецепторов. Немаловажную роль играют наблюдаемые при инфантилизме нарушения иннервации, а так же внутриорганной и тазовой гемодинамики. Гормоны яичников оказывают влияние на слизистую оболочку матки, вызывая в ней характерные циклические изменения (пролиферацию, секрецию, десквамацию). Так как снижена чувствительность рецепторов яичников к тропным гормонам, следовательно и они будут выделять меньше гормонов, то согласно закону «обратной связи», часто увеличивается содержание тропных гормонов, которые воздействуя в большем количестве на яичники, стимулируют постепенное развитие фолликула, это, возможно, приводит к персистенции фолликула, то есть фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит. Персистирующий фолликул более длительно выделяет эстрогены. В связи с отсутствием овуляции не происходит образования жёлтого тела и секреции прогестерона во торой фазе цикла, необходимого для секреторной трансформации пролиферативного эндометрия и нормального его отторжения. Может быть и атрезия фолликулов – обратное развитие не созревшего фолликула, сопровождающееся снижением секреции эстрогенов. По принципу «обратной связи» стимулируется выделение гонадотропинов, созревание очередного фолликула. Атрезия является непрерывным процессом созревания и гибели неполноценных фолликулов, никогда не достигающих стадии зрелости, необходимой для овуляции. Для обоих видов ановуляции характерно удлинение первой фазы цикла. Альгодисменорею при инфантилизме связывают, во-первых, с недостаточной эластичностью матки; во-вторых, с затруднением прохождения менструальной крови и фрагментов эндометрия по длинному и узкому цервикальному каналу; в- третьих, с аномалиями иннервации, приводящими к дискоординации сокращений различных отделов матки и к патологической импульсации в ЦНС. Существенную роль в генезе альгодисменореи играет так же повышение продукции простагландинов. Лечение. КОНСЕРВАТИВНОЕ. 1) По возможности устраняется первопричина отставания половых органов в развитии. 2) Рациональное питание, организация режима отдыха, климатотерапия. 3) У девушек, находящихся в пубертатном периоде, гормональная терапия показана невсегда, по крайней мере не сразу. Предварительно в течение 3 мес следует создать «фон готовности», для этого предусматривается применять вещества (витамины Е,С,В1,В6), предназначенные для сенсибилизации половых органов к воздействию на них в дальнейшем половых гормонов. Одновременно проводится курс димедрола, тавегила и др в минимальной разовой дозе такой же продлжительности. 4) Далее при отсутствии эффективности, приступить к гормональной терапии, следует ещё раз убедиться в отсутствии порочных гонад с бластоматозной потенцией. В течение следующих 3 – 4 мес предпринимают циклическое введение эстрогенов и прогестерона в минимальных дозах. 5) Параллельно гормональной терапии рекомендуется проводить физиотерапию, электрорефлексотерапию (акупунктура, электропунктура, интраназальный электрофорез с витамином В1, воротник по Щербаку, электростимуляция рецепторов шейки матки, абдоминальная декомпрессия, лечебная гимнастика), бальнеофизиотерапия, ионогальванизация в сочетании с седативными средствами и транквилизаторами, витаминами А,С,Е, группы В. Дневник. |24.05.99.г. |Жалобы: |Лечение: | |t 36,6оС |на нерегулярные и |Стол N 15 | |АД 120/70 |болезненные менструации |Vit Е,А,С | |мм.рт.ст. |При осмотре: |Vit В6 – 5% - 1мл | |Рs 74 уд/м |В лёгких - везикулярное |в/м | |ЧДД 16 в / |дыхание, хрипов нет. |ИРТ | | |Сердце - тоны ясные, |ЛФК | | |ритмичные. |ФТЛ | | |Язык влажный, чистый. Живот|Рекомендовано: | | |мягкий, безболезненный. |Электрофорез | | |Стул и диурез в норме. |витамина В | | | |(эндоназально по | | | |схеме через день N | | | |8) | | | |Чередуя с | | | |электрофорезом Zn по| | | |брюшно-крестцовой | | | |методике через день | | | |N 8 | |26.05.99г. |Жалобы: |Лечение: | |t 36,7оС |прежние |Стол № 15 | |АД 120/70 |В лёгких - везикулярное |Vit Е,А,С | |мм.рт.ст. |дыхание. |Vit В1 – 5% - 1мл | |Р 70 в / |Сердце - тоны громкие, |в/м | |ЧДД 16 в / |ритмичные. |Электрофорез Vit B | | |Живот мягкий, |ИРТ | | |безболезненный. |ЛФК | | |Стул и диурез в норме. |Рекомендовано: | | |St. genitalis: |Воздержаться от | | |Наружные половые органы |Zn-электрофореза. | | |сформированы правильно, с | | | |признаками гипоплазии. | | | |Оволосение по женскому | | | |типу. Hymen кольцевидной | | | |формы. | | | |Уретра и парауретральные | | | |ходы не изменены. Слизистая| | | |входа во влагалище розовая.| | | |Выделения слизистые. | | | |Per rectum: | | | |матка в ante versio меньше | | | |нормальных размеров, | | | |плотная, подвижная, | | | |безболезненная. | | | |Угол между телом и шейкой | | | |не выражен. Придатки с | | | |обеих сторон не увеличены, | | | |область их при пальпации | | | |безболезненна. | | | |Своды свободные. | | |28.05.99г. |Жалобы: |Лечение: | |t 36,6оС |прежние |Стол N 15 | |АД 115/65 мм. |В лёгких - везикулярное |Vit Е,А,С | |рт.ст. |дыхание. |Vit В6 – 5% - 1мл | |Р. 70 в / |Сердце - тоны громкие, |в/м | |ЧДД 17 в / |ритмичные. |ИРТ | | |Живот мягкий |ЛФК | | |безболезненный. |Электрофорез Vit В | | |Стул и диурез в норме. |(эндоназально по | | |Получен анализ крови на |схеме) | | |гормоны – соответствует |Sol. Analgini50% - | | |возрастной норме и дню |2,0 | | |менструального цикла. |Sol.Dimedroli 1% - | | |Началась менструация в |1,0 | | |срок. |в/м при | | | |возникновении болей.| | | | | Эпикриз. Больная Касаткина Елена Сергеевна, 17 лет, поступила в плановом порядке в ЦМР, с жалобами на нерегулярные и болезненные менструации. На основании предварительного, дифференциального диагноза был поставлен окончательный клинический диагноз: нарушение менструального цикла, период полового созревания, по типу опсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников. Назначено и проводится лечение, в результате которого наблюдается некоторая положительная динамика – в срок началась менструация. В связи с окончанием курации наблюдение за больной прекращено. Прогноз: для жизни и репродуктивной функции – благоприятный. Использованная литература. 1. ГИНЕКОЛОГИЯ. Под ред. проф. Л.Н. Василевской М. Медицина 1985 г. 2. Н.В. Кобзева, М.Н. Кузнецова, Ю.А. Гуркин Гинекология детей и подростков Ленинград «Медицина» 1988 г. 3. СПРАВОЧНИК ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ Под ред. академика РАМН Г.М. Савельевой М. «Медицина» 1996 г. 4. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Под ред. академика РАМН Г.М. Савельевой, проф., д.м.н. Л.Г. Сичинава 5. акад. Петровский Б.В. БМЭ М. Советская Энциклопедия 1978 г. 6. Справочник ВИДАЛЬ АОЗТ М. АстраФармСервис 1996 г.

Возраст: 26 лет
Семейное положение: замужем, 1 ребенок.
Профессия: экономист.
Время поступления в клинику: 25 октября 2002 года.

Клинический диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эрозия шейки матки.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в Оше 31 августа 1976 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась на факультете экономики. После чего не работала. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное — 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. ОРВИ. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 15 лет перенесла острый аппендицит. В 1993 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1997 году перенесла послеродовой эндометрит.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь употребляет редко в малых объемах.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает. Популяция А.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж со слов здоров.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 25-27 дней по 3-4 дня, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 19 лет в браке. Состоит в первом зарегистрированном браке. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую, гормональную и биологическую контрацепцию.

Имела 2 беременности. Первая в 1997 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 2001 года, закончилась медицинским абортом по собственному желанию.

В 1993 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с середины сентября 2001 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа октября). Наступившая менструация была обильная и длительная. 24 октября появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 25 октября утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась в женскую консультацию по месту жительства. После обследования больная была сразу направлена в Ошский городской перинатальный центр с предварительным диагнозом: «Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность». Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (болезнь ребенка) и переохлаждением.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Имеется послеоперационный шрам в правой подвздошной области. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 175 см, вес 60 кг.

Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 115/80 мм.рт.ст.

Дыхательная система: Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.

Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Границы печени по Курлову в норме. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 4 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,5х10 12 /л

Цвет. показатель — 0,9

Лейкоциты- 10х10 9 /л

эозинофилы- 1%

палочкоядерные- 1%

сегментоядерные- 66%

лимфоцитов- 29%

моноцитов- 3%

CОЭ — 23 мм/ч
Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л

Креатинин 73 ммоль/л

Билирубин общ. 12 мкмоль/л

Сахар 3,9 ммоль/л
Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0

Прозрачность полная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1020 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 3-5 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Цитологическое исследование.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки — типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.

Исследование на гонококк.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10

лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20

флора Гр (-) флора Гр (-)

Гонококки не обнаружены.
УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в маточной трубе.

Результаты инструментальных исследований:

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эрозия шейки матки.

Обоснование клинического диагноза

Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.

При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эрозию шейки матки.

Дифференциальный диагноз

Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.

Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.

Полную версию истории болезни по гинекологии вы можете скачать

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия: x

Отчество: x

Возраст: 53 года

Профессия: Завод «Клон», измеритель

Дата поступления: 16.02.98г.

На момент поступления: — на довольно обильные кровянистые выделения из половых путей с 25.01.98г., усилившиеся в течении последних двух дней

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

На момент осмотра: жалобы те же.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Больной себя считает с 1985г., когда впервые во время профилактического осмотра была выявлена миома матки (до 6 нед.). Больная регулярно наблюдалась, за время наблюдения значительного роста не отмечалось. В 1996г. состояние больной ухудшилось, появились слабость,головокружение,а затем обильное кровотечение из половых путей. Проведено выскабливание полости матки. Подробности обследования больная не помнит.Была назначена фитотерапия. В августе 1997 года жалобы возобновились. Больная по скорой помощи доставлена в клинику г.Рязани, где было проведено выскабливание и назначено лечение (17-ОПК). После курса терапии состояние нормализовалось. 25.01.98г. на фоне ухудшения самочувствия (слабость, головокружение) возникло обильное кровотечение из половых путей, которое усилилось за последние два дня. Больная поступила в клинику СПбГМА для обследования и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Красноярске в 1945 г. в обеспеченной семье. Отставаний в физическом и интеллектуальном развитии не было. Закончила школу, институт.Работает ан заводе «Кулон» измерителем.Нервно — психического напряжения на работе не испытывает.

Больная за мужем, имеет 3-х детей. Социально — бытовые условия хорошие. Питание в семье достаточное, регулярное, сбалансированное. Особых диет не соблюдает. Конфликтов в семье нет.

Гинекологический анамнез.

Месячные с 12 лет. Становление без особенностей.По 5/7 дней через 19/20 дней, довольно обильные,регулярные, безболезненные. С 1990-92гг. отмечаются меноррагии.В 1996г. впервые возникло обильное непроходящее кровотечение из половых путей.

Половая жизнь с 21 года, в браке, регулярная. Семейной жизнью удовлетворена. Предохраняется физиологическим и химическим методами.

Б — 4, Р — 3, В — 1.Роды протекали без патологии, послеродовых осложнений не было.

Гинекологические заболевания в прошлом отрицает.

Перенесённые заболевания.

ОРЗ редко.

Травма ГМ — III в детстве.

Малярия в детстве.

Наследственность.

Со слов больной, родственники по женской линии сходных по клинике и этиологии заболеваний не имеют.

Вредные привычки. Отрицает.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и отёков отрицает. Непереносимость сернокислой магнезии в виде приступов головокружения и тошноты.

Эпидемиологический анамнез.

Малярия в детстве. Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Контакт с ВИЧ инфицированными и инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт отрицает.

В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.

Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.

Страховой анамнез.

Длительность последнего больничного листка 5 дней. Общая продолжительность больничных листков по данному заболеванию за последний календарный год — 5 дней.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное.Температура тела нормальная. Телосложение правильное. Рост 152 см, вес 58 кг, нормостенический тип конституции. Выражение лица без особенностей. Работоспособность снижена из-за слабости,аппетит хороший.

Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, эластичные.Отёков нет. Оволосение умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.Ногти бледно-розового цвета, неломкие. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно. (Толщина кожной складки около пупка 3см).

Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные,безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. «Кошачье мурлыканье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется.

Патологической пульсации нет.Пульс одинаковый на обеих руках,ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.Частота — 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье — 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.

Левая: V межреберье — 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье — 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis

III межреберье — l.parasternalis

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье — левый край грудины

Верхняя: IV ребро у края грудины

Левая: V межреберье — 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж- реберьях.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи- ческих ритмов нет.

Артериальное давление: 120/80 мм рт ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован.Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений — 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

— l. axillaris media: 8-е ребро

— l. scapularis: 10-е ребро

Границы левого лёгкого:

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 9-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. scapularis: 10-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media сос- тавляет 6 см.

Ширина перешейков полей Кренинга — 7 см справа и слева.

Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигментации. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируетсяслепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

большая кривизна желудка пальпируется ввиде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела

привратник не пальпируется

нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову — 9:8:7 см.

селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Наружные половые органы развиты правильно, без видимые патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые.Слизистая входа во влагалище розовая,чистая.

В зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Эрозия на передней губе d 1 см. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, довольно обильные, со сгустками.

При влагалищном исследовании: матка в anteflexio, увеличена до 7/8недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Клинический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
Кровь по Сухареву.
Протромбиновый индекс.
Форма N 50.
Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-паратифозную группы.

Анализ кала на я/глист.
Мазок из шейки, цервикального канала.
Определение группы крови и Rh принадлежности.
Консультация анестезиолога.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.

Клинический анализ крови.

Эритроциты — 3.27 * 1012 г/л

Цветной показатель — 0.7

Лейкоциты — 11.6 * 109 г/л

Палочки — 3%

Сегменты — 71%

Эозинофилы — 0%

Лимфоциты — 24%

Моноциты — 2%

СОЭ — 22 мм/час

Общий анализ мочи.

Количество — 100 мл

Цвет — светло-жёлтый

Прозрачность — прозрачная

Удельный вес — 1024

Белок — нет

Сахар — нет

Лейкоциты — ед. в поле зрения

Биохимический анализ крови.

Общий белок — 70.7 г/л

Амилаза — 5.2 г/л/ч

СОЭ — 6.0 мм/час

Общий биллирубин — 10.3 мкмоль/л

Сахар — 5.2 ммоль/л

Мочевина — 5.1 ммоль/л

Креатинин — 0.08 ммоль/л

Холестерин общий — 5.2 ммоль/л

Фибриноген — 3 г/л

Отрицательно.

5.Форма N 50.

ВИЧ-не инфицирована.

Органы грудной клетки без патологии.

Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и ти-

фопаратифозные группы.

Отрицательно.

Анализ кала на я/глист.

Отрицательно.

Без особенностей.

10.Определение группы крови и Rh-принадлежности.

Группа крови В(III)

Rh (+), положительн.

Исследование мазков на гонококки.

из уретры:

Эпителий плоский — 510

из цервикального канала:

Эпителий плоский — 510

Гонококки не обнаружены.

Мазок из шейки и цервикального канала(на атипию).

Шейка матки: типический плоский эпителий.

Цервикальный канал: типический эндоцервикальный эпителий.

Коагулограмма: протромбиновый индекс — 70%

Тромботест — V

Фибриноген — 3.75 г/л

Время образования сгустка — 7′

Фибринолитическая активность — 240 мин

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб — на довольно обильные кровянистые выделения из половых путей с 25.01.98г., усилившиеся в течении последних двух дней

— на постоянные,тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота

— на слабость, быструю утомляемость и частые головокружения в течении последних нескольких месяцев
— данных анамнеза: в 1985г на профосмотре выявлена миома матки (до 6 недель). С 1992г. меноррагии. В 1996 и 1997гг. обильный кровянистые выделения из половых путей, сопровождающиеся ухудшением самочувствия (слабость, головокружение) и умеренно выпаженными тянущими, постоянными болями в нижних отделах живота.Произведены выскабливания полости матки. В 1996г. проведён курс 17-ОПК с временной нормализацией состояния.За время наблюдения значительного роста миомы не отмечалось.

— объективного исследования: наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выде- ления кровянистые, довольно обильные, со сгустками.

— При влагалищном исследовании: матка в anteflexio, увеличена до 7/8 недель беремености, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные.

— данных дополнительного исследования: у больной имеется анемия — Hb — 82 г/л,эритроциты — 3.27 * 1012 г/л,цветной показатель — 0.7, умеренный лейкоцитоз — лейкоциты — 11.6 * 109 г/л, умеренно повышена СОЭ — 22 мм/час.

можно сформулировать окончательный диагноз:

— основное заболевание: Миома матки. Рождающийся субмукозный узел.

Нарушение менструального цикла.Железодефицитная анемия II степени.

— сопутствующие заболевания — нет

— осложнения — нет

Л Е Ч Е Н И Е

На основании:

— наличия субмукозного узла рождающегося узла в миометрии,

— увеличения размеров матки до 8/9 недель срока беременности,

— упорной метроррагии,

— выраженной анемизации больной,

— отсутствия эффекта консервативных методов лечения,

— наличия эррозии шейки матки,

— возраста больной (53 года), больной показано

Радикальное хирургическое лечение — оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки. Противопоказаний нет.

Активная противоанемическая и антигеморрагическая терапия.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Операция запланирована на 25/02/1998г.

Предоперационная подготовка.

Предоперационная подготовка включает в себя обеспечение физического и психического покоя, назначение полноценной диеты, санацию плости рта и носоглотки, применение эффективных мероприятий для компенсации сопутствующих заболеваний.

На основании клинического анализа крови

Эритроциты — 3.27 * 1012 г/л

Цветной показатель — 0.7

в качестве предоперационной подготовки больной показано переливание донорской крови в соответствии с общими правилами гемотрансфузии.

ХОД ОПЕРАЦИИ: Положение больной на столе по Тренделенбургу, мочевой пузырь катетеризирован, кожа передней брюшной стенки обрабатывается 5% спиртовым раствором йода, покрывается стерильными салфетками.

Доступом по Пфанненштилю вскрыта брюшная полость, произведена ревизия органов брюшной полости, отграничение их стерильной салфеткой.

Матка выведена в рану, на маточные трубы, собственные связки яичников,на круглые маточные связки с обеих сторон наложены зажимы Кохера. Труба и связки пересечены между зажимами. В поперечном направлении вскрыта брюшина в области пузырно-маточной складки, тупым путем отсепарован мочевой пузырь книзу до уровня переднего свода влагалища. Матку максимально поднимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления крестцово-маточных связок, на которые с двух сторон накладывают зажимы, пересекают и лигируют кетгутовыми лигатурами. Затем накладывают зажимы на сосудистые пучки несколько ниже внутреннего маточного зева, пересекают и перевязывают кетгутом. Матку освобождают от окружающих тканей путем их отслаивания, передний влагалищный свод вскрывают ножницами, через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, отсекают матку от влагалищных сводов выше зажимов, культю влагалища зашивают наглухо кетгутовыми лигатурами.

Выполнена перитонизация. На кожу наложены непрерывный косметический шов и асептическая повязка.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

20.02 Температура тела утром — 36.5 С

Жалобы на слабость, мажущие кровянистые выделения, боли внизу живота.

P.V: слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Эрозия на передней губе d 1 см. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, довольно обильные, со сгустками. Пальпаторно: матка в anteflexio, увеличена до 7/8 недель беременности, округлая, плотная, безболезнен.

Назначения:

Феррумлек 5.0 внутривенно

Дицинон 2.0

Натрия хлорид 0.9% — 400.0 в/в капельно

кальция хлорид 1% — 200.0 в/в капельно

21.02 Больная отпущена домой с разрешения зав.отделением,

22.02 предупреждена о возможности кровотечения, в случае ко-

торого должна быть немедленно доставлена в стационар.

23.02 Температура тела утром — 36.5 С

Жалобы на слабость, боли внизу живота.

Назначения:

Феррумлек 5.0 внутривенно

Ферроплекс 2таб. 3 раза в день

Гемофузин 500.0

Желатиноль 400.0 в/в капельно

24.02 Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены, Ps 78 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ясные, AD 120/80 мм рт.ст., дыхание везикулярное, хрипов нет, диурез в N. P.V: Шейка подвижная, эрозия на передней губе d 1 см. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения скудные, кровянистые. Матка в anteflexio, увеличена до 7/8 недель беремен ности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные.

Назначения: вечером очистительная клизма, на ужин не кормить;

Феррумлек 5.0 внутривенно

Ферроплекс 2таб. 3 раза в день

Гемофузин 500.0

Желатиноль 400.0 в/в капельно

25.02 Температура тела утром — 36.6 С

Жалоб нет.

Предоперационный эпикриз.

25/II. Больная x, 53 года, находится в клинике гинекологии поповоду миомы матки (субмукозный рождающийся узел 8/9 недель). В связи с упорной метроррагией по жизненным показаниям планируется провести хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки. Противопоказа- ний нет. Согласие больной на операцию получено. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, противопоказаний нет. Группа крови больной В(III), Rh(+, полож.), донорская кровь B(III)Rh(+,полож.) имеется в наличии.

Премедикация: Droperidoli 0.25% — 1.0

Phentanyli 0.005% — 1.0

Sol.Glucosi 40% — 20.0 в/в струйно в 9:00

Протокол операции:

1) интубация

Начало операции — 9:40

2) лапаротомия по Пфанненштилю

3) выведение препарата в рану

4) удаление препарата

5) зашивание культи влагалища

6) перитонизация

Конец операции — 11:35

7) экстубация

Макропрепарат: матка с интрамуральными узлами диаметром до 2 см, эндометрий с участками аденоматоза, шейка с эрозиями, эктропионом.

Операция прошла без осложнений. Из операционной больная на каталке доставлена в палату интенсивной терапии. Показано ведение послеоперационного периода по обычной схеме.

26.02 Температура тела утром — 37.3 С

Больная в отделении интенсивной терапии, состояние средней тяжести, в сознании, жалобы на слабость, сонливость, пере- ходящие ноющие боли в области операционной раны; кожные покровы чистые, влажные, горячие, отеков нет; Ps 70 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца ясные, шумов нет. АД 115/80 мм рт.ст., дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, в верхних отделах безболезненный, над лобком наложена повязка по ходу разреза кожи.

Назначения: Haemofusini 500 ml

Rheopolyglucini 400 ml

Haemodesi 400 ml

Gentamycini 1.0 * 3 раза/сут.

Sol.Natrii chloridi 0.9% — 200 ml

Metragyli 100 ml * 3 раза/сут.

Sol.Glucosi 5% — 400 ml

контроль температуры, АД, диуреза.

Паспортная часть

Ф. И. О. больного:
Возраст: 19 лет
Место жительства:
Профессия и выполняемая работа: студентка СКТ

Жалобы

Жалобы при поступлении: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.

Anamnesis morbi

Больной себя считает около трех дней с момента появления болей внизу живота. Вначале за медицинской помощью не обращалась, но после усиления болей и повышения температуры до 38,1° С вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в гинекологическое отделение БСМП для стационарного лечения.

Anamnesis vitae

Семейный анамнез: родилась 26 февраля 1985 года доношенным первым ребенком. Возраст отца и матери был соответственно 40 и 28 лет. Ходить и говорить начала на втором году жизни. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.

Наследственность не отягощена

Диетический анамнез: вскармливался молоком матери. В течение жизни питание было полным по количественному и качественному составу, полноценным, но нерегулярным. Привычек в питании не имеет. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: по словам пациентки, в 12 лет прошла курс лечения по поводу хронического пиелонефрита, болеет ОРВИ 2-3 раза в год. Других заболеваний не помнит.

Аллергический анамнез: пациентка аллергические реакции не отмечает.

Санитарно- эпидемиологический анамнез: проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и инфекционном отношении, в кирпичном пятиэтажном доме. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 6 мес. в контакте с больными не находилась, в другие местности не выезжала. В течение последних месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

Акушерско- гинекологический анамнез

Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Не замужем. Беременностей и абортов не имела.

Физическое исследование

Общее исследование

Рост 164 см, вес 59 кг. Общее состояние удовлетворительное, в пространстве ориентируется. T= 38,4 ° С. Лицо обычное. Глазные яблоки, конъюнктивы склеры, зрачки и веки обычные. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, пластичность сохранена. Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Со стороны костей и суставов изменений не наблюдается. Мускулатура развита достаточно. Телосложение нормостеническое.

Дыхательная система

1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. Частота дыхания 22 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины.

2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.

3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis		на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система

1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается.

2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 120/75 мм. рт. ст.

3.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

4.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, нормальной частоты. Акцент второго тона над аортой. При аускультации патологических шумов не выявлено.

Пищеварительная система

1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот овальной формы, симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей.

2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в гипогастральной области живота. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено.

3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.

Нижняя граница абсолютной тупости печени

l.axillaris anterior dextra	10 ребро
l.medioclavicularis	На 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги
l.mediana anterior	На 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка

Высота печеночной тупости

l.axillaris anterior dextra	12 см
l.medioclavicularis	10 см
l.parasternalis dextra	9 см

Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система

Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Эндокринная система

Нарушений роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Специальные исследования

Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения слизистые.

План исследования

1) Клинический анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) Анализы мочи в динамике: пробы Нечипоренко;

4) УЗИ органов малого таза;

5) Исследование на гонофлору;

Полную версию истории болезни по гинекологии вы можете скачать .

Государственное бюджетное образовательное учреждение

«Волгоградский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО «ВолгГМУ Минздрава России»)

С Х Е М А

клинической истории болезни

гинекологической больной

(методические разработки для студентов

Лечебного, педиатрического , стоматологического факультетов и специальности «Медико-профилактическое дело»)

Составители:

д. м.н., доцент,

Под редакцией профессора.

Волгоград, 2013 год.

Образец оформления титульного листа истории болезни

ВолгГМУ, кафедра акушерства и

гинекологии.

Зав. кафедрой – профессор

Преподаватель –

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И.О., возраст

Клинический диагноз: Основной.

Осложнения основного.

Сопутствующие заболевания.

Студент (ка) 5 курса --- гр. леч. (пед.) ф-та

4,5 курса «медикопрофилактическое дело» - гр.

Дата курации: с_______ по______.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество.

Профессия.

Место работы.

2. ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ (дата и час), способ транспортировки, в чьем сопровождении, кем направлена, с каким диагнозом.

3. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

Общие, местные (на день поступления).

4. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Когда впервые возникло заболевание, его начало (острое, постепенное),

с чем связано, ранние симптомы болезни и их развитие до момента обследования, проводимое лечение (амбулаторное, стационарное) и его результат, частота рецидива заболевания.

5. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В каком возрасте, начиная с раннего детства, было каждое заболевание, его длительность, тяжесть течения. Были ли системные заболевания

(ревматизм и др.). Подробно опросить о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем, гепатитах и пр.

6. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

не было ли реакций на их введение (зуд кожи, сыпь, тошнота, рвота и др.). Имеется ли аллергия к другим лекарственным препаратам, химическим веществам, продуктам питания.

7. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Переливалась ли кровь, если да, то, по какому поводу и как перенесла гемотрансфузию. Переливалась ли плазма, по какому случаю.

8. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Социально – бытовые условия в раннем детстве (питание, жилищные условия). Трудовой анамнез (с какого возраста работает, условия работы в настоящее время, гигиеническая характеристика рабочего места, имеются ли профессиональные вредности). Бытовые условия в данное время. Привычные интоксикации (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

9. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Общий: Был ли контакт с больными туберкулезом, общими и кишечными инфекциями и др.

По ВИЧ - инфекции: не было ли контакта с ВИЧ – инфицированным больным, есть ли в семье такие больные.

10. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

а) время появления первых менструаций;

б) через какое время установились, если не сразу, то за этот период какой имели тип и характер;

в) тип менструаций: по сколько дней длятся, через какое время наступают;

г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные), болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время появления болей (до менструаций, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие и т. п.

д) изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов или абортов , в чем выразились изменения;

е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной.

11. СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ (выделения)

а) когда появились выделения;

б) количество (обильные, умеренные, скудные).

в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией;

г) характер выделений – цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый), запах (без запаха, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые;

д) с чем больная связывает появление выделений.

12. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

а) начало половой жизни;

б) возраст, при котором вышла замуж. Если брак повторный, то с какого времени;

в) живет ли регулярно половой жизнью;

г) имеет ли случайные половые связи;

д) выражено ли половое влечение (либидо);

е) есть ли чувство полового удовлетворения (оргазм);

ж) были ли боли при половом сношении;

з) появлялась ли кровь после полового сношения;

13. ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ

Когда наступила первая беременность после начала половой жизни без предохранения. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При

самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.

Состояние молочных желез. Длительность грудного вскармливания, количество молока (чрезмерное, достаточно, мало). Боли и нагрубание в зависимости от менструального цикла. Секреция (светлые выделения, с примесью крови).

14.ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

а) были ли гинекологические заболевания;

в) когда возникли;

г) что предпринималось для лечения;

15. ФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И КШЕЧНИКА

Была ли болезненность при мочеиспускании, когда, с чем ее связывает больная. Перенесенные болезни желудочно-кишечного тракта, пищеварительных желез, в том числе печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, состояние зубов, желудка, тонкого и толстого кишечника. Характер дефекации.

16. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

а) осмотр – общий вид больной, телосложение, цвет кожных покровов и температура слизистых оболочек, тургор кожи, варикозное расширение вен, отеки, лимфатические узлы, выраженность подкожно – жировой клетчатки, состояние мышц, костей, суставов;

б) исследование молочных желез (форма, размеры в см., консистенция, болезненность) и сосков (выраженный или втянутый), характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость);

в) нервная система и органы чувств (сознание, настроение, интеллект, сон, обоняние, вкус, речь, зрение, головокружение, головные боли, рефлексы 12 пар черепно - мозговых нервов);

г) органы дыхания. Форма грудной клетки, тип дыхания, число дыханий в минуту. Данные перкуссии и аускультации легких;

д) органы кровообращения. Пульс, артериальное давление, границы сердца, состояние периферических кровеносных сосудов (уплотнены, эластичны);

е) живот и органы пищеварения. Форма живота (плоский, вздутый), участие брюшной стенки в дыхании, пальпаторное определение границ печени, селезенки, напряжена брюшная стенка или мягкая, имеются ли явления раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга), каковы данные перкуссии, имеет ли место наличие асцитической жидкости в брюшной полости;

ж) органы мочевыделения. Характер мочеиспускания, частота позывов, удержание мочи, болезненность, симптом покалачивания.

17. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

а) состояние наружных половых органов. Осмотр преддверия влагалища, наружного отверстия уретры, выводных протоков бартолиновых и парауретральных желез;

б) осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал (окраска слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величина и форма шейки матки, наличие патологических процессов – воспаление, повреждение, изъявление, опухоли, свищи);

в) двуручное влагалищное (ректальное) исследование: состояние тазового дна, больших вестибулярных желез и уретры, влагалища (объем, складчатость, наличие патологических процессов, глубину, подвижность и болезненность влагалищных сводов), влагалищной части шейки матки (консистенцию, положение по проводной оси таза, подвижность, состояние наружного зева), положение матки, ее величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, соотношение величены шейки и тела матки. Состояние придатков матки и параметральных отделов. При выявлении опухолевидных образований определить их, величину (в см.), консистенцию, болезненность.

18. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Зондирование матки, пункция через задний свод влагалища, биопсия , диагностическое выскабливание, кольпоскопия, метросальпингография, флебография, биконтрастная рентгенография, УЗ – сканирование, кимопертубация и др., необходимые исследования для уточнения диагноза.

19. ЛАБОРОТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Анализ крови, мочи, исследование флоры влагалища, цервикального канала и уретры, цитологическая картина влагалищного мазка, кровь на реакцию Вассермана, ВИЧ – инфекцию, коагулограмму, функциональные пробы печени, рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, патогистологическое исследование и др. Кольпоцитология, цервикальный тест, феномен «зрачка», феномен «папоротника».

20. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОНСУЛЬТАНТОВ (терапевта, невропатолога и др.)

21. ДИАГНОЗ

а) предварительный диагноз. Указывается основной гинекологический диагноз и сопутствующие заболевания, имеющиеся у больной;

б) обоснование диагноза проводится по основному заболеванию;

в) дифференциальный диагноз. Детально излагается дифференциальная диагностика по заболеванию курируемой больной. К примеру, при наличии клинической картины острого живота необходимо в первую очередь решить вопрос, какого он происхождения – генитального или экстрагенитального. После утверждения во мнении в пользу генитального, провести дифференциальный диагноз между следующими заболеваниями женской половой сферы:

1) Острые внутренние кровотечения из внутренних половых органов;

2) Внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых органах;

3) Острые воспалительные заболевания тазовых органов с вовлечением брюшины;

4) Разлитой перитонит, исходящий из внутренних органов;

г) окончательный диагноз.

22. План ЛЕЧЕНИЯ

План составляется на лечение курируемой больной, а не вообще на лечение подобного заболевания.

23. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пишется для тех больных, которым предстоит оперативное лечение. В предоперационной концепции указывается фамилия, имя, отчество, возраст больной. Диагноз основного заболевания и сопутствующего. Показания к операции, планируемый объем хирургического вмешательства. Вид обезболивания. Тромбоопасность. Показания к гемотрасфузии, трансфузии плазмы, если она планируется. Сведения о группе и резус - факторе крови. Было ли в анамнезе лечение кортикостероидными гормонами, аллергические реакции на лекарственные препараты. В какой фазе менструального цикла оперируется больная. Согласие больной на операцию в письменном виде. Ожидаемый исход операции.

24. ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Описывается подробный ход операции, течение наркоза, переливание крови (если оно было).

25. ДНЕВНИКИ

В течение 2-3 дней описывается подробно состояние больной с конкретными назначениями на каждый день по лечению и уходу, написанием рецептов на лекарственные препараты.

26. ЭПИКРИЗ

Кратко даются сведения о диагнозе, на основании чего он поставлен, проведенном лечении, его результатах (выздоровление, улучшение, без перемен).

27. ПРОГНОЗ

Указывается прогноз для жизни, труда, восстановления менструальной, половой, детородной функций развернуто с обоснованием.

План лечения и диспансеризации в женской консультации, реабилитация в санатории, на курорте, наблюдение и снятие с диспансерного учета.

29. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА