Учебная сестринская история болезни заполненная по хирургии. Учебная история болезни по хирургии

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра: факультетской хирургии Зав. кафедрой, преподаватель: доцент, к.м.н. История болезни Клинический диагноз: основное заболевание: рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость, осложнения основного заболевания: нет, сопутствующие заболевания: нет. Время курации: 21.11.2002 – 26.11.2002 Куратор: I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1. Ф., и., о. больного 2. Пол муж. 3. Возраст 44 года 4. Семейное положение холост. 5. Место работы, занимаемая должность 6. Постоянное место жительства 7. Дата поступления в стационар 19.11.2002. II. ЖАЛОБЫ На момент курации: Больной жалуется на резкие тянущие боли в правой половине живота, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, усиливающиеся при пальпации живота. Так же предъявляет жалобы на длительные запоры. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Cчитает себя больным с 16.11.02. , когда вечером, того же числа, возникли боли, охватывающие правую часть передней брюшной стенки. По характеру боли резкие, продолжительные, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, усиливающиеся при нагрузке. Отмечалось урчание. Задержку стула больной отмечает с 13.11.02. Ранее у больного также отмечались запоры после перенесенной аппендэктомии (на протяжении 9 месяцев), но с помощью слабительных, проблема разрешалась. Запоры появлялись, примерно, каждые две недели и длились 2-4 дня, но болей при этом не было. 19.11.02 больной поступил в 3-е хирургическое отделение ………в плановом порядке по направлению терапевта. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae.) Родился в ст. Самская Осинского р-на Ростовской области 7-ым ребенком в семье. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучался в школе, ГПТУ. Образование среднее техническое. Служил в вооруженных силах. 7лет назад переехал в г. Архангельск, где и живёт по сей день, работает электросварщиком в ДОАО мк-88 . Проживает в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает ветрянку, желтуху, грипп, бронхит, пневмонию. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 28 лет произведена аппендэктомия, с развитием осложнений. Наследственный анамнез: мать болеет астмой. Отмечает аллергические реакции на димедрол. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens) Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение вынужденное. Рост 171 см., вес 60 кг, телосложение правильное. Температура тела 36,6(С. Видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски, влажные. Кожные покровы чистые. Кровоизлияния, высыпания на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка умерено выражена. В правой паховой области имеется рубец после аппендэктомии. Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная и суставная системы без видимых изменений. Грудная клетка нормостенического типа. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет. Суставы безболезненны, движения в них производятся в полном объеме, конфигурация их не изменена. Отёков нет. Дыхательная система: Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см, нижние границы лёгких: |ЛИНИИ |СПРАВА |СЛЕВА | |-окологрудинная |5 м/р |- | |-среднеключичная |6 р |- | |-переднеподмыш. |7 р |7 р | |-среднеподмыш. |8 р |8 р | |-заднеподмыш. |9 р |9 р | |-лопаточная |10 р |10 р | |-паравертебральная | Остистый отросток 11|Остистый отросток 11 | | |гр. Позвонка |гр. позвонка | Сердечно-сосудистая система: Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет. Пульс 76 уд. в минуту, хорошего наполнения, напряжения Перкуторно определяются границы относительной сердечной тупости: левая граница: 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя: по верхнему краю 3-го ребра, правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины; абсолютной сердечной тупости: левая граница: на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости. верхняя: по верхнему краю 4-го ребра. правая: по правому краю грудины. Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Нервная система: По психоэмоциональному состоянию сангвиник. Рефлексы сохранены, слышит шёпот с 6 метров. Сон беспокойный. Дермографизм: розовый, не разлитой. Эндокринная система: При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 171см, вес 60 кг. Части тела развиты пропорционально. Мочеполовые органы: При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Дизурических расстройств нет. VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС (St. localis.) Пищеварительная система: Полость рта: Язык влажный, не обложен. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева розовой окраски. |1 1 1 1 1 1 1 |1 1 1 1 1 1 1 1| |1 | | | 1 1 1 1 1 1 1| 1 1 1 1 1 1 1| |1 |1 | |к |к | Миндалины не изменены. Осмотр живота: Форма живота овальная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Газы не отходят. Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой пахово-подвздошной области. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Диастаз прямых мышц живота, поверхностно расположенные опухоли не определяются. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка. Слепую кишку, печень пропальпировать не удалось. Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна. При перкуссии печени определены размеры печени по Курлову: 9Ч8Ч7. Селезёнка при пальпации не определяется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см. В правой подвздошной области определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга (болезненность при надавливании рукой и ее резком отрыве, особенно на высоте вдоха). Дефекация отсутствует. Симптом Кера полжительный (болезненность при надавливании области правого подреберья при вдохе). Симптом Ортнера отрицателен (нет болезненности при постукивании по рёберной дуге). Симптом Мюсси отрицательный (нет болезненности в правом подреберье при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Ровзинга отрицательный (нет болезненности в правой подвздошной области при толчках на сигмовидную кишку). Симптом Мейо-Робсана отрицательный (нет болезненности при надавливании в левую подвздошную область). План обследования - ОАК - Биохимический анализ крови - Рентгенологическое исследование (желудок и 12-п.к., тонкая кишка, толстая кишка) для выявления внутрибрюшных сращений - Ирригоскопия через 2-4 дня для выявления наличия периколита и исключить наличие врожденных аномалий толстой кишки - При неясной картине целесообразно применение рентгенологического исследования с наложением пневмоперитонеума VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании данных собранного анамнеза: - аппендэктомия в 1984 году с развитием осложнений; интенсивные, тянущие, ноющие постоянные боли в правой подвздошной области с иррадиацией в поясничную область; - запоры в течение недели на момент поступления, и ранее отмечавшиеся в течение 9 месяцев; - на основании данных объективного обследования предварительный диагноз: спаечная болезнь. VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. |Дата |20.11.02 | |WBC=H, 109/л |5,4 | |LYMF=L, % |14,8 | |MID, % |6,7 | |GRAN, % |78,5 | |LYMF, 109/л |2,0 | |MID, 109/л |0,8 | |GRAN, 109/л |8,2 | |RBC, 1012/л |4,15 | |HGB, г/л |125 | |HCT, % |0,374 | |MCV |85,7 | |MCH |29,1 | |СОЭ, мм/час |23 | Заключение: умеренный лейкоцитоз, повышен показатель СОЭ. Признаки кровотечения отсутствуют; лейкоциты, HB, эритроциты в норме; признаков воспаления не наблюдается. 21.11. Биохимический анализ крови общий белок 74,2 г/л креатинин 0,080 мМ/л мочевина 6,02 мМ/л тимоловая проба 0,8 ед общ. Билирубин 10,8 мкМ/л Na 147 мМ/л K 4,2 мМ/л Амилаза 145 ЕД АСТ 29 ЕД/л АЛТ 18 ЕД/л протромбиновый индекс 80% фибриноген 2,7 г/л ЭКГ (21.11) Ритм синусовый. ЧСС 66. Нормограмма. Без патологии. Рентген: легочные поля чистые, корни легких структурные, синусы свободные, купола диафрагмы подвижные. Сердце и аорта без патологии. Свободный газ под куполами диафрагмы не определяется. В левой половине брюшной полости тонкокишечные уровни по типу арок. Газ в правой половине толстой кишки. УЗИ (22.11) Первая доля печени 13,7 см. Поверхность печени ровная, край острый. Ткань мелкозернистая однородная, разряженная сосудистый рисунок усилен за счет системы НПВ. ВВ –1,0 мм, ОПП – 0,2 мм, желчный пузырь – в теле 6,6Ч2,0 см, стенка 0,2 см, просвет гомогенный. Поджелудочная железа 1,8Ч1,1Ч1,6 см с ровным контуром, незначительно уменьшена однородна. Селезенка 7,6Ч2,8, однородная. Образований и жидкости в брюшной полости нет. RRS (22.11) Тубус ректоскопа введен на 20 см. В области ануса геморрой. Слизистая розовая, складки обычные, кишка эластичная, хорошо раздувается воздухом. Ирригоскопия (25.11) Определяется толстая кишка обычной длины с параллельным расположением петель. Стенки эластичные, гаустрация сохранена. Заключение: органических изменений со стороны толстой кишки не обнаружено. Дифференциальный диагноз: Основным синдромом у данного больного является болевой. Подобный признак встречается также при остром холецистите, остром панкреатите, прободной язве 12-п.к. и спаечной кишечной непроходимости. Предположим, что у больного острый панкреатит. Для него характерны боли в эпигастральной, носящие постоянный характер; вздутие живота, рвота, не приносящая облегчения, ослабление перистальтики. У нашего же больного жалобы на резкие, тянущие боли в правой подвздошной области, иррадиирущие в поясницу, запоры; боли не усиливаются и не связаны с приемом жирной, сладкой, горячей и холодной пищи, а данные рентгенологического исследования указывают на наличие газов в правой половине толстой кишки; УЗИ pancreas: контуры ровные, однородная незначительно уменьшена; слдовательно, данное заболевание отвергаем. Предположим у больного острый холецистит, течение которого также сопровождается болевым синдромом с возможной иррадиацией в спину. Но лабораторные данные УЗИ (размеры ж/пузыря, стенка, просвет – в пределах нормы), не подтверждают этого. Предположим, что у больного прободная язва 12-и п.к. При данном заболевании – боль “кинжальная”, “дискообразный” живот, исчезает печеночная тупость, у нашего же больного - резкие, тянущие боли в правой подвздошной области, нет язвенного анамнеза, умеренно вздут живот, печеночная тупость есть. Рентгенологически наличие язвенного дефекта не подтверждено. На основании не совпадения признаков, данное заболевание отвергаем. Так как у нашего больного имеют место резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, перенесенная аппендэктомия в анамнезе, после которой больного стали беспокоить запоры, имеющиеся и сейчас, умеренно вздутый живот, напряжение передних мышц живота, болезненность при пальпации в правой подвздошной области; данные рентгенологического исследования, показавшие наличие газа в правой половине толстой кишки, что имеет место при спаечной кишечной непроходимости, то на основании совпадения признаков ставим больному этот диагноз. IX. Клинический диагноз. На основании жалоб больного на резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией на поясничную область, носившие периодический характер и жалобы на длительные запоры; наличие в анамнезе перенесенной аппендэктомии и появившихся после нее запоров; болезненности в правой подвздошной области, затруднения отхода газов, напряжения передних мышц живота при осмотре; болезненность при перкуссии в правой подвздошной области, наличия положительных симптомов: Щеткина-Блюмберга, Кери; газа в правой половине толстой кишки на рентгене, ставлю клинический диагноз: основное заболевание: рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость, осложнения основного заболевания: нет, сопутствующие заболевания: нет X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Возникновению приступа острой или рецидивирующей спаечной непроходимости у части больных предшествует «разрешающий» фактор: физ. перенапряжение, переедание, потребление грубой или индивидуально непереносимой пищи. Нарушение пищевого режима, употребление недоброкачественной пищи, развитие алиментарной инфекции и наличие острого энтероколита, так же могут быть пусковым моментом в возникновении приступа спаечной непроходимости. Наконец, приступ непроходимости может возникнуть на фоне стресса, например, при инфаркте миокарда. Динамические нарушения (парез), характерные для инфаркта, ожоговой болезни, при наличии спаек в брюшной полости, могут переходить в механическую непроходимость кишечника. Исследования А.О. Верещинского, Е.Е. Хесина и В.М. Мироновой показали, что длительное существование спаек приводит к патоморфологическим изменениям: атрофируются мышечный и слизистый слой кишечных петель, появляются воронкообразные вытяжения стенки кишки. В интрамуральных нервных сплетениях погибает значительная часть ганглиозных клеток. Все эти изменения снижают компенсаторные возможности стесненной спайками перистальтики и являются предрасполагающими факторами. На фоне этих факторов разрешающий момент вызывает усиление или извращение перистальтики и приводит к декомпенсации функции кишечника и появлению приступа механической спаечной или рецидиву спаечно-динамической непроходимости кишечника. XI. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. Интенсивная терапия: борьба с шоком - Обезболивание: а) ненаркотические анальгетики: Sol. Analgini 50% - 2 ml, в/м б) новокаиновые блокады. 2. Инфузионная терапия: Sol. Glucosi 5% -400 ml; Sol. Ringeri 800 ml; Sol. KCL 10%- 10ml; Sol. Novokaini 0,25% -100 ml 3. Антибиотики широкого спектра действия 4. Устранение эндогенной интоксикации (внутривенное введение лазекса) 5. Усиление перистальтики кишечника Sol. Aminasini 6. Уменьшение влияния симпатической нервной системы – холинэстеразные средства (прозерин) 7. Хирургическое лечение: Операция проводится под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Производят срединную лапаротомию, после которой в корень брыжейки тонкой кишки вводят 100-150 мл. 0,25% р-ра новокаина, для предупреждения развития шока во время и после операции. Производят рассечение спаек, которые ущемляют или сдавливают петли кишок. Так же возможна эндоскопическая операция, при которой производят разрез в околопупочной области, длинной 1,5- 2 см., и с помощью эндоскопических инструментов производят рассечение спаек. XII. ДНЕВНИК 22.11.02 Жалобы на резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, длительные запоры. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, газы не отходят. Имеется напряжение передних мышц живота. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Стула нет. АД=13585 мм рт ст, пульс 76 уд в мин., t=36,9 С. Продолжена интенсивная терапия. 25.11.02 Жалобы на умеренную боль в правой подвздошной области. Состояние удовлетворительное. Живот умеренно вздут, газы отходят плохо, болезненность в правой подвздошной области при пальпации. После постановки клизмы был стул. АД= 12585 мм рт ст, пульс 76 уд в мин., t=36,7 С. 26.11.02 Жалобы на запоры, незначительную болезненность в правой подвздошной области. Живот умеренно вздут, газы отходят плохо, незначительная болезненность в правой подвздошной области при пальпации. АД=13585 мм рт ст, пульс 76 уд в мин. t=36,6 С. XIV. ЭПИКРИЗ Больной………….., поступил в приемное отделение 1 гор. больницы в плановом порядке с диагнозом кишечная непроходимость, вызванная спаечной болезнью. Больной жаловался на резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией на поясничную область, носившие периодический характер; длительные запоры. При осмотре живот умеренно вздут, газы не отходят. Напряжение передних мышц живота, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Был заподозрен диагноз спаечная болезнь. После проведения дополнительных методов исследования (ОАК, биохимия крови, УЗИ ЖВС, ирригоскопия, рентген грудной и брюшной полости), был поставлен окончательный диагноз: рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость. Показаний к операции не выявлено. Назначено консервативное лечение. На фоне проводимого лечения наблюдается незначительная положительная динамика. Продолжается лечение в стационаре 1 гор. больницы. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ М.Д. Машковский, « Лекарственные средства », МОСКВА 1991 год. Кафедра общей хирургии СГМУ, « Методические указания по составлению истории болезни хирургического больного », 1988 год. М. Н. Кузин, Учебник « Хирургические болезни», 1986 год. Р.А. Женчевский, « Спайки брюшной полости», 1984 год. Р.А. Женчевский, «Спаечная болезнь», Москва, Медицина 1989 год.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С ХИРУРГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Задача: научить студентов IV и V курсов лечебного и педиатрического факультетов детальной методике обследова­ния хирургического пациента с применением современных методов исследования и правильному написанию академической истории болезни.

При клиническом обследовании пациента и заполнении истории болезни в первую очередь необходимо собрать полные сведения о нем (пас­портная часть), куда входят: фамилия, имя, отчество, возраст (дата рождения), пол, постоянное место жительства, образование, профессия, место работы, семейное положение, дата поступления в хирургическое отделение (для экстренных больных - время поступления), кем направлен пациент в стационар.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Жалобы больного

Пациенту следует задать вопрос, что его беспокоит, и терпеливо выслушать все жалобы, ощущения, сомнения и переживания. Каждую жалобу необходимо уточнить дополнительными вопросами, выясняя ее характер. После этого жалобы кратко, четко и ясно записываются в историю болезни, ставя на первом месте те жалобы, которые имеют наиболее важное значение в постановке диагноза.

Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi)

Необходимо установить точное время начала заболевания, его продолжительность, частоту возникновения (впервые или повторно), как развилось заболевание, возможная причина его возникновения (со слов пациента с чем связывает начало заболевания), применявшееся ранее лечение, где проводилось (в поликлинике или стационаре), его результаты и т. д. Уточнить, с чем связано настоящее обращение пациента в стационар. Достоверность рассказа пациента, а также получение целенаправленной информации о заболевании, необходимо уточнять соот­ветствующими вопросами. В первую очередь отражать главные жа­лобы и в последующем имеющие второстепенное, косвенное отношение к основному заболеванию.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Анамнез жизни пациента представляет его специальную медицинскую биографию, которую необходимо изложить по главным периодам жизни: рождение, детство, юношество, зрелый возраст. В каждом из возрастных периодов необходимо учитывать местность, где живет или жил больной, жилищные условия, семейные обстоятельства (отношения в браке, наличие детей), режим питания, условия труда, вредные привычки (табакоку­рение, прием алкоголя, наркотиков), наследственность, венерические заболевания, перенесенные заболевания, гемотрансфузии, операции, травмы и др.

Все эти вопросы рассматриваются в хронологическом порядке, по периодам жизни и отражаются в истории болезни.

Выводы из анамнеза

После уточнения жалоб пациента, разбора начала и течения заболевания, а также анамнеза жизни, необходимо сделать выводы, чтобы составить ориентировочное представление о заболевании, с тем, чтобы в дальнейшем целенаправленно вести исследование курируемого пациента. В выводах из анамнеза жизни и данного заболевания необходимо отразить следующие вопросы:

1. Какие органы или системы могут быть вовлечены в данный патологический процесс?
2. Установить, какова давность и характер заболевания (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее)?
3. Течение заболевания (прогрессирующее, стабильное, регрессирующее).
4. Что может являться причиной заболевания?
5. Применявшееся лечение и его эффективность (в обобщенном виде).

Определить субъективные симптомы заболевания, которые могут помочь в постановке предварительного диагноза.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние пациента на момент курации

Общий осмотр пациента. Вид пациента (положение - активное, пассивное, вынужденное), поведение (спокойное, безучастное, возбужденное, агрессивное), общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное), выражение лица (обычное - не представляющее никаких болезненных проявлений, страдальческое, безразличное, выражающее гнев, испуг, тоску, возбуждение). Рост и вес, их взаимоотношение (индекс массы тела). Телосложение (крепкое или слабое, правильное или неправильное). Тип конституции (астенический, нормостенический, гиперстенический).

Обследование пациента по системам

1. Кожные покровы и видимые слизистые.
2. Состояние лимфатической системы (наличие пальпируемых лимфоузлов): подбородочных, подчелюстных, по ходу крупных сосудов шеи, затылочных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и др.
3. Мышечная система.
4. Костно-суставная система.
5. Мочеполовая система.

Обследование пациента по областям

1. Обследование головы и шеи. При наличии выпячивания на шее, необходимо измерить ее окружность. Установить точную анатомическую локализацию опухолевидного образования, границы, подвижность, консистенцию, болезненность, отношение к крупным сосудам шеи, к трахее, связь с актом глотания, спаянность с кожей.
2. Грудная клетка. Обследование грудных желез. Обследование органов дыхания: тип дыхания, частота, перкуссия - сравнительная и топографическая (определение границ легких), аускулътация.
3. Органы кровообращения. Пульс – его частота, ритм, величина, скорость, напряжение. Артериальное давление. Осмотр области сердца, перкуторно определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Аускультация сердца. Функциональные пробы. Специальные методы исследования: рентгеноскопия и рентгенография, рентгенотомография, электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, зондирование сердца, коронарография.
4. Органы пищеварения. Ротовая полость. Пищевод. Обследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация. Пальпация области желудка и двенадцатиперстной кишки, пальпация слепой кишки и области червеобразного отростка, а также других отделов кишечника. Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря. Перкуссия селезенки. Исследование брюшной полости на предмет наличия опу­холей.

Обследование прямой кишки и заднего прохода (осмотр анальной области, пальцевое исследование, осмотр зеркалами, ректороманоскопия).

1. Органы мочеполовой системы. Почки: пальпация, симптом поколачивания. Перкуссия области мочевого пузыря. Исследование предстательной железы. Наружные половые органы: осмотр мошонки, яичек, их контуры, болезненность, состояние семенного канатика, придатков яичек. Состояние наружного пахового кольца, симптом «кашлевого толчка». Наличие выпячивания выше или ниже паховой связки. Отношение выпячивания к элементам семенного канатика, его вправимость в брюшную полость.
2. Нервная система. Высшая нервная деятельность. Черепно-мозговые нервы. Двигательная сфера. Рефлексы. Патологические рефлексы. Чувствительная сфера. Дермографизм в его различных проявлениях.

Описание местного статуса заболевания (status lo с alis ). Подробно описываются все местные проявления заболевания с указанием патогномоничных симптомов и функциональных проб (см. приложение 2). Необходимо подробно описывать каждый симптом, пробу, давать их трактовку.

1. Разбор и оценка лабораторных анализов, инструментальных методов обсследования. Необходимо делать выводы из анализов.

СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Лицевая часть истории болезни (см. приложение 3)

История болезни хирургического пациента включает следующие разделы:

1. Общие сведения о пациенте (паспортная часть).
2. Диагноз при направлении.
3. Клинический диагноз (см. приложение 4).

Субъективное исследование

1. Жалобы пациента.
2. История настоящего заболевания.
3. История жизни пациента.
4. Выводы из анамнеза.

Объективное исследование

1. Общий статус.
2. Обследование пациента по системам, областям и органам.
3. Клиническое исследование специальными методами (лабораторные анализы крови (см. приложение 1), мочи, желудочного сока, мокроты, кала, выпота из брюшной и плевральной полостей и др. Результаты УЗИ исследования, фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, электрокардиографии, эхокардиографии, ангиографии, РПХГ, эндосонографии, бронхоскопии, колоноскопии, цистоскопии, доплерографии сосудов нижних конечностей и др.) и их оценка.
4. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика.
5. Клиническая картина данного заболевания.
6. Этиология и патогенез.
7. Лечение: консервативное (специфическое, симптоматическое, патогенетическое) и оперативное (паллиативное, радикальное).
8. Показания к операции и виды операций.
9. Выбор и обоснование метода обезболивания.
10. Профилактика данного заболевания.
11. Прогноз (в отношении жизни, здоровья и труда), исход болезни.
12. Течение болезни (дневники).
13. Эпикриз.

Куратором формулируется диагноз четко, кратко, на основании конкретных данных: жалоб пациента, ведущих симптомов заболевания, данных специальных методов исследования. После обоснования диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с симптомами, близкими к данному патологическому процессу (см. приложение 5). При этом необходимо указать, что общего между этими заболеваниями, а также, что различает их, и на основании различия симптоматики, лабораторных анализов и специальных методов обследования исключить похожее заболевание.

При описании клинической картины заболевания, куратор описы­вает, с какими клиническими симптомами протекает заболевание. При этом необходимо дать объяснение каждому симптому, каждому приз­наку заболевания, тем биохимическим и другим изменениям, которые происходят в организме при клиническом течении определенного заболевания.

Дневник болезни (течение заболевания) ведется ежедневно. Запись ведется четко, сжато. Дневник делится на 3 раздела: 1) дата наблюдения; 2) течение заболевания; 3) назначения, кроме того, как приложение с дневником ведется температурный лист.

В эпикризе в краткой форме дается резюме основных положений истории болезни.

Подпись куратора

Список использованной литературы при написании истории болезни/

Приложение 1

Нормальные показатели анализа крови

Общий анализ крови

Эритроциты: 3,8–5,0´10 12

Гемоглобин: 120–160 г/л

Цветной показатель: 0,8–1,0

Ретикулоциты: 8–10%

Тромбоциты: 180,0–400,0

Лейкоциты: 4,0–9,0´10 9

Базофилы: 0–1%

Эозинофилы: 0,5–5,0 %

Миелоциты: нет

Юные: нет

Палочкоядерные: 1–6 %

Сегментоядерные: 45–70 %

Лимфоциты: 24–30 %

Моноциты: 28 %

СОЭ: 1–15 мм/ч

Нормальные показатели анализа мочи

Общий анализ мочи

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция (рН): нейтральная, слабокислая, слабощелочная (4,5-8,0)

Удельный вес: 1008-1026

Белок: отсутствует или следы (25-75 мг/сут)

Сахар: отсутствует (не более 0,02%)

Ацетон: отсутствует

Кетоновые тела: отсутствуют (не более 50 мг/сут)

Уробилиновые тела: отсутствуют (не более 6 мг/сут)

Билирубин: отсутствует

Аммиак: отсутствует (0,6-1,3 г/сут)

Гемоглобин: отсутствует

Осадок: отсутствует

Диастаза:

Микроскопия осадка мочи

1. Эпителиальные клетки

Плоские: незначительное количество в поле зрения

Полиморфные: незначительное количество в поле зрения

1. Лейкоциты: 0-3 (муж.) и 0-6 (жен.) в поле зрения
2. Эритроциты: 0-2 в препарате
3. Цилиндры: отсутствуют
4. Клетки почечного эпителия: отсутствуют
5. Соли: незначительное количество
6. Слизь: незначительное количество

Бактерии: отсутствуют или незначительное количество (не более 50000 в 1мл)

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормальные показатели
Общий белок	66–87 г/л
Альбумин	38–51 г/л
Билирубин	Общий: 8,55–20,52 ммоль/лСвязанный: 2,1–5,1 ммоль/л Свободный: 6,45–15,42 ммоль/л
Креатинин	Жен.: 53–80 ммоль/л, муж.: 62–97 ммоль/л
Мочевина	2,61–8,35 ммоль/л
Мочевая кислота	Жен.: 140–340 ммоль/л, муж.: 200–415 ммоль/л
Глюкоза	3,9–6,4 ммоль/л
Триглицериды	Жен.: 0,4–1,54 ммоль/л, муж.: 0,45–1,82 ммоль/л
Общий холестерин	3,1–5,2 ммоль/л
Железо	Жен.: 8,8–27,0 ммоль/л, муж.: 9,5–29,9 ммоль/л
Калий	3,5–5,0 ммоль/л
Кальций	2,1–2,55 ммоль/л
Натрий	136–146 ммоль/л
Хлор	98–106 ммоль/л
Амилаза	Мочи: до 38 ед/л, крови: до 80 ед/л
АСТ	Жен: до 31 ед/л, муж.: до 37 ед/л
АЛТ	Жен.: до 32 ед/л, муж.: до 42 ед/л
Щелочная фосфатаза	Жен.: до 104 ед/л, муж.: до 117 ед/л
ГГТ	Жен.: 7–32 ед/л, муж.: 11–50 ед/л
ЛДГ	225–450 ед/л
НВДН	72–182 ед/л
КФК	Жен.: 25–450 ед/л, муж.: 25–200 ед/л
КФК-МБ	До 24 ед/л
Ревматоидный фактор	0–14 ед/л
С-реактивный белок	0 – 10 мг/л

Профиль гликемии (с указанием даты и времени исследования)

Практическая коагулограмма

Фаза свёртывания	Тесты	Норма	Опасная зона гипокоагуляции	Опасная зона гиперкоагуляции
Первичный гемостаз сосудисто-тромбоцитарный	Количество тромбоцитов Адгезия, % Агрегация	15–450´10 9 30-40 16-20	< 100х10 9 л 20 25	450 х 10 9 л 40 15
Вторичный гемостазI фаза- протромбинообразование	АПТВ (АЧТВ) активированное парциальное тромбопластиновое время	35-40	50	< 30
II фаза – тромбинообразование	Протромбиновый индекс (ПТИ)	0,7-1,1	< 0,7	> 1,1
III фаза - фибринообразование	Фибриноген А, г/л РКМФ, усл. ед. В-нафтоловая проба	1,8-3,530-80	< 1,8-	3,580
Антикоагулянты	Тромбиновоевремя, с	14-16	16	< 14
Посткоагуляционная фаза	Ретракция, % Спонтанный фибринолиз, % Эуглобулиновый, мин. (тест резерва)	60-7510-20	< 6020	80< 10

Определение МНО крови (международное нормализующее отношение)

Приложение 2

Перечень основных симптомов для описания
острых хирургических заболеваний

1. Острый аппендицит. Симптомы: Ровзинга (левой рукой прижимают сигмовидную кишку в левой подвздошной области к подвздошной кости, правой наносят толчкообразные движения в левом мезогастрии, возникает боль в правой подвздошной области); Воскресенского («натянутой рубашки» - левой рукой натягивают рубашку больного за нижний край, кончиками пальцев правой руки проделывают быстрое скользящее движение от подложечной области косо вниз к области слепой кишки, возникает боль); Ситковского (возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку); Образцова (усиление боли при пальпации правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги); Бартомье-Михельсона (болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку); Раздольского (при перкуссии передней брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области); Менделя (боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке); Волковича-Кохера (боль первоначально возникает в подложечной области и через 2–4 часа локализуется в правой подвздошной области); Бастедо (при хроническом аппендиците возникает боль в правой подвздошной области при нагнетании воздуха в толстую кишку).
2. Острый холецистит. Симптомы: Мерфи (большой палец левой руки расположен ниже правой реберной дуги, остальные пальцы этой руки – по краю реберной дуги, больной прерывает глубокий вдох из-за острой боли под большим пальцем); Грекова-Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге); Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы); Боткина (холецистокордиальный симптом – иррадиация боли в область сердца); Березнеговского (иррадиация боли в правое надплечье).
3. Острый панкреатит. Симптомы: Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу); Керте (болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастрии в проекции поджелудочной железы); Грея-Турнера (цианоз кожи живота); Грюнвальда (экхимозы или петехии вокруг пупка, в ягодичных областях вследствие поражения периферических сосудов); Мондора (появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища); Холстеда (цианоз отдельных участков кожи живота); Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты).
4. Острая кишечная непроходимость. Симптомы: Матье-Склярова (шум плеска, определяемый при аускультации живота); Валя (раздутая кишечная петля образует над местом препятствия ограниченный метеоризм с высоким тимпанитом); Кивуля (высокий тимпанит с металлическим оттенком); Спасокукоцкого (аускультативно определяемый звук падающей капли); Цеге-Мантейфеля (при завороте сигмовидной кишки с клизмой удается ввести не более 0,5–1,0 л жидкости); Шиманса-Данса (определяемое пальпаторно западение правой подвздошной области при тонко-толстокишечной инвагинации); Руше (возникновение боли и тенезмы при пальпации колбасовидной опухоли в животе при инвагинации кишечника); Обуховской больницы («зияющий анус»).
5. Прободная язва. Симптомы: Дзбановского-Чугуева (поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соотв етствующие перемычкам прямых мышц живота); Спижарного (исчезновение «печеночной тупости» - высокий тимпанит над печенью); Куленкампфа (при ректальном обследовании определяют болезненность дугласова пространства - «крик дугласа»); Грекова (замедление пульса в первые часы после прободения язвы).
6. Заболевания вен. Пробы при варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей : Бродди-Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха, Шварца, Пратта I, II, Шейниса, Тальмана, Дельбе-Пертеса. Описание проб - см. материал лекций. Симптомы, характерные для тромбофлебита глубоких вен голени : Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе); Модеса (возникновение боли в икроножных мышцах при их пальпации в передне-заднем направлении). Симптом манжетки (давление в пределах 50 мм рт ст, вызывает боль в икроножной мышце, обусловленную воздействием на зону воспаленных тканей и пораженные вены).

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Проба Оппеля (приподнятая кверху пораженная конечность бледнеет). Проба Бурденко (симптом плантарной ишемии – определяется путем надавливания большими пальцами кистей на область возвышения больших пальцев стоп). Проба Самюэлса (при сгибании и разгибании в голеностопных суставах быстрее наступает бледность стопы на стороне поражения). Проба Шамова (считается положительной, при увеличении времени восстановления кровообращения в конечности более 30 секунд после снятия жгута). Проба Панченко (быстрое появление болей в пораженной конечности при укладывании ноги за ногу).

Приложение 3

Образец написания титульного листа истории болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой - профессор Г.Г Кондратенко

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Смирнов Иван Петрович

Клинический диагноз:

Основной : Желчнокаменная болезнь, единичные камни желчного пузыря.

Осложнение : Отключенный желчный пузырь. Водянка желчного пузыря.

Сопутствующий : Хронический гастродуоденит, ст. ремиссии.

Куратор : студент IV (V) курса ____ гр.

лечебного (педиатрического) факультета

Преподаватель : ассистент (доцент),

ученая степень, _____________

Приложение 4

Формулировка клинического диагноза

При формулировке клинического диагноза необходимо отметить:

1. Основное заболевание.
2. Фоновое заболевание (сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие заболевания).
3. Осложнения основного заболевания.
4. Все сопутствующие заболевания.

Пример формулировки клинического диагноза:

1. Основной : Острый гангренозный прободной аппендицит.
2. Фоновое заболевание : Сахарный диабет, 2 тип, состояние клинико-метаболической декомпенсации.
3. Осложнение : Местный фибринозно-гнойный перитонит.

Сопутствующий : ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Н2а. СН ФК3. Язвенная болезнь 12 п.к., ст. ремиссии.

Приложение 5

Дифференциальная диагностика наиболее частых
хирургических заболеваний

1. Острый аппендицит: острый панкреатит, прободная язва желудка и 12-перстной кишки, острый холецистит, опухоль слепой кишки, кишечная непроходимость, спастический колит, болезнь Крона, мезаденит, внематочная беременность, правосторонний аднексит, почечная колика, правосторонний пиелонефрит, правосторонняя нижнедолевая пневмония.
2. Острый панкреатит и обострение хронического панкреатита: острый гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и её осложнения, острый холецистит, опухоль поджелудочной железы, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, спастический колит, острый аппендицит, ущемленная грыжа белой линии живота, абдоминальная форма инфаркта миокарда.
3. Острый холецистит и обострение хронического холецистита: дискинезия желчевыводящих путей, острый и хронический гастродуоденит, острый панкреатит, опухоль печеночного угла толстой кишки, острый аппендицит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, спастический колит, мочекаменная болезнь, правосторонняя нижнедолевая пневмония, абдоминальная форма инфаркта миокарда.
4. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки: острый панкреатит, острый холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа белой линии живота, абдоминальная форма инфаркта миокарда.
5. Острая кишечная непроходимость: острый панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, перитонит, почечная колика, нарушенная внематочная беременность, аппендицит, холецистит, дизентерия, острый гастрит, копростаз, также необходимо проводить дифференциальную диагностику между динамической и механической формой кишечной непроходимости.
6. Ущемленная паховая грыжа: невправимая паховая грыжа, ущемленная и невправимая бедренная грыжа, паховый лимфаденит, ложное ущемление при перитоните.
7. Облитерирующий атеросклероз сосудов ног: облитерирующий тромбангаиит (болезнь Бюргера), вертеброгенная люмбоишалгия, облитерирующий эндартериит, тромбофлебит глубоких вен голени, илеофеморальный флеботромбоз (белая и голубая флегмазия).
8. Варикозное расширение подкожных вен ног (и осложнения): слоновость, врожденные венозные дисплазии (синдром Клиппель-Треноне, синдром Паркс-Вебера-Рубашова), болезнь Бюргера, тромбофлебит глубоких вен.

Тромбофлебит глубоких вен голени, илеофеморальный флеботромбоз: икроножный миозит, слоновость, тромбоз артерий ног, травматический и спонтанный разрыв икроножных мышц.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. Афанасьева Зинаида Григорьевна Пол: женский Возраст: 70 лет Место жительства: ул. Константинова, дом 10, корпус 1, кв.50 Профессия: пенсионер Место работы: -------//------- Дата госпитализации: 12 ноября 1996 года, 14:00 STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS Жалоб нет. ANAMNESIS MORBI Считает себя больной с 14 октября, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при перемещении тела, и повышение температуры тела до субфибрильных цифр. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в больницу Георгия- Победоносца с диагнозом: "Острый аппендицит под?". В больнице была проведена консервативная терапия, самочувствие больной улучшилось: боли стихли, снизилась температура тела. После 5-ти дней пребывания она была выписана с предписанием дальнейшего обследования в поликлинике. При фиброэзофагогастродуоденоскопии, проведенной 24 октября, были обнаружены эррозивный гастрит субкардиального отдела и кардии желудка, 3 полипа тела и антрального отдела желудка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в диаметре. В следующие 2,5 недели проводилось медикаментозное лечение эррозивного гастрита, и было рекомендовано эндоскопическое удаление полипов. 12 ноября больная поступила в клинику хирургических болезней им. проф. В.А. Оппеля с диагнозом: "Полипы желудка". 13 ноября была произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела желудка с элелектрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Были рекомендованы голод, постельный режим, прием аминокапроновой кислоты и гемостаз консервативными мероприятиями. На фоне проводимого лечения утром 15 ноября возникли постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купирующиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Появилось подозрение на перфорацию желудка. Но объективно в первые часы живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина- Блюмберга был отрицательный, поэтому стали склоняться, что у больной острый аппендицит. К вечеру поднялась температура тела до 38(С. Тактика хирургов была выжидательной. Утром 16 октября боли стали интенсивнее, приняли схваткообразный характер и сместились в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Появились симптом Ситковского, симптом Ровзинга, симптом Воскресенского и стал положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Был поставлен диагноз: "Острый флегмонозный аппендицит" и в 13:00 произведена операция аппендэктомия. Послеоперационный период протекает гладко. Больная жалуется только на боль в области шва. ANAMNESIS VITAE Родилась в 1926 году в городе Ленинграде в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 10-ти лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 7-ми классов до пенсии работала заведующей складом. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Вдова, детей не имеет. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Ближайшие родственники здоровы. Отец погиб на войне, у матери старческая деменция. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ После окончания 7-ми классов до 60-ти лет (до выхода на пенсию) проработала заведующей складом на часовом заводе. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции производились, за пре- делы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Первые месячные начались с 13 лет; установились сразу. Менопауза с 55 лет. Заболевания половой сферы отрицает. Беременностей 1, родов 0, абортов 1. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Перенесла все детские инфекции. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ Группа крови: О((); Rh(+)-положительный. Гемотрансфузии раньше не производились. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ Последний больничный лист с 14 октября 1996 года. Инвалид 2 группы по общему заболеванию. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивно-активное. Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно- жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц снижен. Рост 170 см, вес 62 кг. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны. Молочные железы расположены на одном уровне, обычных размеров, контур их ровный, мягкие, эластической консистенции, безболезненные. Соски и ареолярные области не изменены. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный. Перкуссия Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях. Аускультация Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Акцент 2-го тона над аортой. Слабый систолический шум на верхушки. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Пальпация Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуссия Топографическая перкуссия. Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ------- по l. medioclavicularis- ------- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Аускультация Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, правая сторона отстает, пупок втянут. Пальпация Поверхностная: Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуссия Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Прямая кишка Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается небольшая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Наружные половые органы без особенностей. Отмечается опущение стенок влагалища 1-ой степени. "В зеркалах": Шейка матки цилиндрической формы с продольной щелью. P.V. Тело матки несколько смещено влево в пределах возрастной нормы, подвижное, безболезненное при исследовании. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные. Выделений нет. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно- периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС В правой подвздошной области наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 7 см, без воспалительных изменений, умеренноболезненный. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Обоснование диагноза в основном основано на анализе анамнеза заболевания. В поликлинике при эндоскопическом исследовании у больной были выявлены 3 полипа тела и пилорической части желудка. Она была направлена в клинику для удаления полипов. 13 ноября была произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела с электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Назначены дальнейшее лечение и гемостаз консервативными мероприятиями. На фоне проводимой терапии возникли 15 октября постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купировавшиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Но объективно живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру поднялась температура тела. Утром 16 октября боли сместились в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), стали интенсивнее и приняли схваткообразный характер, стали усиливаться при повороте туловища на левый бок (симптом Ситковского). Появились симптомы раздражения брюшины: стали положительными симптом Щеткина- Блюмберга, симптом скольжения (Воскресенского), симптом Ровзинга. Характерные жалобы и симптомы указывают на острое воспаление червеобразного отростка. Тогда предварительный диагноз будет звучать: "Острый аппендицит. Полипы желудка". Обязательна срочная операция. Предварительный диагноз: Острый аппендицит. Полипы желудка. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ Лабораторные исследования: 1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза), так как идет воспаление червеобразного отростка. Также нас интересует нет ли заболеваний крови-это также может ухудшить прогноз лечения. 2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде. 3. Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления. Инструментальные исследования: 1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Для подтверждения полипов желудка и проверка его состояния после эндоскопической операции. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости для дифференциальной диагностики острого аппендицита, перфорации желудка и острой кишечной непроходимости. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты лабораторных исследований: 1. Клинический анализ крови. Эритроциты- 3,9х10^12/л Hb- 125 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 12х10^9/л эозинофилы- 3% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 51% Лимфоцитов- 43% Моноцитов- 2% CОЭ- 15 мм/ч 2. Биохимический анализ крови. Общ. белок 81 г/л Тимоловая проба 10 ВСЕ АСТ 0,39 ммоль/л АЛТ 0,92 ммоль/л (амилаза 27 г/л/ч Билирубин общ. 13 мкмоль/л Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!) Мочевина 6,3 ммоль/л К+ 4,8 ммоль/л Са++ 2,45 ммоль/л Хлориды 95 ммоль/л 3. Анализ мочи. Цвет светло-желтый Белок 0 г/л Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 5-8 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения Результаты инструментальных исследований: 1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия от 24.10.96. Заключение: Эррозивный гастрит субкардиального отдела и кардии. 3 полипа тела и антрального отдела желудка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в диаметре. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острый аппендицит надо дифференцировать со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости. Но в связи с тем, что перед развитием симптомов острого живота, больной было выполнено эндоскопическое удаление 2-х полипов нижней трети тела желудка, головки полипа антрального отдела желудка, и из ножки полипа было кровотечение, которое пришлось останавливать электрокоагуляцией, то во-первых, возникло подозрение на перфорацию желудка. От перфорации желудка острый аппендицит отличает само начало заболевания. При перфорации желудка (перфорация на месте удаленного полипа) оно внезапное с появлением сильных ("кинжальных") болей в животе, в то время как при остром аппендиците всегда имеется более или менее продолжительный период нарастания болей, что мы и видим у больной- сначала боли были интенсивными, тянущими по всему животу, а потом стали более интенсивными, схваткообразными и сместились в правую подвздошную область. Рвота при перфорации бывает очень редко, а напряжение мышц брюшной стенки в первые часы выражено столь резко, что живот становится "доскообразным". У больной же в первые часы живот был мягким, но болезненным. Кардинальным признаком перфорации является исчезновение печеночной тупости в результате попадания воздуха в брюшную полость. При перкуссии у больной печеночная тупость была сохранена. Наличие свободного газа в брюшной полости может быть подтверждено при рентгенологическом исследовании (между верней поверхностью печени и диафрагмой будет видно серповидное просветление). Так как больная уже в возрасте, нужно отдифференцировать острый аппендицит от острой кишечной непроходимости. При последней в отличие от острого аппендицита больные ведут себя беспокойно, часто меняет положение в постели. Боли при кишечной непроходимости приступообразные, быстро нарастают и быстро стихают (у больной боли были постоянные, нарастающие), возникает многократная рвота (рвота у больной была однократной, что более характерно для аппендицита), температура тела остается нормальной (у больной же она повысилась- еще один плюс в пользу аппендицита). При осмотре больных с острой кишечной непроходимостью обращает на себя внимание вздутие живота, брюшная стенка остается мягкой. У больной живот был мягким только в первые часы, потом стали выявляется симптомы раздражения брюшины и напряжения мышц в правой подвздошной области. Рентгенологически можно выявить при острой кишечной непроходимости уровни жидкости с газом над ними (чаши Клойбера), чего не бывает при остром аппендиците. Острый холецистит от острого аппендицита отличается локализацией боли в правом подреберье (это, однако, может быть и при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка), неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, иррадиацией болей в правую лопатку и плечо, наличием симптомов Ортнера, Мерфи, Мюсси, френикус-симптома. Нередко удается пальпировать увеличенный желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье. У больной все симптомы характерные для острого холецистита отсутствовали. Внематочную беременность можно отвергнуть сразу, так как больная находится в периоде менопаузы. Так проведенный дифференциальный диагноз с перфорацией желудка, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом и внематочной беременностью позволяет подтвердить предварительный диагноз острого аппендицита. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Учитывая в основном анамнез заболевания: в поликлинике при эндоскопическом исследовании у больной были выявлены 3 полипа тела и пилорической части желудка. Она была направлена в клинику для удаления полипов. 13 ноября была произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела с электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Назначены дальнейшее лечение и гемостаз консервативными мероприятиями. На фоне проводимой терапии возникли 15 октября постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купировавшиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Но объективно живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру поднялась температура тела. Утром 16 октября боли сместились в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), стали интенсивнее и приняли схваткообразный характер, стали усиливаться при повороте туловища на левый бок (симптом Ситковского). Появились симптомы раздражения брюшины: стали положительными симптом Щеткина- Блюмберга, симптом скольжения (Воскресенского), симптом Ровзинга. Учитывая также данные лабораторных исследований - выявление в крови лейкоцитоза и проведенный дифференциальный диагноз, мы можем окончательно говорить, что у больной острый аппендицит. Время прошедшее с начала заболевания (около суток) и смена болей с тянущих на схваткообразные, более интенсивные, присоединение симптомов раздражения брюшины говорят, что червеобразный отросток подвергся деструктивным изменениям, т.е. стал флегмонозным. Не нужно забывать, что у больной и полипы желудка, тогда окончательный диагноз будет звучать: "Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка." Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диета. В течении нескольких дней после эндоскопического удаление полипов и аппендэктомии рекомендован голод. Затем стол № 1. Больной показан длительное время постельный режим. Выбор обезболивания. Учитывая пожилой возраст больной, ей показан интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов или с нейролептаналгезией. Заключение анестезиолога: планируется эндотрахеальный наркоз; введу телосложения и конституции больной возможны трудности при интубации; риск анестезиологии 2б-3а степени. Рекомендовано премедикация: 16.11.96 в 10:00 1 таблетка диазепама и 1 таблетка димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml внутримышечно. Врач: Столпнер Я.М. Необходимо обязательное удаление полипов желудка, так как они являются предраковым заболеванием. Показана и срочная аппендэктомия- предотвращение угрожающего жизни состояния. Послеоперационная этиопатогенитическая терапия: возмещение ОЦК после аппендэктомии, антибактериальная терапия для профилактики гнойных послеоперационных осложнений, гемостатическая терапия, витаминотерапия, назначение анальгетиков по надобности. ДНЕВНИК 13.11.96. Эндоскопическая операция. Заключение: Эндоскопическая электрокоагуляция 2-х полипов нижней трети желудка, полипэктомия головки полипа антрального отдела желудка. Кровотечение из ножки полипа. Эндоскопическая электрокоагуляция кровотечения из ножки полипа. Рекомендации: Голод, постельный режим, наблюдение, прием аминокопроновой кислоты, гемостаз консервативными мероприятиями. 16.11.96.Больная Афанасьева З.Г. поступила в плановом порядке для удаления полипов желудка. За время пребывания в клинике у больной развился острый флегмонозный аппендицит - это является показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Согласие больной на операцию получено. План операции: 1.Оперативный доступ; 2.Мобилизация червеобразного отростка, перевязка сосудов брыжейки; 3.Удаление червеобразного отростка; 4.Погружение культи отростка, Z-образный шов; 5.Послойное ушивание ткани. Обезболивание 16.11.96.Операция - аппенэктомия. Начало 13:00. Окончание 14:50 Хирург Данилов. Ассистент Платонов, Атаев. Анестезиолог Дубикайтис. Протокол обезболивания: Эндотрахеальный наркоз. 1.Премедикация: Atropini 0,5; Droperidoli 2 ml; Phentnyli 2 ml. 2.Вводный наркоз: Relanii 2 ml; Cetamyni 200 mg. 3.Интубация. 4.Начало операции 13:00. 5.Мобилизация червеобразного отростка 13:15. 6.Удаление червеобразного отростка 13:30. 7.Погружение культи отростка, Z-образный шов. 8.Послойное ушивание. 9.Конец операции 14:50. 10.Декураризация: Atropini 0,5; Prozerini 4,0. 11.Экстубация (Использован аппарат ПО-6Н-05+полинаркон- 5. Вентиляция ИВЛ, МОД 11,9; ОД 0,71) Операция - аппендэктомия Под эндотрахеальным наркозом разрезом Войновича-Дьяконова справа раскрыта брюшная полость. Небольшое количество серозного выпота. Червеобразный отросток располагается латерально 8,0*1,2 см, гиперемированный, отечный с налетом фибрина. Выполнена аппенэктомия с прошиванием культи кисетным и Z-образным швами. Брыжейка прошита и перевязана. При ревизии участка тонкой кишки - она без патологии. Гемостаз. Брюшная полость осушена, дренажи в малый таз. Послойные швы на рану до дренажей. Ассептическая повязка. Препарат, удаленный червеобразный отросток, послан на гистологическое исследование. |Дата |Ту |Тв |Текст дневника |Назначения | |18.11.96 |36,8 |36,6 |Жалуется на боль в области |Режим 3. | | | | |послеоперационной раны. Самочувствие|Диета №1. | | | | |удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин |Penicillini | | | | |АД 125/80 мм.рт.ст. Видимые |1000000 ED, | | | | |слизистые розовые влажные чистые. |внутримышеч-но | | | | |Язык влажный чистый. Тоны сердца |6 раз в сутки. | | | | |ритмичные приглушенные. Дыхание |Аминокопроновая| | | | |жесткое. Живот мягкий, |кислота. | | | | |безболезненный, подвздут, участвует | | | | | |в акте дыхания. Мочеиспускание | | | | | |самостоятельное, газы отходят. | | | | | |Перевязка: удалена повязка; | | | | | |послеоперационная рана без острых | | | | | |воспалительных явлений; наложена | | | | | |асептическая повязка. По дренажу | | | | | |60,0. | | |19.11.96 |36,4 |36,6 |Жалобы на боли в области |Назначения те | | | | |послеоперационной раны. Состояние |же. | | | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| | | | | |АД 125/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое,| | | | | |без хрипов. Живот мягкий, | | | | | |безболезненный, участвует в акте | | | | | |дыхания. Отправления в норме. | | | | | |Перевязка: удалена повязка; | | | | | |послеоперационная рана без | | | | | |воспалительных явлений; удалены | | | | | |дренажи; наложена чистая | | | | | |асептическая повязка. | | |20.11.96 |36,7 |36,6 |Жалобы на боли в области |Назначения те | | | | |послеоперационной раны. Самочувствие|же. | | | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| | | | | |АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание | | | | | |везикулярное, без хрипов. Живот | | | | | |мягкий, безболезненный, участвует в | | | | | |акте дыхания. Отправления в норме. | | |21.11.96 |36,6 |36,4 |Жалоб нет. Самочувствие |Назначения те | | | | |удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин.|же | | | | |АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца | | | | | |ритмичные, приглушены. Дыхание | | | | | |везикулярное. Живот мягкий | | | | | |безболезненный. Отправления в норме.| | | | | | | | | | | |Перевязка: удалена повязка; | | | | | |послеоперационная рана без | | | | | |воспалительных явлений; наложена | | | | | |чистая асептическая повязка. | | |22.11.96 |36,6 |36,8 |Жалобы на боли в области |Назначения те | | | | |послеоперационной раны. Самочувствие|же. | | | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| | | | | |АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание | | | | | |везикулярное, без хрипов. Живот | | | | | |мягкий, безболезненный, участвует в | | | | | |акте дыхания. Отправления в норме. | | ПРОГНОЗ Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течении 3-4 месяцев. Пребывание на больничном листе составит 4-6 недель. После этого трудоспособность восстанавливается. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика этих заболеваний неспецифическая. Она достигается пропагандой физкультуры и спорта, санитарно- просветительской работой, диспансеризацией, своевременным оперативным лечением, повышением качества оперативного лечения и квалификации хирургов в области геронтологии. ЭПИКРИЗ Больная поступила в клинику хирургических болезней №1 12.11.96. для эндоскопического удаления полипов желудка. 13 ноября больной было выполнено удаление двух полипов нижней трети тела желудка и головки полипа антрального отдела желудка с электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. В дальнейшем проводилось гемостатическая терапия. 16 ноября у больной был диагностирован острый флегмонозный аппендицит, и проведена аппендэктомия. Послеоперационный период протекал гладко: больную беспокоили только боли в области послеоперационной раны. Для профилактики гнойных осложнений ей был назначен пенициллин. Больной рекомендованы постельный режим в течении 1,5 недель и легкий физический труд в течении 3-4 месяцев. Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка. ЛИТЕРАТУРА М.И.Кузин. Хирургические болезни М.:"Медицина",1987 М.А.Трунин. Острый аппендицит. (Методические указания) 22.11.1996. Подпись куратора

Ставропольская Государственная

Медицинская Академия

Кафедра госпитальной хирургии.

Зав. кафедрой: профессор Вафин А.З.

Руководитель группы: к.м.н. Шигалов О.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

САРКИСОВОЙ АНАИДЫ ПАВЛОВНЫ

Куратор- студентка 510 А группы

Слайковская Ольга Николаевна.

Время курации: 7 по 14 сентября 2006 г.

Ставрополь, 2006 г.

Общие данные

Фамилия, имя, отчество: Саркисова Анаида Павловна.

Возраст:60 лет.

Пол: женский.

Образование: высшее.

Семейное положение: замужем.

Профессия: Инженер-химик.

Место работы: Пенсионер. Работает на частном предприятии.

Домашний адрес: Ставрополь, ул. Бурмистрова д. 9, кв. 9.

Дата и время поступления в стационар:5 09.2006г 10.00 .

Госпитализация экстренная. Доставлена машиной скорой помощи..

Клинический диагноз: хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: Нет

Операция: Холецистэктомия 7 09 2006г.

Начало курации: 7 09 2006г. 08 50.

7 09 2006 СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Незначительная боль в правом подреберье. Сухость во рту.

ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ :

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит: хороший. Во рту по утрам бывает горький привкус.

Жалобы на ощущение тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье после приема жирной пищи, иногда сопровождается изжогой. Тошнота после погрешностей в питании.

Жалобы на вздутие живота. Для уменьшения вздутия принимает эспумизан. Стул: регулярный, склонность к поносам.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы на кашель преимущественно по утрам, с небольшим количеством прозрачной мокроты.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно.

Периодические подъемы АД до 140/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями, . Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла.

Отеки на голенях вечером, после ходьбы.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы нет

ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ

Жалобы на боль в коленных суставах после ходьбы, быструю утомляемость.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Память нормальная. Зрение ослаблено(близорукость -1), слух в норме.

ЛИХОРАДКА

Повышения температуры до госпитализации не было.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(анамнез болезни)

Заболевание началось в 1987 году, когда впервые появились приступообразные колющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Было проведено УЗИ органов брюшной полости, патологии не выявлено. В дальнейшем заболевание медленно прогрессировало, приступы участились до 2 раз в месяц. Для купирования боли применяла спазмолитики, без эффекта. Приходилось вызывать скорую помощь. Соблюдает диету.

Вечером 2 сентября появилась ноющая боль в правом подреберье. Больная стала соблюдать голод. Боли не уменьшались. В ночь на 6 сентября боль стала нестерпимой, приступообразной. Утром вызвала скорую помощь. В стационаре приступ снят. Планируется холецистэктомия 7 09 2006г.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(анамнез жизни)

Общие автобиографические данные: Родилась в г.Баку. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, был брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 10 классов. Окончила Бакинский институт. Замужем. Имеет 1 дочь. Беременности и роды (1982 г) протекали тяжело. Была большая кровопотеря. Климакс начался в 46 лет. Протекает тяжело с «приливами», головными болями. Работа в настоящее время связана с эмоциональным напряжением.

Перенесенные заболевания: В детстве частые ангины. В 9 лет перенесла скарлатину. В 1971г прооперирована по поводу острого аппендицита. Хронический обструктивный бронхит с 1996 года. Состояние ухудшается в сырую, холодную погоду. Отмечает периодические повышения АД до 140/90 мм. рт. ст. субъективно проявляющиеся головными болями, слабостью. Никакие медикаменты регулярно не применяет.

Аллергические реакции не отмечает Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

Семейный анамнез: Дочь здорова. Родители умерли в возрасте более 80 лет. У тети и отца был сахарный диабет. Брат умер во время операции по повод рака кишечника. Других наследственных заболеваний не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: Удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: Активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: правильное.

Конституциональный тип: нормостенический.

Рост 160 см. Вес 86 кг.

Кожные покровы: Обычной окраски, влажность нормальная. Тургор кожи умеренно снижен. Оволосение по женскому типу.

Склеры обычной окраски, не изменены.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет.

Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено.

Тип дыхания: брюшной, Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Число дыханий в минуту: 19. Одышки в покое нет.

Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено.Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди:3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Расположение нижних границ лёгких:

	Правое	Левое
Linea parasternalis	V межреберье
Linea medioclavicularis
Linea axillaries anterior
Linea axillaries media
Linea axillaries posterior
Linea scapularis
Linea paravertebralis		Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких:

	На выдохе	Суммарная		На выдохе	Суммарная
Linea axillaries media

Аускультация легких: дыхание везикулярное, Хрипов нет.

ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ

Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены.

Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости :

1. правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины

2. левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

3. верхняя – в 3-м межреберье..

конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудисто-го пучка во 2-м межреберье 4 см

Аускультация сердца:

1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные, шумов нет.

2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубов нет,имеются протезы. Зев нормальной окраски.

Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. В правой подвздошной области послеоперационный рубец в косом направлении, длиной около 8 см, шириной около 0,8 см, возвышается над поверхностью кожи.

Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна.

Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы.

ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА.

Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову

1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.)

2. По срединной линии: размер 8 см.

3. По левому рёберному краю: размер 7см.

Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая.

Селезёнка: пальпировать и перкутировать не удалось.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

локальный статус

Живот правильной конфигурации, не вздут. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке Кера болезненна; симптом Ортнера положительный.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные

Общий анализ крови 6 09.2006

Гемоглобин 132 г/л

Лейкоциты 4,7х10 9

СОЭ 10 мм/ч

Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы

6 09.2006 - Микрореакция на сифилис-отрицательно

6 09.05 - Биохимический анализ крови.

Билирубин общий 13,0 мкмоль/ л

непрямой 13,0 мкмоль/ л

прямой 0 мкмоль/ л

АСТ 17 Ед/л

АЛТ 18 Ед/л

Мочевина 4.8 ммоль/ л

Креатинин 70 мкмоль/ л

Общий белок 68 г/ л

Глюкоза 4,79 ммоль/ л

Анализ мочи : 7 09.06

Цвет – соломенно-желтый.

Удельный вес – 1016.

Реакция – кислая.

Белок – не обнаружен.

Эпителий почечный 1

плоский 7

Споры дрожжевых грибов

Инструментальные исследования

ЭКГ 7 09 2006 Заключение: Ритм синусовый. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца.

УЗИ органов брюшной полости. 6 09 2006г .

Печень правая доля 138 мм Левая доля 87 мм, край ровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Внутрипеченочный проток без особенностей.

Желчный пузырь увеличен 89*44 мм, толщина стенки 6 мм, уплотнена. Эхогенность желчного пузыря повышена. В области шейки конкремент диаметром 40 мм.

Поджелудочная железа не увеличена. Контур четкий ровный. Структура диффузно неоднородна, эхогенность повышена.

Заключение: Эхопризнаки желчнокаменной болезни.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб : боль в правом подреберье. Горький привкус во рту. Анамнеза боли в области желчного пузыря, участившиеся приступы. Данных пальпации : расширение пупочного кольца до 3 см. болезненность точке Кера; симптом Ортнера положительный. Данных инструментальных исследований: - Заключение.УЗИ органов брюшной полости Эхопризнаки желчнокаменной болезни. Поставлен предварительный диагноз : Хронический калькулезный холецистит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:, язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой.

	Острый холецистит	Острый аппендицит	Язвенная болезнь	Почечная колика
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье	В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные	В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов	В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы	Тошнота, рвота, не приносящая облегчения	Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка	Диспепсические симптомы	Возможна дизурия
	Желчекаменная болезнь		Язвенная болезнь	Мочекаменная болезнь
Развитие	Обычно подострое		Чаще хроническое
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация	Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует	Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении	Чаще без особенностей	Эритроцитурия

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Хронический калькулезный холецистит.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК

7 09 2006 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в точке Кера.АД 120/80 мм рт ст. Пульс 70 уд в мин. Больная подготовлена к операции – назначен голод, проведены очистительные клизмы, побрито операционное поле нижние конечности перебинтованы эластичным бинтом.

ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Наличие хронического калькулезного холецестита с частыми приступами, которые не купируются медикаментозно является показанием к плановой холецистэктомии. Согласие больной на операцию получено.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Накануне операции больной сделаны очистительные клизмы, больная приняла душ, было побрито операционное поле, нижние конечности забинтованы эластичным бинтом. В день операции назначен голод.

Премедикация:

Amoxyclav 1,2 в/в,Promedoli 2%- 1,0 в/м Dimedroli 1%-1,0 в/м, Atropini 0,1%-0,5 в/м.

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Холецистэктомия.07 09 2006 12:00-14:00

Под эндотрахеальным обезболиванием выполнена верхнее-средняя лапаратомия. Желчный пузырь в спайках, спутан сальником,напряжен отечен.. В просвете конкремент до 4 см в диаметре. Холецистэктомия с перевязкой пузырной артерии и культи пузырного протока и ушиванием ложа печени. Подпеченочное пространство дренировано ПХВ трубкой. Гемостаз. Послойные швы на рану, с подведением подкожно-жировую клетчатку резиновой полоски. Асептическая повязка.

Препарат: Желчный пузырь хронический холецистит 10*8*0,5 направлен на гистологическое исследование.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК.

14.00 - Больная доставлена из операционной на ИВЛ – мешком Амбу. Переведена на ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с параметрами газовентиляции. Кожные покровы без особенностей. Аускультативно дыхание проводиться во все отделы легких. Живот без особенностей. АД 130/80 мм рт ст. Пульс 80 уд в мин

17.00 - На фоне восстановления мышечного тонуса после санации ТБА и ротовой полости больная экстубирована.

20.00 8 09 2006 г - Переведена из ОИТАР Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, горечь во рту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Перистальтика вялая. Область послеоперационной раны гиперимирована, отёчна. По дренажу выделилось небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 69 уд в мин. Моча выпущена катетером. Диурез адекватный.

9 09 .2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, вздутие живота, кашель. Дыхание везикулярное слева ниже угла лопатки выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы, при покашливании исчезают. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Отделяемое из раны серозно-геморрагическое, отечность и гиперемия уменьшились. Произведена смена повязки АД 110/80 мм рт ст. Пульс 71 уд в мин. Стула нет. Больной поставлена газоотводная трубка.

11 09 2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, кашель. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Небольшое количество отделяемого из раны. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 68 уд в мин.

12 09 .2006 - Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Отделяемого нет. Дренаж удален. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 62 уд в мин.

ЛЕЧЕНИЕ

Димедрол 1,0- 1% в/м в 22 00

Кеторол 1,0 в/м 3р в день.

Амоксиклав 1 таб 3 р в день

Прозерин 0,06%-2,0 п/к 2 р в день

Физ раствор 200 мл + КС! 4% -1,0

ЭПИКРИЗ

Больная, Саркисова Анаида Павловна,60 лет поступила в хирургическое отделение Краевой Клинической больницы 6 09 2006 года в 10 00 в связи с острым приступом холецистита. Приступ купирован. Проведена холецистэктомия 7 09 2006 года.2006 года под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной назначено лечение, даны соответствующие рекомендации.

В ближайшие дни планируется выписка.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни – благоприятный, выздоровление. Полное восстановление трудоспособности.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Пол: женский.

Профессия, место работы, должность: пенсионерка

Место жительства:

Дата поступления в клинику: 24.02.2016 г.

Дата курации: 10.03.2016 г.

Дата выписки из клиники: 14.03.2016 г.

Диагноз при поступлении: Порочная культя правой нижней конечности

Диагноз клинический: Порочная культя правой нижней конечности

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на слабость и умеренную боль в послеоперационной ране.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 2015 года когда впервые обратилась к врачу по поводу сильных ноющих болей в правой ноге, чувство онемения. 8 апреля 2015 года была выполнена ампутация правой голени в нижней трети двухлоскутным кожно-фасциальным способом. 24.02.2016 обратилась в ГУЗ ГКБ №1 по поводу сильных болей в области культи правой нижней конечности.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась 02.04.1952 году, в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставала. Росла в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо, закончила 10 классов. В 1981 году поступила в техническое училище. Образование – высшее. С 23 лет работает в школе. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент замужем, двое детей, вступила в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит с 25 лет, по 1 пачке в день, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр : дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация : Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Перкуссия :

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII ш.п.	Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга	5	5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м/р)
Парастернальная	V	—
Среднеключичная	VI	—
Переднеаксиллярная	VII	VII
Среднеаксиллярная	VIII	VIII
Заднеаксиллярная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Паравертебральная	X	X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	4	—
Среднеаксиллярная	3	3
Лопаточная	3	4

Аускультация :

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр : Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия :

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

Ортоперкуссия :

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца-11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье-4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр : язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	П	П	П	8
8	7	6	5	П	3	2	П	1	2	3	4	5	6	П	П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Исследование живота.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия :

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной-10 ребро.

По передней подмышечной-10 ребро.

По окологрудинной-2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии-на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге-по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra-9 см.

Linea medialis-8 см.

По левой реберной дуге-7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация : Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко, Пекарского отсутствуют.

Селезенка:

Осмотр : выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия : продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация : Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация : шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Поджелудочная железа:

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация : щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация : наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

STATUS LOCALIS :

Культя правого бедра, закрыта лоскутом. По наружной поверхности имеется шов длинной до 6 см слабо гиперемированный, без отделяемого, без отечности. При пальпации слабая болезненность в области послеоперационного шва. Движение правой конечности несколько ограниченно, ввиду болезненности.

План обследования:

ОАК,ОАМ, БХ крови, рентгенография правого бедра, ЭКГ

Клинический диагноз:

Основной: П орочная культя правой нижней конечности

Обоснование диагноза:

На основании жалоб больной (на слабость и умеренную боль в послеоперационной ране.), анамнестических данных (Считает себя больной с 2015 года когда была выполнена ампутация голени в нижней трети),осмотра (культя правого бедра, закрыта лоскутом, по наружной поверхности имеется шов длинной до 6 см слабо гиперемированный, со скудным серозно-гнойным отделяемым, без отечности, при пальпации слабая болезненность в области послеоперационного шва, движение правой конечности ограниченно, ввиду болезненности.), параклиничеких методов исследования.

Лечение: Режим палатный, диета 15.

Хирургическое: Трехмоментная конусно-круговая реампутация бедра по Н.И. Пирогову.

В послеоперационном периоде назначен Sol. Tramali 5 % — 2 ml внутримышечно при болях

Протокол операции, дата выполнения 1 марта 2016 года: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция-это первый момент, затем по краю кожи рассекают поверхностные мышцы -это второй момент, далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие — это третий момент. После чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Опил кости, укрывается мягкими тканями, образующими конус.

Дневник:

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области культи левой стопы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС- 76 ударов в минуту, АД-120/80. Живот мягкий, безболезненный.

Состояние больной с положительной динамикой. Жалобы не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС- 78 ударов в минуту, АД-120/80. Живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

Пациентка, 64 года, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: Порочная культя правой нижней конечности, из анамнеза известно что считает себя больной с 2015 года когда впервые обратилась к врачу по поводу сильных ноющих болей в правой ноге, чувство онемения. 8 апреля 2015 года была выполнена ампутация правой голени в нижней трети двухлоскутным кожно-фасциальным способом.

1 марта была выполнена трехмоментная конусно-круговая реампутация бедра по Н.И. Пирогову. В послеоперационном периоде назначен Sol. Tramali 5 % — 2 ml внутримышечно при болях.В результате проведенного лечения самочувствие улучшилось.

Прогноз для жизни благоприятный, работы неблагоприятный.